住院病历模板脑高糖

1、住院72小时内病情告知书尊敬的张仪亭患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为 1.短暂性脑缺血发作2.高脂血症 3. n型糖尿病患者在我院匚科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。现特此向您告知以下情况：1患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。2患者住院期间 邓岭 医师将为您的经治医师,如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。3患者病情特点及初步治疗意见如下：1 .既往高血压病史3年余，n型糖尿病病史 2年余。2 .主因“短暂言语不清、肢体活动不利3小时。”入院；3 .查体：T 36.6 C P72次/分 R 18次/分 BP

2、160/90mmHg 发育正常，神清， 颈软，无抵抗，心律齐，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征(-)4 .辅助检查：血糖：15.65mmol/l、低密度脂蛋白 3.34mmol/l ,血流变：全血高粘 血症；肝-肾功能、血常规：正常(2017-11-15)5 .诊疗计划：(1) n级护理(2)低盐低脂饮食、吸氧(3)予丹红注射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液以活血化瘀，改善脑供血、营养脑细胞治疗。(4)对症治疗，观察病情变化。特此告知以上情况已知晓，请签名 ；与患者关系经治医师签名:月日.为科病程记录姓名：张仪亭性别 女年龄 63岁住院号20170415首次病程记录2017-11-19 09:2

3、0am一、病例特点；1、患者张仪亭，女性，63岁，既往高血压病史 3年余，型糖尿病病史 2年余。2、患者于2天前无明显诱因出现间断性头晕，伴全身乏力，头痛，于今晨 5:00左右突发性 言语不清、肢体活动不利，伴头昏，胸闷，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无意识障碍，无 肢体麻木，无口角歪斜，无呛水，症状持续4-5分钟，缓解后一切活动如常。今来我院就诊。3、查体：T 36.7 C P 63次/分 R 19次/分 BP 160/90mmHg 发育正常，神清，头颅无畸 形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰 音，心率63次/分，律齐，各瓣膜听诊区未

4、闻及杂音。腹未见异常，巴氏征阴性，克氏征阴性。4、辅助检查：血糖：15.65mmol/l、低密度脂蛋白 3.34mmol/l ,血流变：血高粘血症；肝 -肾 全功能、血常规：正常(2017-11-15)二、初步诊断：.短暂性脑缺血发作高血压2级(高危) 高脂血症n型糖尿病三、诊断依据：1.既往高血压病史3年余，型糖尿病病史 2年余。主因“短暂言语不清、肢体活动 不利3小时。”入院。2.结合辅助检查四、鉴别诊断：1、前庭神经炎：患者无上呼吸道感染病史，无发烧及咳嗽，查体无阳性发现。不2、梅尼埃综合症：患者既往无耳鸣耳聋病史，查体无阳性表现。不支持此病诊断。五、治疗计划：1、n级护理2、低盐低脂饮

5、食、吸氧3、予银杏达莫注射液 20ml qd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mg qd、口比拉西坦注射液1.0g,改善脑4、对症治疗，观察病情变化内科住院病历（一）姓名 张仪亭性别 女年龄63岁住院号20170415性别：地 址：王卜庄镇下王各庄村年龄：63岁住院日期：2017-10-25 8:45am民族：汉族记录日期：2017-10-25 8:55am与患者关系：婚姻： 已婚可靠程度：可靠2现病史：患者于2天前无明显诱因出现间断性头晕，伴全身乏力，头痛，于今晨5:00左右突发性言语不清、肢体活动不利，伴头昏，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无意识障碍，无 肢体麻木，无口角歪斜，无呛水，症状

6、持续4-5分钟，缓解后一切活动如常。为求进一步诊断治疗，今来我院就诊，查 BP160/90mmHg ,门诊以“短暂性脑缺血发作”收入院。患者自发病以 来神清，精神差，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。既往史：既往高血压病史 3年余，血压最高达170/100,服用单硝酸异山梨酯片治疗，血压控制不平稳。n型糖尿病病史 2年余，否认“冠心病”病史，否认“乙肝、结核”等传染病史，否 认输血史，否认手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。个人史：出生于本地，未去过外地。否认冶游史。无烟、酒等嗜好。家族史：否认两系三代内家族遗传病病史。婚姻史：25岁结婚，爱人体健，关系和睦。月经史：/生育史：育2女，均

