实施临床路径管理深化公立医院改革

1、实施临床路径管理 深化公立医院改革孙兆林(贵州省人民医院 贵州 贵阳 550002摘 要:临床路径是一种现代化的质量效益型医疗管理模式,具有改 善医疗服务质量,降低医疗服务费用,提高患者满意度的效用,对推 进我国公立医院改革具有巨大的实践价值和发展潜力。 但是, 在其推 广和发展的过程中,也存在一些问题。因此,必须从临床路径本身的 设计、政策环境、医院管理等方面作出努力,才可能充分发挥其潜在 优势。关键词:临床路径 公立医院改革 问题 建议Implement Clinical Pathway and Further the Reform in Public HospitalsSun Zhaol

2、in(Guizhou Provincial Peoples Hospital, Guizhou Guiyang, 550002 Abstract :As a modern quality-benefit medical management model, Clinical Pathway (CP could better medical quality, reduce medical fee, improve the degree of satisfaction. It has enormous value of realizing and potential development in t

3、he Reform of Public Hospitals. But at the same time , there are some problems in the promotion and development process. Therefore, we should perfect constantly the CP , improve policy environment and strengthen hospital management to make full use of the CP. Keywords: Clinical pathway, reform in pub

4、lic hospital, problems, suggestions目前,我国正处于深化医药卫生体制改革的攻坚时期,而公立 医院改革试点的顺利推进是其关键。 作为公立医院改革试点工作的核 心任务, 临床路径管理是兼顾医疗质量管理和效率管理的质量效益型 医疗管理手段, 是医院管理工作向专业化、 精细化的全程质量管理发 展的主要抓手, 是推进公立医院改革的重要突破口, 它直接关系到能 否让群众切实感受到新医改带来的实惠, 直接关系到公立医院改革试 点工作的成败。因此,探讨实施临床路径管理,对深化公立医院改革 具有极其重要的意义。1 临床路径管理的内涵及理论基础临床路径,是指各相关部门或医务人员共

5、同针对某一病种的检 测、治疗、康复和护理等制定的医疗护理服务程序,它是一个有严格 的工作顺序的、 有准确时间要求的照顾计划, 以减少康复的延迟及资 源的浪费,使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量 1。临床路径是 以缩短平均住院日、 合理支付医疗费用为特征, 按病种设计最佳的医 疗和护理方案, 并根据病情需要合理安排时间和费用, 除此之外还能 提供高质量、高效率的服务。这正符合我国医疗卫生改革提出的“以 比较低廉的费用, 提供比较优质的服务, 不断满足人民群众的基本需 求”的总体目标。 临床路径以最新最好的医疗成果为依据,针对某病 种,以时间事件为导向,事先设计好多种情况的诊疗路线,在日常 医疗

6、工作中,以该路线为指引,形成日程化的医护方案,为每位患者 提供临床服务,是一种包含了质量保证、整体护理、医疗成本控制的 诊疗标准化方法 。临床路径作为一种质量效益型医疗管理模式,核心理念是不断改进质量管理, 主要作用是有效控制医疗费用的无效支 出。临床路径把患者就医过程中的内容详细化、规范化、程序化,做 到步步明晰,步步有据可依,是“照顾式管理”的延续,是“个案管 理” 的深化, 充分体现了循证医学的理念和坚持持续改进的质量管理 原则,保证了诊疗措施的前瞻性、科学性、系统性和费用控制的合理 性。其包涵了沟通、冲突化解、品质控制与改良、结果测量、人本原 理、循证医学和 PDCA 循环等理论 2。

7、2临床路径管理在我国公立医院改革中的现实意义在我国, “看病难、看病贵”一直是困扰医疗领域的难题。据卫 生部统计, 2009年全国医疗机构总诊疗人次达 54.9亿, 其中入院人数 13250万人, 比 2008年增长 15.4%; 住院病人人均医药费用高达 5684.1元,比 2008年增长 8.6%,其中药费 2480.6元,占 43.6%。而国家统计 局公布的全国城镇居民半年的人均总收入才 9667元,同期增长 9.8%。 医疗费用的上涨指数与人民群众的经济收入增长速度形成了鲜明的 反差,面对高昂的医疗费用, “看病难、看病贵”的事实让人们对疾 病、 对医院望而生畏。 公立医院在医疗卫生服

