三级综合医院评审重点

1、核心条款分布第一章坚持医院公益性（4条）1. 医院年度工作计划、实3. 重点帮扶计划（可并入 实施方案）；4. 在晋升方案中体现（见主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是 医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面， 定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶 效果。（医务科）学装备部门的支持。（院办、总务科、设备科）1. 有应急演练或应急实践总结分析，对应急2. 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。（院办）开展灾害脆弱性 分析，明确医院 需要应对的主要组织有关人员对医院面临的各种潜在危害 加以识别，进行风险评估和分类排序，明确 应对的重点。（院办）有灾害脆弱性分析报告，对

2、突发事件可能造告充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、预案）；3. 落实急会诊制度，保障急危重 症患者得到及时救治。 （医务科）4. 建立急危重症患者抢救协作有急诊信息网络支持系统，有急电话记录；统一协调机第二章医院服务（5条）1. 检诊、分诊流程，有重患者优先处置制度；4. 协调机制可并入急危关科室、急诊与卫生行政部门的 信息对接，急诊科能够在患者送 达前获取急救中心转送或基层建立急性创伤、急性 心肌梗死、急性心力医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获部）1.重点病种急诊服务流 程（有流程图）；1. 建立急性创伤、急性心肌梗重点病种的急诊服务流程。2. 有重点病种患者紧急会

3、诊和 优先入院抢救的相关规定。3. 重点病种相关科室及医务人 员熟悉本科室重点病种急诊抢 救流程和职责。【A】符合“ B”，并持续改进重点病种急诊服务有 成效。（医务科、护理部、门诊 部）风险等具有知情 选择的权利。医 院有相关制度保 证医务人员履行TC】1. 有保障患者合法权益的相关制2. 医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委 托人进行病情、诊断、医疗措施和 医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3. 医务人员熟知并尊重患者的合1. 保障患者合法权益制度；2. 病历资料-知情同意 书、委托书；2.职能部门对上述工作进行督 导、检查、总结、反馈，有改进措 施。1. 有专

4、门部门统一受理、处理投2. 有投诉管理相关制度及明确的 处理流程。（投诉办）3. 有明确的投诉处理时限并得到 严格执行。（投诉办）1医院应有授权文件；2. 投诉管理制度及处理流程（有流程图）；3. 见2，投诉处理记 录。【B】符合“ C”，并1. 实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2.有配置完善的录音录像设施的科两级）、投诉协调处 置机制，以上可并入2. 有法律顾问、律师提供相关法律3. 相关人员熟悉流程并履行相应 职责。（全院人员）2.有法律顾问的聘任文件；律师参与的2.持续改进有成效。（法规科）严格执行“查对 制度”，至少同 时使用姓名、年第三

5、章患者安全（4条）殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈 述患者姓名。（护理部、医务科、门诊部）2. 至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓1. 各科室严格执行查对制度。2. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（护理部、医务科、门诊部） 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持 续改进有成效。 （护理部、医务科、门诊部）【C】结等病历中体现， 然后 切开皮肤前再评估并 填写风险评估表）报告。第三步：患者离开手术室前：三3. 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制 度规定的流程，实施再次核对患者身份、

6、 手术部位、手术名称、麻醉分级等内容， 并正确记录。（医务科、护理部）4. 手术安全核查项目填写完整。（医务科、1. 现场提问；报告记录;2. 接获危急值记录；3. 接获危急值记录及病护理部）1. 医技部门相关人员知晓本部门 值”报告制度与“危急值”项目及内容，能够有效流程。九、妥善处理医疗安全（不良）事件1. 医疗安全（不良）事件的2. 不良事件报告制度培训记4.不良事件上报登记；2. 不良事件上报登记记录；3. 督导改进（信息平台敏感 性）记录；实地查看。1. 实施咼风险技术授权 的管理制度与程序；2. 高风险诊疗技术项 目目录。3.资格许可授权更新相31. 缩短患者平均住院日 管理制度与

7、考核指标；2. 预约诊疗服务实施方3. 临床路径管理制度。用现有医疗资源的措施。（医务科、信息科）平均住院日达到控制目标。（医务科）1. 对住院时间超过 30天的患者进行管理30天的患者进行与评价有明确管理规定。（医务科）2. 科室将住院时间超过3. 有主管部门监管。（医务科）根据对超过 30天住院患者的分析持续改 进住院管理质量。（医务科）1.2.科室质量安全指标;手术科室自查分析记术科室有 明确的质 量与安全标，建立手术质量管理的数据库。1）住院重点手术总例数、死亡例数、术 后非计划重返再次手术例数。2.定期分析本科室手术质量与安全指标的 变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质 量水平。（

