临床科室医院感染管理质量考核标准

1、临床科室医院感染管理质量考核标准 科室： 检查时间： 检查人: 项目 考核内容 分 值 考核方法 扣分 组 织 管 理 1、科室医院感染管理小组成员职责 明确 5 1、一人职责不明确扣 1 分 2、科室院感小组每月组织本科院感 知识培训至少一次有记录及考核。 2、无培训考核记录扣 2 分 3、建立科室院感文档 医院相关部门发布与院感有关的 文件 根据文件要求制定的预防、控制 等有关制度。 院感管理质量分析、持续改进措 施等。 3、一项不健全扣 1 分 手 卫 生 4、各种洗手、手消毒设施完好，手 消毒剂、干手物品齐全合格 10 4、一项不合格扣 1 分 5、严格执行手卫生规范，接触病人 前后洗

2、手或使用速干手消毒剂消 毒双手。连续治疗、护理操作时， 每位患者之间必须进行手消毒。 （洗手、手消毒按六步洗手法） 5、一人次未执行扣 2 分 一人次不正确扣 2 分 职 业 防 护 6、严格执行职业防护制度，做好个 人防护。 5 6、一项不符合扣 1 分 7、掌握锐器伤后应急处理方法及报 告流程。 7、一人次考核不合格扣 1 分 8 掌握并执行标准预防”。 & 一项不符合扣 1 分 物品 器械 消毒 管理 9、无过期物品：无菌物品、一次性 医疗用品，消毒剂、指示卡。一 次性医疗用品严禁复用。 25 9、发现一件过期物品扣 3 分 10 消毒剂的浓度、配制方法正确。 10、不符合要求扣

3、 1 分 11、 每日监测含氯消毒剂浓度并记录， 及时更换。 11、未及时监测，未记录 各扣1 分 12、浸泡、擦拭一般物品用 500mg/L 含氯消毒剂作用 30 分钟以上。 12、一项不符合要求扣 1 分 13、经血传播病原体、分枝杆菌、细 菌芽孢污染用 2000mg/L 含氯消毒剂 作用30 分钟以上。 13、一项不符合要求扣 1 分 14、侵入性诊疗用品一人一用一火菌。 14、一项不符合要求扣 1 分 15、连续使用的湿化瓶每日更换，清 洗消毒，湿化液为无菌水。 15、一项不符合要求扣 1 分 16、雾化吸入面罩、管道每人一更换， 每天清洗消毒后干保存。湿化液每日 更换无菌水。 16、

4、一项不符合要求扣 1 分 17、体温表用后 500mg/L 含氯消毒 液浸泡，清水冲净晾干备用。体温表 容器每日清洁，每周浸泡消毒。 17、一项不符合要求扣 1 分 18、压脉带用后 500mg/L 含氯消毒 液浸泡，清水冲净晾干备用，一人一 用一消毒。 18、一项不符合要求扣 1 分 19、紫外线灯每日消毒有记录；每周 擦拭一次有记录；有更换灯管日期记 录；累计时间记录。 19、一项不符合要求扣 1 分 消毒 隔离 与火 菌 20、进行各种操作前洗手，戴帽子、 口罩，洗手方法正确。 30 20、一项不符合要求扣 1 分 21、治疗至、换药至、处置至空气每 日消毒并记录；地面清洁，湿式清扫。

5、21、一项不符合要求扣 1 分 22、查房车、治疗车、换药车上应配 备速干手消毒剂。 22、缺一项扣 1 分 23、治疗车、换药车上层为清洁区， 下层为污染区。治疗车配有快速手消 毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。 23、一项不符合要求扣 1 分 24、无菌物品专柜放置。 24、一件物品未按要求放 置扣1 分 25、火菌包六项标识明确。 25、一项不明确扣 1 分 26、持物筒、钳每 4 6 小时更换一 次（遇污染随时更换）。使用中的碘 酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换 2 次，容器每周火菌 2 次。膏缸注明 开启日期、时间，一经打开，使用时 间W 24 小时。存放在无菌橱中的无 菌物品（棉球、纱布等