8、务领域始终占据主导地 位 , 这一问题的产生, 与政府对公立医院的投入过低及医疗管理体制 诸多弊端所导致的医疗卫生资源总量不足、分布不均、配置不合理、 浪费严重、 使用效率低等密切相关。 而临床路径作为标准化的诊疗管 理模式 , 既可以规范诊疗行为、提高医疗质量 , 又能缩短服务疗程, 节省资源、降低消耗 , 并使病人获得更好的医疗照顾。可见,如果能 够在公立医院中合理地引入与使用临床路径这一管理手段, 通过临床路径推行疾病诊疗规范和病种质量管理, 优先使用基本药物和适宜技 术,对于改善或缓解“看病难、看病贵”这一顽症必将起到积极的作 用。 因此, 目前我国已将推广临床路径管理作为公立医院改革

9、的核心 内容之一,力求达到加强内部管理,提高公立医院运行效率,使医疗 服务管理工作向专业化、精细化的全程质量管理发展。中共中央、 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 明确提出, 要加强医疗服 务质量监管,提高医疗质量,降低医疗费用。 2009年全国卫生工作会 议指出,要开展临床路径, 切实提高医疗质量。临床路径顺应了我国 卫生改革发展的需要, 必将有广阔的应用空间。 自从 2009年卫生部实 施临床路径试点工作以来, 有效纠正了临床医师随意性治疗和不规范 检查的行为, 在提高医疗效率的同时, 控制了不合理医疗费用的上涨。 以老年性白内障手术为例, 平均住院日由 5.74天下降到 4.95天,

10、 平均 费用由 7063.7元下降到 6827.1元,下降了 236.6元。其中费用降幅最 明显的医院住院费用由 7526下降到 5012元,降幅达到 33.4%3。 实践证明, 临床路径是一种既可保证医疗质量, 又可降低医疗成 本, 还能增加病人及家属满意度的医疗模式。 对我国公立医院改革具 有重要的意义。2. 1 实时控制医疗质量, 促进医疗质量持续改进 临床路径作为一 种诊疗过程标准化管理的质量控制工具, 通过临床路径标准化以及变 异信息的记录与分析, 实现对临床诊疗过程的前馈、 反馈和现场控制, 从而增加患者诊疗的一致性, 减少患者住院时的各种变异情况, 避免 医疗处置失当,提高医疗质

11、量。2. 2 合理配置医疗资源, 控制医疗成本 医务人员依据预先制定的 最佳方式开展诊疗活动, 减少不必要的医疗行为, 合理配置医疗资源, 控制医疗费用增长, 以 “最低廉的费用让病人获得最佳的医疗服务” ; 减少医务人员时间与劳动的浪费, 提高工作效率; 降低了并发症发生 率和病人的再住院率,从而缩短平均住院天数,降低费用和成本;通 过临床路径的实施,发现病人就医诊疗过程的“瓶颈”,及时改进医 疗服务流程, 控制医疗成本; 临床路径还为医疗成本效益核算提供了 客观依据 4。2.3 增加医患沟通,促进医患和谐 通过患者版临床路径的设计,患 者及其家属可以清楚地了解整个住院流程,预知每天安排的检

12、查治 疗,对患者心理上的调整及与患者、家属沟通均有很大帮助,在一定 程度上满足了患者的知情同意权, 减少不必要的焦虑和疑惑, 增加医 患间的沟通和信任度,使患者满意度上升,有效地改善了医患关系。 2.4 加强医务人员合作, 促进团队精神 临床路径是一种跨学科、 综 合的、 深化整体医疗和整体护理的模式。 医务人员要使服务对象能够 受到有效、有序的照顾,只有加强沟通合作、提高工作效率,才能达 到这一目的。因此,实施临床路径可以增加多专业的合作意识,培养 团队精神和提高凝聚力。3 我国临床路径管理中存在的问题3.1 临床路径本身 临床路径是针对预期结果相对明确、病情相对简 单的常见病和多发病, 医

13、护人员遵循循证原理并根据临床经验, 制订 出的适合某类疾病的最理想可行的治疗护理计划。 由于我国引进临床路径时间短，各医院在制订临床路径时缺乏经验，造成同一病种的治 疗护理差别悬殊，实施困难，出径率高5。 3.2 政策方面的影响 现有的一些法律、法规在一定程度上影响了临 床路径的推行。例如举证倒置，在保护患者权益的同时，对路径制定 也产生一定影响。医生在制定治疗路径的同时从保留诊治证据出发， 不得不增加某些并非必需的检查项目，导致了诊疗费用的提高。临床 路径书面材料与传统病历或电子病历的地位、关系尚未确定，在法律 地位上，能否取代传统病历尚未明确。另一方面，目前我国的医保制 度不够健全，付费方

