非小细胞肺癌免疫组化标志物专家共识(2014)

1、非小细胞肺癌免疫组化标志物专家共识(2014)非小细胞肺癌(non-small cell lung carcinoma, NSCLC)占所有肺痛的80%,可以分为 不同的组织学类型，主要包括腺癌(2 40%)和鳞痛(30%),以及较为少见的大细胞癌(large cel 1 carcinoma, LCC) (10%)。随着肺腺痛和鳞痛个体化治疗方案的日趋不同， 临床强烈要求对不同组织学类型的NSCLC明确诊断。对于绝大多数手术切除病例而言，经充分取材均能够正确诊断，但病理医师在实际工作中 经常面临的是小活检标本(占70%)的诊断，此时有效的免疫标志物在辅助诊断和鉴别诊 断中尤显重要。免疫标志物的

2、重要性不仅体现在NSCLC不同组织学类型之间的诊断和鉴别 诊断，肺原发痛与诸多类型转移癌之间的鉴别诊断，还在于明确特征性的分子学改变(如 EGFR、EML4-ALK),用于满足NSCLC个体化治疗和预后判断的需要。在越来越多的免疫标志物中，如何选择简单而有效的抗体(组合)达到对NSCLC,特别是 小活检标本的病理诊断和鉴别诊断目的，本文综合国外权威文献形成以下共识。NSCLC浩用免疫标志物1.肺腺癌常用免疫标志物（1） TTF-1TTF-1是肺腺癌最常用的免疫标志物之一，75%-85%的肺腺癌表达TTF-1,且常呈弥漫一 致性的强阳性，约20%的肺腺癌不表达TTF-1。TTF-1在肺腺癌中的表

3、达与分化程度和组 织学类型有关，总体而言，肿瘤分化程度越差，TTF-1越可能表达缺失，具有I【型肺泡上 皮细胞/Calar细胞特征的腺癌几乎全部表达TTF-1,深黏液性腺癌(浸润性黏液腺癌、 胶样腺癌等)呈不同程度表达(表1)OTTF-1也表达于肺神经分泌肿瘤(neuroendocr i ne tumors, NETs),部分典型类癌(typical carcinoid, TO、非典型类痛(atypical carci-noid, AC)、约 50% 的大细 胞神经分泌癌(large cel 1 neuroendocrine carcinoma, LCNEC)及 90% 的小细胞肺痛(smal

4、l cell lung carcinoma, SCLC)。通常认为肺鳞癌不表达 TTFT。因此，TTFT 主 要用于肺腺癌和鳞癌的鉴别，不能鉴别肺腺癌和肺NETs。在非肺源性肿瘤中，除了甲状腺癌几乎全部表达TTF-1以外，少量子宫膜、子宫颈、卵巢、 乳腺和结直肠的腺癌也表达TTF-U与Naps in A不同，所有类型的肾细胞癌(renal cell carcinoma, RCC)均不表达 TTF-1 o表1. TTF-1和Naps in A在不同组织学类型肺腺癌中的表达组织学类型（阳性率）INapsin .A (阳性率%)AA11/AIS（非黏液型）10()10()MIA （非黏液型）10()

5、10()贴壁型腺癌10()10()乳头状腺癌9895腺泡状（筛状）腺癌80 9493微乳头状腺癌9310()实体性腺癌80 8640 87.5浸润性黏液腺癌047086胶样腺癌30 7033 47胎儿型，低级别100不祥肠型腺癌43 600 33（2） Napsin A Napsin A也是肺腺癌最常用的免疫标志物之一，70%-90%的肺腺癌表达Naps in A,其敏感度和特异 度均优于TTF-1, TTF-1和Napsin A是目前诊断肺腺癌最优秀的抗体组合之一。与其他 II型肺泡标志物（TTFT、细胞表面糖蛋白）相似，Napsin A在肺腺癌中表达也与组织学 类型、分化程度具有相关性（表