6、）一经打开， 使用时间W 24 小时，提倡使用小包 装。 26、一项不符合要求扣 1 分 27、诊疗、换药等操作按清洁伤口、 感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊 感染伤口就地隔离，处置后进行终末 消毒，不得在治疗室、换药室处置。 27、一项不符合要求扣 1 分 28、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭， 治疗巾每日更换并注明启用日期。 28、一项不符合要求扣 1 分 29、抽出的药液、开启的静脉液体须 注明时间，超过 2 小时不得使用，抽 出的药液须放入盘布内。 29、一项不符合要求扣 1 分 30、静脉注射执行一人一止血带一消 毒，干式存放。 30、一人次未执行标准扣 1 分 导尿管 相关泌 尿系感

7、染的防 控 31、置管过程中避免污染，如尿管被 污染应重新更换。 5 31、一处污染扣 2 分 32、尿管避免打折、弯曲，尿袋低于 膀胱水平，活动时应夹毕引流管。 32、一项不符合要求扣 1 分 33、每日清洁或冲洗尿道口，大便失 禁的病人需清洁加消毒。 33、一项不答要求扣 1 分 34、尿路感染时，应及时更换导尿管。 34、未及时更换扣 1 分 医疗 废物 管理 35、医疗废物分类放置。感染性废物 置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物 置于锐器盒内。 5 35、发现一次分类不清扣 2 分 36、容器 3/4 满时及时封闭，正确填 写和粘贴标签，存放于指定地点。并 与接收人员签字。 36、一项不

8、符合要求扣 1 分 环境 管理 37、病室每天至少通风换气 2 次（条 件允许时），每次30 分钟。地面、 物表清洁干燥。 5 37、未按时通风扣 2 分 发现一处不洁扣 1 分 38、病床每日湿式清扫，一床一套。 被服清洁干燥无污染。禁止在病房、 走廊、护士站清点更换下来的被服。 38、一项不符合要求扣 1 分 39、病人出院、转科或死亡后，及时 进行终末消毒。 39、未及时完成扣 1 分 医院 感染 监测 40、按照医院感染诊断标准进行 医院感染病例诊断，发现医院感染散 发病例 24 小时内上报；发生 3 例同 种同源或5例以上临床症候群相似或 怀疑有相同感染源感染的病例立即上 报，并采取

9、防控措施，保存相关资料； 发现医院感染暴发趋势时及时上报， 报告医院感染管理科。 10 40、一例未按时报告扣 2 分 未采取预防控制措施扣 2 分 发现医院感染暴发趋势未 及时报告扣 5 分 41、科室对存在的医院感染问题有改 进措施，体现持续改进。 41、未体现持续改进情况 扣 1分 合计 100 得分 产房医院感染管理质量考核标准 时间： 年 月 日 检查人: 项目 考核内容 分值 考核方法 扣分 组织 管理 1、健全院感文档 5 1、一项不健全扣 1 分 2、科室医院感染管理小组成员职 责明确。 2、一人职责不明确扣 1 分 3、院感小组每月院感知识培训有 记录及考核。 3、无培训考核

10、记录扣 2 分 人员、 环境 管理 4、所有参与手术人员严格执行无 菌技术操作规程。 20 4、一人次不符合要求扣 2 分。 5、进入分娩区更衣、换鞋。出产 房穿外出衣及换鞋。 5、一人次不符合要求扣 2 分。 6、发生职业暴露时及时处理、报 告。 严格执行职业防护制度，做好个人 防护。 6、未及时处理、报告各扣 1 分。 一项不符合扣 1 分 7、采用湿式清洁，用后地巾、擦 拭布巾清洗、消毒、晾干备用。 7、一项不符合要求扣 1 分。 手卫生 8 查看操作时的手卫生执行情况。 10 8、一人次未执行扣 1 分， 方法不正确扣 1 分。 9、洗手设施完好齐全，手消毒剂、 干手物品合格。 9、一