14、式仍是按服务项目付费；国家对公立医院的补偿 仅占医院年收入的 6%-8%，补偿比例低；实施临床路径所需的相关配 套政策没有及时跟上，使得医院缺乏实施临床路径的动力。 3.3 医院方面的因素 主要表现在：一是医院管理者未认识到临床路 径的作用， 认为临床路径的实施会影响医院的经济收益而对此持消极 的态度。 二是部分医生认为临床路径是一种有限的僵化的个性化治疗 方案，会限制医务人员的临床思维和创新能力，会影响临床试验和学 生的思维能力和创造能力，从而阻碍医学科研的进展6。三是我国大 部分医院信息系统建设及基础设施建设相对滞后， 缺乏开展临床路径 的必要条件。 四是我国医院内部的制度还不能适应临床路

15、径发展的需 要，医院内部的绩效考核机制、分配制度没有与临床路径挂钩，使得 临床路径实施的动力不足7。 3.4 患方及其他社会因素 一是自身经济条件优越或者享受公费医 疗的患者，追求使用高档药、延长住院日等，不愿意遵从临床路径住 作者简介：孙兆林 贵州省人民医院院长 教授 博士后联系导师 硕士生导师 6 院时间及药物使用的规定。二是患者对临床路径缺乏信任，对于临床 路径实施中出现的变异不理解，担心会影响他们的康复效果。另外， 宗教信仰或迷信思想也影响着路径的实施。 例如民间风俗某些日子不 适宜出院；为追求好日子、好时辰，相当部分产妇或家属选择剖宫产 时要求在规定时间内完成。 4 实施临床路径的对

16、策和建议 4.1 临床路径的设计 引进临床路径的目的是以最小成本提供最优 质的医疗服务，针对我国国情，医疗保险不健全、低收入人群和自费 人群比例高、药品消耗占医疗费用比例高，降低药品比例成为设计临 床路径的重点。 临床路径设计应通过与中国医疗体制改革实际情况的 有机结合， 向低收入人群倾斜， 保障基本医疗， 乱增加服务内容的“贵 族式”的临床路径不适合我国国情。 临床路径不是一种一成不变的标 准， 它只是一种指导或建议， 是为特定的病种的通常情况设计开发的， 目的是建立医疗护理工作的最佳流程。临床路径要选择病人多、易成 模型样式的疾病或手术方法施行，对于一些病情复杂、诊疗措施变异 大的病种不适

17、合实行临床路径。 目前国内临床路径多由个别医院独立 开发，开发成本较高，各医院将其成果视为技术保密，不愿意公布， 这样限制了临床路径开发水平的提高与推广。因此，要打破局限性的 开发模式，共享与交流临床路径。目前循证医学的实践在我国尚未广 泛开展，缺乏一套成熟且公认的循证医学体系。加强、加快我国的循 证医学研究为临床路径的推行提供科学保障8。 作者简介：孙兆林 贵州省人民医院院长 教授 博士后联系导师 硕士生导师 7 4.2 政策方面 建立健全相关配套政策和法律法规，加快医保制度的 建设，如医疗保险支付采用按病种付费或按人头付费，临床路径对于 质量把关和成本控制具有显著优点，将会被大多数医疗机构

18、积极采 用。完善政府对公立医院的补偿机制，增加投入；加快对临床路径的 法律效力和地位的确认进程，营造适合临床路径推广的良好环境。 4.3 医院管理方面 临床路径的引进、推广首先是观念的转变，因此 要加强对医院管理者与医务人员的培训，促使其转变观念，熟练掌握 有关临床路径的理论与方法，积极投入到临床路径的实施工作中。二 是医院内部要建立与临床路径相关的绩效考核体系， 建立健全良好的 激励机制。三是要建立完善的临床信息集成系统及变异信息收集系 统，以完整地收集数据、及时分析、完善路径。临床路径管理是一个 现代化的医院管理理念， 需要用现代化的管理手段与之配套才可能产 生理想的现代化管理效果， 医院信息技术的支撑是临床路径实施成败 的关键环节9。