7、体健。内科住院病历（二）姓名张仪亭性别女年龄63岁住院号20170415查 体：体温：36.7C脉搏：63次/分呼吸：19次/分血压：160/90mmHg一般情况:发育：正常营养:中等神志：清楚体位：自主步态:平稳体型:皮 肤:色泽:无黄染水肿或脱水：无皮疹：无痣：无皮下小结：未触及淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。头 颅：形状:头皮：毛发分布均匀听诊：正常五 官：眼：i两侧瞳孔等大正圆耳：无脓性分泌物乳突：无压痛鼻：通畅鼻窦：无压痛咽：尢充血唇：无紫绡扁桃腺：无肿大鼻唇沟双侧对称颈 部：活动情况：软，无抵抗气管：居中甲状腺：无肿大静脉充盈：无怒张动脉搏动：正常肝颈静脉回流征：（-）胸部：外形：

8、两侧胸廓对称，肋间隙无增宽或变窄。肺：视诊:双肺呼吸运动匀称触诊:呼吸动致，语瓢止常叩诊:,听诊:双肺呼吸音清心脏：视诊:心前区尢隆起叩诊:心界/、大触诊:无震颤杂音:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音听诊:心率：63次/分心律:律齐部：外形:平坦，未见胃肠型及蠕动波。硬度:软压痛：无反跳痛：无肿块:未及内 科住院病历(三)姓名 张仪亭性别 女 年龄63岁住院号20170415脾：未及腹水征：无肠鸣音：5次/分血管杂音：无活动度：无受限四肢： 外形：无畸形关节活动：无半侧肢体活动障碍杵状指：无肛门：外生殖器：未查神经系统：巴氏征阴性，克氏征阴性。辅助检查：血糖：15.56mmol/l、低密度脂蛋白

9、3.34mmol/l ,血流变：高粘血症;血肝-肾功能、血常规：正常(2017-11-15)初步诊断：短暂性脑缺血发作高脂血症n型糖尿病主治医师：医师:.内科 病程记录姓名 张仪亭 性别 女 年龄 63岁住院号 20170415 病程 （一）2017-10-25 10am患者张仪亭，女，63岁，主因“短暂言语不清、肢体活动不利3小时。”入院，既往高血压病史，型糖尿病病史。查体：血压160/90mmHg,双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，双下肢无水肿。初步诊断：短暂性大脑缺血性发作高血压病高脂血症 n型糖尿病；入院予以丹红注射液、奥扎格雷活血化瘀，改善供

10、血，营养脑细胞，口服 降压、调脂、降糖药物治疗及对症治疗，密切注意病情及用药情况。医师签字:2017-10-26 8AM王大林主治医师查房记录患者入院2天，诉头晕头胀痛，全身无力有所改善，精神好，夜眠好。查体，体温：36.5C脉搏：66次/分 呼吸：20次/分 血压：140/90mmHg,意识清，无肢体活动障碍，王主治医师 今日查房分析：患者既往高血压病史，主因“短暂言语不清、肢体活动不利3小时。”入院，目前诊断明确，继续原有治疗，观察病情变化。主治医师签字：医师签字：2017-10-27 8AM孙耀增副主任医师查房记录患者诉头晕症状稍减轻，无头痛、乏力及呕吐，饮食、睡眠好，查体：体温36.6