11、项不符合要求扣 1 分。 消毒 火菌 10、 每日接产前后或连台之间应及 时消毒，遇污染随时清洁消毒。 60 10、一次未执行消毒扣 2 分。 11、每日紫外线消毒一次，每次 1 小时，紫外线灯管每周用 75%乙醇 擦拭一次，有记录，有累计时间记 录。 11、一项不符合要求扣 2 分。 12、助产器械及物品必须一用一灭 菌。 12、一件物品不符合要求扣 2 分。 13、 使用者应检查火菌包合格后方 能使用，包外六项标识粘贴于产程 记录单背面。 13、一项不符合要求扣 2 分。 14、接生或手术前，严格外科手消 毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套。 14、一项不符合要求扣 2 分。 15、备断脐专用剪

12、及无菌纱布、棉 签、无菌手套等。 15、一项不符合要求扣 2 分。 16、手术或接产中避免不必要的人 员活动和进出。 16、不符合要求扣 1 分。 17、 吸引器、 吸引瓶及吸引管等使 用后，及时清洗、消毒或灭菌，干 燥保存。 17、一项未及时清洗消毒扣 2分，未干燥保存扣 1 分。 18、持物筒、持物钳火菌干燥保存， 每台更换一套。 18、不符合要求扣 2 分。 19、无过期物品：无菌物品、一次 性医疗用品、消毒剂、指示卡。 19、 发现一件过期物品扣 3 分。 20、无菌物品、一次性医疗用品存 放符合要求。（分类分层放置，无 菌物品上层） 20、一件存放不符合要求扣 1分。 21、接产完毕

13、进行终末消毒。传染 病患者接产完毕，进行彻底终末消 毒。 21、一次未终末消毒扣 1 分。 22、经血传播病原体、分枝杆菌、 细菌芽孢污染的地面及物体表面用 2000mg/L 含氯消毒剂消毒。 22、不符合要求扣 1 分。 医疗 废物 管理 23、医疗废物分类放置，损伤性废 物置于锐器盒内。 5 23、 发现一次分类不清扣 2 分。 24、感染性废物置于专用黄色塑料 袋内，传染性废物置于双层黄色垃 圾袋内。 24、 发现一次放置错误扣 2 分。 25、容器满 3/4 时及时封闭，正确 填写和粘贴标签，存放于指定位置。 与接收医疗废物人员双签字。 25、 一项不符合要求各扣 1 分。 合计 10

14、0 得分 检验科医院感染管理质量考核标准 检查时间： 检查人: 项 目 考核内容 分值 考核方法 扣分 组 织 管 理 1 健全医院感染管理文档。 10 1、一项不健全扣 1 分 2、科室医院感染管理小组成员职责明确。 2、一人职责不明确扣 1 分 3、院感小组每月组织院感知识培训，有 培训记录及考核。 3、无培训、考核记录扣 2 分 手 卫 生 4、洗手设施齐全（洗手液、干手物品、 手消毒剂）。 10 4、一项不合格扣 1 分 5、考核六步洗手法。 5、一人次洗手不正确扣 1 分 职 业 防 护 6、掌握职业暴露处理流程及防护知识， 做好个人防护。 5 6、一人次考核不合格扣 1 分 一项不

15、符合扣 1 分 7、发生职业暴露时及时报告、处理。 7、未及时报告，处理各扣 1 分 消 毒 隔 离 8、微量米血应一人一针一管一片。 35 8、一人次不符合要求扣 1 分 9、静脉采血必须人针官带巾。 9、一人次不符合要求扣 1 分 10、无过期物品：一次性医疗用品、消 毒剂、试剂等。 10、发现一件过期物品扣 3 分 11 使用中的碘酒、酒精密闭保存，消 毒液每周更换 2 次，容器每周火菌 2 次。 无菌物品（棉球、纱布）有开启日期、 时间，开启后24 小时内使用。 11、一项不合格扣 2 分 环 境 管 理 12、操作区每日紫外线照射消毒，有记 录。 30 12、一项不合格扣 1 分 1