6、1）O约3%的肺鳞痛表达Napsin A,肺NETs不表达Napsin A,因此可以用于肺腺癌和NETs 的鉴别诊断。值得注意的是，正常肾组织表达Napsin A,高达80%乳头状RCC和34% 的透明细胞RCC表达Napsin A。部分女性生殖系统来源的腺癌表达Napsin A,见于约7% 的卵巢腺癌和15%的子宫膜腺癌，其中高达2/3的透明细胞腺癌表达Napsin A。其他组 织器官发生的小部分腺癌也表达Napsin A,如甲状腺的乳头状癌和差分化（间变性）癌、 胆管细胞癌等。（3） CK7几乎100%的肺腺癌均表达CK7,极高的敏感度使CK7成为肺腺癌诊断和鉴别诊断最常用 的抗体之一，特

7、别是在鉴别肺原发性腺癌和转移性结直肠腺癌时，CK7常作为首选的抗体 组合成员。但CK7的特异性较低，30%-60%的肺鳞痛表达CK7.在非肺源性腺痛中，CK7 表达广泛见于乳腺、胃、卵巢、胰腺、子宫、尿路上皮等多种器官和部位发生的腺癌， 因此，在肺腺痛鉴别诊断时，需与其他特异度较高的抗体（TTF-h Napsin A）联合应用。（4）肺泡表面糖蛋白（SP-A, SP-B）SP-A. SP-B仅表达于约50%的肺腺癌。其表达的组织学谙系较窄，主要见于分化程度较 高的具有n型肺泡上皮细胞/Calar细胞分化特征的腺癌,在差分化肺腺癌常常表达缺失， 对于起源于较大支气管、具有杯状细胞特征的腺癌(浸润

8、性黏液腺癌、胶样腺癌等)，肺 泡表面糖蛋白几乎无诊断价值。(5) Cam5. 2Cam5. 2是常用的低分子量角蛋白，包括CK8和CK180几乎100%的肺腺癌表达Cam5.2, 约35%的肺鳞痛和20%的肺LCC也表达Cam5.2。此外，Cam5. 2可表达于人体几乎所有 类型的腺癌，特异性较低使Cam5. 2在肺腺癌诊断和鉴别诊断中的应用价值均非常有限。 2.肺鳞癌常用免疫标志物(1) p63 及 AN p63 (p40)P63和p40是肺鳞癌最常用的免疫标志物。高于90%的肺鳞癌P63呈强烈核表达，一般 认为P63在肺腺癌中的阳性率为10%-33%,且常常呈局灶性低水平表达。P63诊断肺

9、鳞痛 的敏感度高达97. 4%,但特异度较低，仅有72. 8%o相当比例的肺非鳞癌表达p63,肺 NETs不同程度表达p63,在TC和AC中p63不表达或呈较低水平(6%)表达，p63在 13. 5%-18%的LCNEC以及约22%的SCLC中表达。p40的敏感度与p63相似，但特异度 优于P63,高达96.8%的肺鳞痛均强表达P40,仅在3%-5%的腺癌中表达，且常呈局灶 阳性(V5Q表达。肺NETs中，p40不表达于肺类痛，仅在3. 6%的LCNEC中表达。此 外，2.4%的间皮瘤表达p40o(2) CK5/6CK5/6是肺鳞痛最常用的免疫标志物之一，75%-100%的肺鳞痛表达CK5/6

10、,其表达与鳞痛 的分化、分级无关，但也有研究显示，20%的低分化鳞癌不表达或仅低表达。2233%的肺 腺癌可表达CK5/6,但常呈局灶性低水平表达。75%-100%的胸膜上皮样恶性间皮瘤也表达 CK5/6,联合应用其他特异性间皮瘤标志物有助于二者的鉴别诊断。CK5/6与DSG3组合可 以诊断92. 6%的鳞癌。在P63不表达的情况下，单一的CK5/6表达并不足于支持鳞痛的 诊断。(3) CK34BE12几乎100%的肺鳞癌均表达CK34 3E12,但高达89%的肺腺癌同样表达CK34BE12,与 P63, P40比较，CK34PE12特异性低且敏感性并无优势，因此不作为一线抗体使用。DSG3新

11、近被广泛应用于肺腺癌和鳞癌的鉴别诊断，85%-90%的肺鳞癌表达DSG3,其几乎 不表达于肺腺癌(<2%)。DSG3和Naps in A鸡尾酒抗体能区别85%以上的肺腺癌和鳞 癌。其他上皮性标志物如M0C-3U CEA, C0X-2等在肺鳞痛和腺癌鉴别诊断中的作用价值 非常有限且意义不大。3.肺NETs常用免疫标志物(本共识除外SCLC)肺NETs占所有肺恶性肿痛的20%-25乐 包括TC、.AC、LC-NEC和SCLC, TC、AC和SCLC 的诊断主要依靠形态学特征，而LCNEC的诊断则常需要结合免疫标志物。CgA、Syn和 CD56是最常用的神经分泌标志物组合，其中CgA的特异性最