11、 C脉搏63次/分，呼吸19次/分， 血压130/90mmHg,神志清晰，颈软，孙耀增副主任医师今日查房分 析：患者中老年女性，既往高血压病史3年余，血压控制不稳定，以至于血压偏高。因“短暂言语不清、肢体活动不利 3小时。”入院，符合目前诊断，临床予以活血化瘀，改善供血，营养细胞 等药物治疗，考虑患者现血压、血糖偏高，应低盐低糖饮食，适当活动，注意防寒保暖，保持良好心态，避免情绪过激，防止心、脑血管意外再次发生。嘱治疗方案有效，继续治疗。副主任医师签字：医师签字：2017-10-28 8Am患者精神好，头晕缓解，无晕厥，血压平稳，二便正常，查体：血压130/80mmHg神志清楚，颈软，双肺呼吸

12、音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。继续治疗，观察病情变化。医师签字:2017-10-29 8Am患者精神好，头晕缓解，无晕厥，血压平稳，二便正常，查体：血压130/80mmHg神志清楚，医师签字：内科病程记录姓名 张仪亭 性别 女 年龄63岁住院号20170415病程 （二）颈软，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。继续治疗，观察病情变化。医师签字：2017 年 10 月 30 日 8Am患者神清，饮食、睡眠好，二便正常。无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压120/80mHg，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。继续治疗，观察病情变化。医师签字:2017 年 12

13、 月 01 日 8Am患者神清，饮食、睡眠好，二便正常。无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/70mHg，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。继续治疗，观察病情变化。医师签字：2017 年 12 月 02 日 8Am患者神清，饮食、睡眠好，二便正常。无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/80mHg，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。继续治疗，观察病情变化。医师签字：2017 年 12 月 03 日 8Am患者神清，饮食、睡眠好，二便正常。无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/80mHg，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。继续

14、治疗，观察病情变化。医师签字:2017 年 12 月 04 日 8Am患者神清，饮食、睡眠好，二便正常。无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/70mHg，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。继续治疗，观察病情变化。医师签字:2017 年 12 月 05 日 8Am患者神清，饮食、睡眠好，二便正常。无头晕，无头痛。继续治疗，观察病情变化。内科病程记录姓名 张仪亭 性别 女 年龄63岁 住院号20170415病程 （三）2017 年 12 月 06 日 8Am患者神清，饮食、睡眠好，二便正常。无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压 130/70mHg，心律齐，各瓣膜听诊区

15、未闻及杂音，双下肢无水肿。继续治疗，观察病情变化。医师签字：2017 年 12 月 07 日 8Am患者神清，饮食、睡眠好，二便正常。无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压 130/70mHg，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。继续治疗，观察病情变化。医师签字：2017 年 12 月 08 日 8Am患者神清，饮食、睡眠好，二便正常。无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/70mHg，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。继续治疗，观察病情变化。医师签字:2017年12月09日 8Am王大林主治医师查房记录患者精神、饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体

16、：血压 130/63mHg , 颈软，无 抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及, 双下肢无水肿。王大林主治医师看过病人后：嘱继续治疗，观察病情变化。患者病情好转，可定 于明日出院。主治医师签字：医师签字:2017 年 12 月 10 日 8Am患者精神、饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压 130/80mHg, 颈软， 无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触 及，双下肢无水肿。患者病情好转，要求出院，准予出院。医师签字：天津市宝垠区王卜庄医院由院记录住院号20170415姓名：张仪亭 性

17、别 女年龄 63岁住院天数：7天入院日期：2017年11月15日09: 45出院日期 2017年11月22日11:05入院时情况：(主要病史、症状、体征及辅助检查)患者于2天前无明显诱因出现间断性头晕，伴全身乏力，头痛，于今晨5:00左右突发性言语不清、肢体活动不利，伴头昏，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无意识障碍，无肢体麻木，无口角歪斜，无呛水，症状持续4-5分钟，缓解后一切活动如常。今来我院就诊。辅助检查：血糖：15.65mmol/l ; 低密度脂蛋白 3.34mmol/l ;血流变：全血高粘血症；血、尿常规：正常；肝、肾功能：正常；糖化血红蛋白：8.01%; (2017-11-15)入院诊断：短暂性大脑缺血性发作高脂血症n型糖尿病住院经过：予银杏达莫注射液 20ml qd、奥扎格雷钠氯化钠注射液 80mg qd