16、3、紫外线灯管每周用 75%酒精擦拭， 有记录。 13、一项不合格扣 1 分 14、地面、物体表面保持清洁、干燥， 每天进行消毒。 14、一项不合格扣 1 分 15、地面、物体表面消毒米用 500mg/L 含氯消毒液擦拭。 15、一项不合格扣 1 分 16、地面、物体表面受到明显污染时， 先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁 后用500mg/L 含氯消毒液消毒。 16、一项不合格扣 1 分 17、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌 芽孢污染用 2000mg/L 含氯消毒剂。 17、一项不合格扣 1 分 18、含氯消毒剂浓度每日监测并做好记 录，保证消毒效果。 医 疗 废 物 管 理 19、感染性废物

17、置于专用黄色塑料袋中， 损伤性废物置于锐器盒内。 10 19、发现一次分类不清扣 2 分 20、容器 3/4 满时及时封闭，正确填写 和粘贴标签，存入于指定位置。 20、发现一次放置错误扣 2 分 21、与暂存处人员做好交接记录并签字。 21、未及时签字扣 1 分 合 计 100 得分 手术室医院感染管理质量考核标准 时间： 年 月 日 检查人: 项目 考核内容 分值 考核方法 扣分 资料 管理 1、健全院感文档 10 1、一项不健全扣 1 分 2、有院感培训记录。 2、无培训记录扣 2 分 人 员 管 理 3、严格限制进入手术间人数， 不得超过 3 人。 15 3、未经科室负责人冋意 随意进

18、入一人扣 2 分。 4、按规定通道出入：手术人员 出入通道和手术病人出通道。 4、发现未按规定路线出 入一人次扣 2 分。 5、进入手术室应换衣、帽、鞋、 戴口罩。帽子将头发完全覆盖。 出手术室穿外出衣及换鞋。手术 衣污染时及时更换。 5、一项不符合要求扣 2 分。 手 术 器 械 管 理 6、手术器械一用一火菌。禁用 化学火菌剂。 30 6、一项不符合要求扣 1 分。 7、使用后无菌包六项指示胶带 粘贴于手术护理记录单上。 7、未及时粘贴扣 1 分， 未粘贴扣 2 分。 8 湿包、无菌包掉落地上或误 放到不洁处应视为污染。 8、未视为污染继续使用 者扣 2 分。 9、无过期物品：无菌物品、一

19、 次性医疗用品、消毒剂、指示卡。 9、发现一件过期物品扣 3 分。 10、无菌物品、一次性医疗用品 存放符合要求。 10、 存放不符合要求扣 2 分。 11、有植入物者，将产品的合格 证及条形码粘贴在手术护理记录 单背面。 11、不符合要求各扣 2 分。 12、使用中的器械应用湿盐水垫 擦去附着的血迹和污物。 12、 一项不符合要求扣 1 分。 环境、 物品管 理 13、手术间日常清洁消毒：每日 手术前、连台手术、手术结束后。 25 13、 一项不符合要求扣 1 分。 14、每日对消毒剂浓度监测并记 录。 14、未按时监测扣 2 分， 未记录扣 1 分。 15、持物筒、持物钳干式灭菌保 存，每

20、台手术更换一套。 15、未按规定执行扣 2 分。 16、清洁工作采用湿式清扫，每 日空气消毒，每周彻底清扫消毒 一次并有记录。 16、 一项不符合要求扣 2 分。 17、麻醉病人所用一次性导管和 面罩严禁重复使用。 17、 一项不符合要求扣 2 分。 18、推车用后清洁消毒，车轮应 每次清洁，被褥保持清洁，无血 迹、污渍。 18、 发现一处不合格扣 1 分。 19、吸氧面罩、雾化吸入面罩、 管道每人一更换，每天清洗消毒 后干保存。使用后湿化瓶消毒后 清水冲净干保存，湿化液为无菌 水。 19、 一项不符合要求扣 1 分。 手 卫 生 20、各种洗手、手消毒设施完好， 手消毒剂、干手物品齐全合格。