12、强。41虹75%的LCNEC表达 TTF-1,约 60% 的 LC-NEC 表达 CK7。Ki-67增殖指数对肺NETs具有诊断和分级双重意义，TC的Ki-67增殖指数W 5乐属 于低级别NETs, AC为5%-20乐属于中级别NETs, LCNEC通常2 60%,属于高级别 NETs。LCNEC的诊断除依柬形态学特征，还需结合免疫组化标记或电镜检查证实神经分泌。 免疫标志物在NSCLC诊断和鉴别诊断中的应用1.肺腺癌和鳞癌的鉴别诊断TTF-U Napsin A、CK5/6和p63 （p40）是目前鉴别肺腺癌 和鳞痛最常用的抗体组合之一。鉴于P63在10%-33%的肺腺癌中呈局灶性低表达，因此

13、 在判断P63染色结果时，仅弥漫性强表达于胞核时才能判读为阳性。同样对于CK5/6,只 有弥漫强表达时才能判断为阳性（弥漫性表达定义为50%的肿瘤细胞表达）。通常TTF-l/p63组合在腺癌和鳞癌均是一个阳性而另一个阴性，如果TTF-l/p63均阳性, 倾向于诊断腺痛，因为P63可以在腺癌中表达而TTF-1几乎不在鳞痛中弥漫表达；如果 TTF-l/p63均阴性，则仍然怀疑腺痛，因为TTF-1在差分化腺癌中缺失表达的现象较常见, 而p63在鳞癌中的表达非常稳定，一些所谓563阴性的低分化鳞痛其实可能是实体性 腺癌；但TTF-l/p63双阴性也可见于其他类型腺癌。所有鳞癌标志物均不能鉴别转移性鳞癌

14、、肌上皮癌、尿路上皮痛、上皮样恶性间皮痛，甚 至包括肉瘤和大细胞淋巴瘤。P63在部分大细胞淋巴瘤（间变性大细胞淋巴瘤、弥漫性大 B细胞淋巴瘤等）中表达，而p40在上述大细胞淋巴瘤中不表达，因此选择p40代替 P63能有效避免将肺或纵隔的大细胞淋巴瘤误诊为鳞痛（表2）。表2.肺腺癌和鳞癌鉴别诊断的免疫组化标志物标志物应用腺癌TTF4 非常有用30%80%腺癌表达，但仅7()%的低分化实体性 腺癌表达;约3%鳞癌呈灶性表达Napsin A非常有用,70%90%腺癌表达，3%鳞癌表达CK7有用，几乎100%的肺腺寤表达,30%60%的肺鳞癌表达SP-/B作用有限，约50%的肺腺癌表达，但差分化腺癌几

15、乎不表达,鳞癌不表达Cano. 2 作用有限,几乎100%的肺腺癌表达，约35%的肺鳞癌表达 鳞癌CK5/6 非常有用,7$%100%的肺鳞癌表达,2%20%的肺腺癌表 达|40 非常有用，95%鳞癌强烈表达，约3%的腺癌呈局灶性表达P63非常有用，90%肺鳞癌呈强烈核表达，约10%腺癌呈局灶性低表达l)S(；3 非常有用,85%90%的鳞癌表达，2%的腺癌表达 CK34BE12无用，几乎100%的肺鳞癌表达，但高达89%的腺癌也表达2 .肺腺癌与硬化性肺细胞癌(sclerosing pneumocytoma)的鉴别诊断硬化性肺细胞瘤由 两型细胞组成：表面细胞和上皮圆形细胞，两型细胞均可能起源