8、各手术、介入科室实施）见自查分析记录，监管记录各项质量与安全指标呈正向变化趋势。（医务科及各手术介入科室）1. “非计划再次手术” 管理制度与流程；2. 见1及科室自查记录；3. 见“医师能力评价与再 授权”制度；果的记 录。（） 医务科负3. 复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。2. 对设施设备进行定期维护。3. 转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward 评分），评价结果记录在病 历中。4. 有患者转入、转出麻醉复苏室交接流 程与内容规定转出患者评价标准；麻醉复苏室交接 流程与规定（可纳入复苏室管理制

9、5.准确记录患者进、出麻醉术后复苏室患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%1. 医院有急诊抢救和会诊的相关制度。2. 有明确的会诊时限规定。会诊的相关制度。其 3.相关科室与人员均能知晓与遵循。行）的基本要求。（）1. 重症医学科布局合理，病房2信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。（信息科）B】符合“ C”，并1. 重症医学科每床使用面积不 少于15平方米，床间距大于 米，最少配备一个单间。（重 症医学科）2. 有专人负责设备维护，设备、 设施处于备用完好状态。（重 症医学科、设备科）3信息系统有支持医疗质量管 理和医院感染监控的功能。（信息科）2. 医师人数与

10、床位数之比不低与管理指南 （试行） 于0.8 ： 1，护士人数与床位数 的基本 要求（护 理 之比不低于2.5-3 ： 1。3. 保持适宜的床位使用率，每医务科、 护理部负总天至少应保留1张空床以备应4. 医护人员经过专业培训，掌 握重症医学的基本技能要求， 具备独立工作能力。B】符合“ C”，并1. 重症医学床位占医院总床位 的大于5%且小于8%。2. 科主任具有副咼级专业技术职务任职资格。3. 护士长具有中级以上专业技 术职务任职资格。1. 重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。2. 科主任具有主任医师资格。实行危重程度评程。3. 评估表，病历资料；4. 抗菌药物使用与管 理规定；5.

11、药品及医用耗材管理 使用规范与流程（流程 图）；3. 对入住重症医学科的患者实4. 有抗菌药物使用与管理的相 关规定。5. 有储备药品、一次性医用耗 材管理和使用的规范与流程。6. 有对上述制度、职责、规范 及标准、流程的培训。工作人 员知晓相关岗位职责和履职要 求。1. 科室内有定期质量评价。2. 主管部门履行监管职责。1. 转入转出患者与标准的符合率 >90%。2. 抗菌药物合理使用率>90%3. 疾病严重程度评估率100%1.抗菌药物管理小组架构1. 药事管理组织有抗菌药物管理3.抗菌药物临床应用的管 理、监测与评价制度； 培训记录2. 召开抗菌药物管理小组会议 >4次

12、/年。质控办、药剂科3. 有全院抗菌药物临床应用的管4. 对医务人员进行抗菌药物合理1. 有医院抗菌药物临床应用的监3医疗质量管理考核指标，（季度检查标准）测与评价分析报告。药剂科2. 参加地区或全国抗菌药物临床 应用监测网和细菌耐药监测网。 药剂科、检验科3. 医院将临床科室抗菌药物合理 用药情况纳入医疗质量管理考核 指标。质控办1.根据本院抗菌药物临床应用监1.抗菌药物使用强度和抗 菌药物使用率；2. 有干预前后分析报告，体现改1.抗菌药物临床应用和管1.有“抗菌药物临床应用和管理 实施细则”，“抗菌药物分级管理实施细则及程序 菌药物分级管理制度；，2.抗菌药物临床应用技管理制度”，并检

13、查落实情况。（） 质控办负责，药剂2. 感染专业医师、微生物检验专 业技术人员和临床药师能够提供 抗菌药物临床应用技术支持。3. 有本院检验、院感、药学二方联合完成的细菌耐药情况分析与 对策报告，至少每6个月一次院感办、药剂科、检验科术支持；3.三方联合完成的细菌耐 药情况分析报告（质量管 理简报）1. 有“特殊管理的抗菌药物”临 床应用评价标准，并实施监控和 干预，临床应用基本合理。2. 抗菌药物治疗住院患者微生物1评价标准.，监管记录;2. 抗菌药物治疗住院患者 微生物样本送检率3. 监管记录（质量管理简样本送检率 30%。3.药学部会同医务科、质量管理1.实地查看，手术室管理控制工作。（