21、 10 20、一项不合格扣 1 分。 21、查看操作时的手卫生执行情 况：手术前、连台手术。 21、一人次未执行扣 2 分。 22、考核医师、护士外科洗手法。 22、一人次不正确扣 2 分。 职 业 防 护 23、严格执行职业防护制度，做 好个人防护。暴露后立即处理、 报告。 3 23、一项不符合扣 1 分。 暴露后未及时处理、 报告各扣 1 分。 24、考核手术护士职业暴露处理 流程及防护知识。 24、一人次不正确扣 1 分。 医 疗 25、医疗废物分类放置，损伤性 废物置于锐器盒内。 7 25、发现一次分类不清扣 2 分。 废 物 管 理 26、感染性废物置于专用黄色塑 料袋内，传染性废物

22、置于双 层黄色垃圾袋内。 26、发现一次放置错误扣 2 分。 27、容器满 3/4 时及时封闭，正 确填写和粘贴标签，存放于 指定位置。 27、一项不符合要求各扣 1 分。 28、与接收医疗废物人员双签字。 28、未及时签字扣 1 分。 合计 100 得分 消毒供应室医院感染管理质量考核标准 检查时间： 检查人: 项目 考核内容 分值 考核方法 扣分 科室 管理 1、健全院感管理文档 10 1、一项不健全扣 1 分 2、科室人员职责明确 2、职责不明确扣 1 分 3、每月有院感学习记录 3、没有学习记录扣 2 分 手卫 生及 防护 4、查看操作时的手卫生执行情 况 5 4、一人次未执行扣 1

23、分 5、考核六步洗手法 5、一人次不正确扣 1 分 6、严格执行职业防护制度，做 好个人防护。防护用品配置齐全， 应用规范 6、一项不符合扣 1 分 防护用品应用不规范 扣 1 分 7、考核职业暴露处理流程及报 告 7、一人次考核不合格扣 1 分 清洗、 干燥、 保养、 监测 &管腔器械应用压力水枪冲洗， 可拆卸部分应拆开后清洗 30 8、未使用管腔冲洗，未 拆开清洗各扣 2 分 9、清洗用具、清洗池等应每天 清洁与消毒。 9、一项不符合要求扣 1 分 10、刷洗操作应在水面下进行， 防止产生气溶胶。 10、未在水面下清洗扣 1 分 11、有特殊感染专用清洗消毒容 器，消毒液符合要求。

24、 11、不符合要求扣 1 分 12、使用润滑剂符合要求，不应 使用石蜡油。 12、一项不符合要求扣 1 分 13、清洗质量监测： 日常监测：清洗后的器械表 面及其关节、齿牙处应光洁， 无血渍、污渍、水垢等残留 物质和锈斑 疋期抽查：每月至少抽查 35 个待火菌包内全部物品。 13、一项不符合要求扣 3 分 包装 14、器械包重量不宜超过 7 公斤， 敷料包重量不宜超过 5 公斤。 25 14、超重一件扣 1 分 15、火菌包体积不宜超过 30cm x 30cm x 25cm 15、体积过大扣 1 分 16、查看包布是否清洁（污渍、 血渍、破洞） 16、发现一处不洁扣 1 分 17、专用胶带长度

25、适宜，松紧适 度。封包应严密。 17、一件封包不符合要求 扣1 分 18、纺织品包装材料应一用一清 洗，检查有无破损。 18、一件不洁扣 1 分，破 损扣 2 分 19、手术器械采用 2 层包 装材料分 2次包装。 19、一件不符合要求扣 1 分 灭 菌 质 量 20、带筛孔容器及时关启，有盖 的器皿应开盖。 轴节类器械不完 全锁扣。 25 20、一件不符合要求扣 1 分 21、管腔类应盘绕放置，管腔通 畅；精细器械、锐器等应采取保 护措施。 21、一件不符合要求扣 1 分 22、包外、包内化学指示物合格， 包外六项标识清晰。 22、一项不合格扣 1 分 23、无过期物品，检查有无湿包 现象，