16、于呼吸道多潜能原始上皮 细胞，具有II型肺泡上皮的分化特征，因此表达H型肺泡上皮细胞的免疫标志物，如HF- 1、Naps in A 等。但与肺腺癌弥漫一致性表达上述指标有所不同，硬化性肺细胞瘤两型细胞之间的表达模式 有明显的特征。90%-100%的硬化性肺细胞瘤两型细胞均表达TTF-1,但与表面细胞比较， 圆细胞的染色强度稍弱。表面细胞弥漫一致性表达Naps in A、CK-pan. CK7和肺泡表面穗 蛋白，大部分表达Cam5. 2；而圆细胞不表达CKpan和肺泡表面糖蛋白，不表达或仅呈局 灶性弱表达Naps in A,仅31%的病例表达CK7, 17%的病例表达Cam5. 2。除此之外，圆

17、细胞通常一致性表达vimentin.需注意的是，上述指标的表达模式只有在手 术切除标本中才能充分显现，对于小活检标本，免疫标志物对于鉴别硬化性肺细胞瘤和低 级别腺瘤非常困难。3 .肺原发性癌与转移性肿瘤的鉴别诊断(1)肺腺癌与转移性腺癌的鉴别诊断肺是多种类型痛转移最常见的部位之一，其中腺癌可能来自胃肠道、乳腺、卵巢、子宫膜 和前列腺等器官，未知原发部位的转移性腺癌占所有肺癌的3%-5%o鳞癌可能来自食管、 头颈部、皮肤等部位，其他还包括膀胱等泌尿系统的尿路上皮痛。目前尚无有效的标志物 （组合）将肺原发性鳞癌与转移性鳞癌鉴别开来。一些腺癌转移至肺脏时仍然表达I器官 特异性的标志物，借助有效的抗体

18、组合可以进行鉴别诊断。肺腺痛常常需要与转移性结直肠腺癌鉴别，对于大部分肺腺癌，特别是具有II型肺泡上皮 细胞/Cal ar细胞特征的腺癌，利用肺腺癌特异性的标志物如CK7, TTF-1和Naps in A, 以及肠癌特异性标志物如CK20, CDX2等易与转移性结直肠癌鉴别诊断。但部分肺腺癌可 表达肠型标志物（CK20, CDX20）,其中约8%的肺腺癌表达CK20, 12%的肺腺癌表 达 CDX2o这类腺癌的主要特征是产生细胞/外黏液，组织学类型包括黏液腺癌（黏液性BAC）,胶 样腺癌、肠型腺癌以及部分腺泡/筛状为主型腺癌，如50%-90%的黏液腺癌表达CK20, 且常常伴CDX2的表达。形

19、态学上该类腺癌具有结直肠腺癌的特征，I肺型标记呈不同 程度的表达（表1）,使这类腺癌与肺转移性结直肠的鉴别诊断具有挑战性。除了常规应用免疫标志物组合以外，应综合病史、临床表现以及镜和影像学资料进行考虑, 以下表现支持泌黏液性肺腺癌的诊断：（1）临床以肺癌为首发症状，无结直肠痛病史及相 关临床表现；（2）镜和影像学检查除外结直肠肿瘤；（3）组织学除了肠型腺癌的特 征外，还具有经典肺型腺癌的成分如贴壁生长、乳头或腺泡成分；（4）表达肺型 标记如 CK7、TTF-1 或 Naps in A 等。除了结直肠腺癌外，转移至肺的腺痛还可能来源于乳腺、肾脏、卵巢、前列腺等远位器官。 乳腺癌大部分表达ER /

20、PR, GATA-3囊泡病液体蛋白T5 （gross cystic disease fluid protein-15, GCDFP-15）或者乳腺球蛋白（Manwiaglobin）。GATA-3是乳腺癌的特异性标 志物，在47%-100%的乳腺癌中表达，其中90%以上的腺腔型乳腺癌表达GATA-3,但在 三阴性乳腺癌中的阳性率较低（40%） o肺腺癌不表达GATA-3,但部分东亚裔肺腺癌表达 ER,因此，鉴别诊断时需结合TTFT和Naps in A。肺腺癌不表达Pax-8,因此Pax-8表 达强烈支持为转移性腺癌。RCC强烈表达Pax-8,结合Pax-2及其标志物有助于诊断RCC； Pax-8