14、院感办、手术室）2.围术期抗菌药物管理规定及监管记录2.有围术期预防性应用抗菌药物 管理相关规定，对各类手术围术3. 质量管理简报，监管月 报告制度I类切口（手术时间2小时） 集）1. 医院抗菌药物采购目录（包括 采购抗菌药物的品种、剂型和规 格）向核发其医疗机构执业许2. 有特殊感染患者治疗需使用本 院采购目录以外抗菌药物，可以 启动临时采购程序的制度与程 序。1. 医院抗菌药物采购目录 及备案文件（省市两级备 案）2. 启动临时采购目录外抗 菌药物的制度与程序1. 有药品不良反应与药害事件监 测报告管理的制度与程序。2. 医师、药师、护士及其他医护2. 工作记录，病历资料3. 病历资料，事

15、件处理记 录，上报报告3. 发生严重药品不良反应或药害 事件，积极进行临床救治，做好 医疗记录，保存好相关药品、物 品的留样，并对事件进行及时的 调查、分析，按规定上报卫生行 政部门和药品监督管理部门。医 务科、药剂科4. 将患者发生的药品不良反应如 实记入病历中。医务科1. 有鼓励药品不良反应与药害事 件报告的措施。2. 对严重用药错误报告有分析， 有整改措施。1. 鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施2. 监管记录1.有完善的突发事件药事管理应 急预案，组织层次清晰，人员分1. 药事管理应急预案与流 程，流程图2. 突发事件医疗救治药品 目录2.有本院的突发事件医疗救治药2.查看，质量检查

16、记录【B】符合“ C”，并1. 有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流 程和岗位职责，可迅速配合临床 抢救。2. 应急药品具有可及性和质量保 证。输血科负责、护理3.输血前，按照规定的流程检查从输血(4)血液发出前，还要检查全血和成4 .由输血科发血者和临床科室领血者 共同按规定或流程执行核对。5 .有相关流程的培训与教育，并有记 录。输血科与临床科室按照制度和流程要 求检查落实情况，对存在问题及时整 改。5. 次性输血耗材进行无害化处理， 有记录。院感办1 .医院有输血全过程的血液管理制 度。输血科负责，各科室实施，医务科监(2)输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者

17、和血液信息。输血科、各科室实（2）有确定识别输血不良反应的标准症状时（不包括风疹和循环超负荷），（4）见（2）及病历（10 ）职能部门会同输血科对输血不呼吸道、手术部 位、导尿管相关制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。3重症医学科导管相关性血源感染踪。位感染有具体预千日感染率（工作量，感染率，数据来路、血管导管相关血防控制措施并实源追踪）。流、皮肤软组织等主4.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相要部位感染的预防控关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组制的相关制度与措织等主要部位感染的预防控制的相关施；现场查看，病历制度与措施，并落实。资料，医院感染病例调查表等1.自查记录。2.监管1.科室落

18、实自查情况及存在问题总结、记录。分析、报告机制，有改进措施。2.主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。1.手术部位感染（%1.手术部位感染（）按手术风险分类，按手术风险分类，年年手术量，切口感染率数据来源追踪。手术量，切口感染率2.对重点环节、重点人群、主要部位的数据来源追踪及分析特殊感染控制有效。记录3.医院信息系统定期对重点环节、重点2.重点环节、重点人人群与高危险因素监测及分析，满足临群、主要部位感染控1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监理规章制度；防控措规范与程序，实施工作，制订并落实多重耐药菌感染管理33.细菌耐药监测报3.根据细菌耐药性监测

19、情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合VRE)用管理相关制度（质 控简报、药讯等）4耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌（MRSA ）或耐万古霉素肠球菌 （VRE ）的医院感染预危患者监测，细菌耐药性监测报告及时 反馈到医务人员，并方便查询。2. 有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相 应改进措施。工作记录；查看作机制，落实方案2.耐药菌的趋势与抗对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感 性、耐药模式以及同源性分析的需求。【C】1. 有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌2. 微生物室定期为临床提供耐药菌的1. 多部门合作机制有效，医院信息系统信息系

20、统支持见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全 告（质控简报，院感有预防多重耐药对临床医务人员和微生物实验室或检二十七、病历（案）管理与持续改进2. 编码人员资质证明，1. 培训记录；实地查看2. 自查记录1. 自查记录前后对比；2. 提问；各专业常见疾 病分类与手术操作分类 一览表；1.2.实地查看1. 有出院病案信息的查询系统。2. 病案首页内容完整、准确。3. 实地查看，病历首页 上报信息【B】符合“ C”，并2.病历首页上报信息。4. 2.能提供3年内的完整病历首页信能提供5年完整病案首页信息1. 有医院优质护理服务规划、目标及实施方 案。1.根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。4.优质护理服务病房覆盖率2. 工休座谈会记录及 医护人员征求意见记录（体现整改措施）；3. 见考评制度；绩效 考核方案及考评记 录、绩效考核记录；4. 提供相关科室名单 及数据。2. 患者与医护人员满意度咼2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患1. 依据患者的个性化护理需求制定护理计 划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并 能帮助患者及其家属了解患者病情及