26、冷却时间应30 分钟。 23、发现一件过期物品扣 3 分，发放一件湿包扣 3 分，冷却时间短扣 2 分 24、无菌存放区消毒记录 24、无记录、记录不全扣 1 分 25、无菌包掉落地上或误放到不 洁处应视为被污染。 25、未视为污染继续发放 扣1 分 医 疗 废 物 26、感染性废物置于专用黄色塑 料袋中，损伤性废物置于锐器盒 内。 5 26、发现一次分类不清扣 2 分 27、容器 3/4 满时及时封闭，正 确填写和粘贴标签，存放于指定 地点，与接收人双签字。 27、一项不符合要求的 1 分 合计 100 得分 口腔科医院感染管理质量考核标准 检查时间： 检查人: 考核内容 分值 考核方法 扣

27、分 1、健全院感管理文档。 5 一项不健全扣 1 分 2、每月学习院感知识有记录。 5 无学习笔记扣 2 分 3、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、 干手物品齐全合格。 5 一项不合格扣 1 分 4、查看手卫生执行情况，考核六步洗手法。 5 洗手不正确扣 1 分 5、考核职业暴露处理流程及防护知识。 5 答不上来扣 1 分 6、每日开窗通风，紫外线照射消毒有记录 （照射时间、累计时间、擦拭日期、签名）。 5 未按时消毒，记录各扣 1 分 7、治疗台每日用 500mg/L 含氯消毒液擦拭 消毒；经血传播病原体、分枝杆菌、细菌牙 孢污染用2000mg/L 含氯消毒液消毒。 5 一项不符合要求扣

28、1 分 &无过期物品：无菌物品、一次性医疗用 品、消毒剂、指示卡。 10 发现一件过期物品扣 2 分 9、能压力蒸汽火菌的禁止使用化学火菌剂。 5 不符合规定扣 1 分 10、进入口腔的诊疗器械，一人一用一消毒 或火菌。 10 一项不符合要求扣 2 分 11、牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙 器械、敷料等用前必须火菌。 6 发现一件未火菌处理扣 2 分 12、口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械 使用前消毒。 6 发现一件未消毒处理扣 2 分 13、用后器械及时冲洗血迹。 2 用后未及时冲洗扣 2 分 14、浸泡消毒或火菌的器械使用前用无菌水 将消毒液冲洗干净。 5 不符合要求扣 1

29、分 15、每次治疗开始前和结束后及时冲洗管腔 30秒，减少回吸污染。 10 未及时冲洗扣 2 分 16、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，损 伤性废物置于锐器盒内。 5 发现一次分类不清扣 2 分 17、容器 3/4 满时及时封闭，填写标签后存 放于指定地点。 5 一项不符合要求扣 1 分 18、与接收医疗废物人员双签字。 1 未签字扣 1 分 合计 100 得分 手卫生质量考核标准 科室： 时间： 检查人: 项目 考核内容 分值 考核方法 扣分 组 1、有手卫生规范，管理制度并落 实。 30 1、制度、资料不健全一 项扣 2 分 2、科室组织手卫生知识培训、考 核、有培训记录。 2、未组织培训，无培训 记录各扣 2 分 3、掌握手卫生五大指征。 3、提冋回答不全扣 2 分 织管科主任、护士长监督检查本科 室人员洗手依从性及正确性，并持 续改进有成效。 4、查记录，无督查记录 扣 3分 5、手卫生设施齐全（洗手液、干 手纸、手消毒剂）。 5、缺一件物品扣 2 分 落实 6、按要求配置手卫生用品，治疗 车、病历车、换药车上应配速干手 消毒剂。 50 6、缺一件物品扣 2 分 运步洗手方法正确（查医生、 护士各 2 名） 7、一人洗手不正确扣 2 分 &按手卫生五大指征及时洗手或 手消毒，方法正确（查医生、护