21、, ER和PR表达则支持卵巢浆液性腺癌的诊断；Pax-8, TG表达有助于甲状腺癌的 诊断；PAS和PASP表达则强烈支持前列腺癌的诊断。（2）肺癌与胸膜上皮样恶性间皮瘤的鉴别诊断肺腺痛和鳞痛有时需与胸膜上皮样恶性间皮瘤鉴别，特别是对于胸腔镜取样的小活检标本 和胸水脱落细胞学标本。胸膜上皮样恶性间皮瘤与肺腺癌以及鳞癌鉴别诊断的常用免疫标 志物详见表3、4。目前尚无100%的特异性标志物，因此应至少选择2个间皮和2个上皮标志物。根据抗 体的敏感度和特异度，间皮痛最好的标记为钙视网膜蛋白（Calretinin） , CK5或CK5/6、 Wilms肿瘤基因1 （Wilms tumour gene-

22、1, WT-1）和D2-40,肺腺癌最特异性的标志物是 TTF-1和Naps in A, p63/p40, DSG3是肺鳞癌的特异性标志物，p63和WT-1组合常用于 上皮样间皮瘤和鳞癌的鉴别，其中P63在鳞癌中呈弥漫一致的强表达，而在间皮瘤中不表达；WT-1在绝大多数上皮样间皮瘤中表达，而在鳞痛中不表达。其他肺癌标志物，如 MOC-31. Ber-EP4、CEA、BG8也常用于鉴别胸膜上皮样间皮瘤。Cal-retinin在几乎所有的上皮样恶性间皮瘤中呈胞核和质弥漫一致性强表达，但其在约 40%的肺鳞癌通常呈局灶性表达，因此对于二者的鉴别诊断作用非常有限。表3.肺腺癌与胸膜上皮样恶性间皮瘤鉴别

23、诊断的免疫组化标志物标志物应用上皮样间皮瘤Calretini n非常有用，几乎所有的上皮样间皮瘤都表达，通常呈胞核 和质弥漫一致强阳性: 5% 10%肺腺癌阳性，通常为局 灶性CK5 或 5 /6非常有用，间皮瘤阳性率为75% 00%,2%,20%肺 腺瘪呈局灶性阳性WT-1D2-4O非常有用,75%95%,的间皮瘤呈核阳性,肺腺癌阴性非常有用，90% 100%，的间皮瘤沿细胞膜阳性表达， 15%的肺腺癌局灶阳性肺腺寤MOCT1非常有用,90% 100%的肺腺癌阳性,2% 10%的间皮 瘤局灶阳性BG8非常有用,90% 100%的肺腺癌阳性,3%7%的间皮 瘤局灶阳性CEA （单克隆）非常有用

24、,80%，100%的肺腺癌阳性，5%的间皮痛局 灶阳性B72.3Ber4：P4非常有用,75% 85%的肺腺癌阳性，间皮瘤很少表达 非常有用,95% 100%的肺腺癌强阳性,最高20%的问 皮瘤局灶阳性TTF-1Napsin A非常有用,75% 85%肺腺癌呈核阳性,间皮瘤不表达非常有用,80%90%肺腺癌呈胞质表达,间皮瘤不表达表4.肺鳞痛与胸膜上皮样恶性间皮瘤鉴别诊断的免疫组化标志物D240CK5 或 5/6 肺鳞癌p63/p4ODSG3MOCW11）（；8（田刈）Ber-EP4CK5 或 5/6标志物应用上皮样间皮瘤WT4非常有用，高达95%的间皮瘤呈核阳性,肺鳞癌阴性Calretini

25、n有一定作用。实际上所有的间皮瘤都呈胞核和质弥漫强阳性，约40%的肺鳍癌阳性,通常呈局灶性无用,90%100%的间皮瘤阳性,50%的肺鳞癌阳性无用,75%100%间皮瘤阳性,100%肺鳞癌阳性非常有用，90%的肺鳞癌胞核呈弥漫性强阳性,7%的 间皮瘤表达，且通常为局灶性非常有用,85%90%的肺鳞癌表达非常有用,97% 100%的肺鳞癌阳性,2%10%间皮瘤 呈局灶性表达非常有用,80%的肺鳞癌阳性,3% r 7%间皮瘤呈局灶性 表达有用,85%100%的肺鳞癌阳性，高达20%，的间皮瘤呈 局灶性阳性无用,100%的肺鳞癌阳性,75%100%的间皮瘤阳性4 .肺LCC的诊断和鉴别诊断按照WHO

26、 （2004）肺癌分类，LCC是一类未分化的NSCLC,缺乏小细胞癌、腺痛或鳞痛分 化的细胞和结构特征。根据定义，LCC是一类排他性诊断，指的是除外小细胞癌、腺癌和 鳞癌之后的排除性诊断。随着免疫标志物的广泛应用，LCC可根据免疫表型进一步分类。利用抗体组合包括腺癌标志物（如TTFT、Naps in A、CK7）、鳞癌标志物（如p40、p63、 CK5/6、DSG-3、CK34PE12）和神经分泌标志物（如CgA、Syn、CD56）可以将LCC进一步 分为4种类型：60%-70%为低分化腺癌，10%-20%为低分化鳞癌，5%为LCNEC、其余为 不表达任何标记的未分化癌（非特指类型的LCC）。

27、可见大部分LCC实际上是低分化实体性腺癌，但由于黏液染色的敏感度太低（30%）,有 时该类腺癌可能不能满足WHO （2004）分类和2011年肺腺癌多学科分类对于实体性腺癌 的诊断标准，即2个高倍视野中每个视野至少有5个肿瘤细胞经黏液染色（AB-PAS）证 实胞质含黏液。对于NSCLC免疫组化结果的解释选择有效的抗体（组合）对NSCLC的诊断和鉴别诊断非常重要，但对于免疫组化结果的准 确判读同样重要，病理医师在运用这些免疫标志物时，应熟悉每一种抗体的表达谱系，特 异度、敏感度以及不同的亚细胞定位。除此之外，还应该牢记光镜下的组织学特征是选择 有效的抗体（组合）最重要的前提基础。通常认为，肺鳞癌

28、不表达腺癌标志物（TTFT、Napsin A）,在肺鳞痛中，TTF-1, Naps in A被错误判读为阳性结果可能有如下原因：将陷入痛巢的反应性H型肺泡上皮细胞误认为 肿瘤细胞；将丧失TTF-1和Napsin A表达的差分化实体性腺癌诊断为差分化鳞痛；部分 肺鳞痛可能含有少量的腺癌成分致使局灶腺癌分化的区域表达TTF-1；肺泡的巨噬细胞常 表达Napsin A以及抗体的特异度和效价等。综上所述，肺鳞癌通常不表达TTF-1和Napsin A,但腺癌可不同程度的表达鳞癌标志物 （CK5/6、p63）,特别是部分差分化实体性腺癌,TTF-1和Napsin A常不表达或呈低表达，对于这部分肿瘤在判断

29、CK5/6和P63表达时应提高警惕，只有当肿瘤细胞呈CK5/6 和p63弥漫性强烈（50表达时才能认为是阳性结果。对于TTF-U Napsin A、CK5/6 和p63均不表达的差分化NSCLC,仍不能轻易排除肺腺癌的诊断，可以酌情考虑选择一些 特异性稍差的抗体，如CK7呈弥漫一致性强表达，仍应谨慎考虑肺腺痛的诊断。NSCLC个体化治疗的免疫标志物1. EGFR突变的免疫组化检测美国NCCN指南以及我国专家组共识明确指出，应用EGFR- 酪氨酸受体阻滞剂（EGFR-TKIs）治疗进展期NSCLC之前应对EGFR突变状态进行检测， 以便筛选EGFR-TKI治疗的最适宜对象。EGFR最常见（90%

30、）的突变类型为外显子19的框缺失突变（de-lE746-A750）和外显子21的点突变（L858R）。目前免疫组化可用于检测这两种特异性突变类型，其中检测 delE746-A750的抗体有两种克隆号，分别为6B6 （CST公司）和SP111 （Ventana公司）； 检测L858R的抗体也有两种克隆号，分别为43B2 （CST公司）和SP125 （Ventana公 司）O免疫组化染色评分标准通常按照细胞质和（或）细胞膜染色强度以及阳性细胞数量进行： W 10%的肿瘤细胞无或仅呈微弱着色为0分；10%的肿瘤细胞呈弱着色为1分；肿瘤 细胞呈中度着色为2分；肿瘤细胞呈强着色为3分。结果判断标准：0分为阴性，1-3 分为阳性。一般认为EGFR突变特异性抗体的特异度较高，但敏感度较差，其中检测 L858R的敏感度明显高于delE746-A750,这与外显子19和21存在其他少见突变类型所 致的编码蛋白的构象差异有关。6B6和SP1U抗体是针对delE