医学影像质量管理与持续改进评审路径

1、医学影像质量管理与持续改进评审路径（33-35页）（20分）编号对应评审要素资料名称或项目资料内容被检查科室询问人员实地查看评分标准扣分659.13分1、医疗机构执业许可证副本2、放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证(1分1、诊疗科目2、开展放射性同位素与射线装置安全和防护条例放射诊疗管理规定的培训情况(课件、教案、签到簿、听课笔记、试卷 3、放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证影像科、医疗设备科、医务科询问2名工作人员查看放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证是否悬挂无放射诊疗许可证扣0.5分，一种设备无配置许可证扣0.1分，一人无培训扣0.1分。进修医师及实习人员名单及排班表(1分1、

2、有在职人员培训目标和计划2、有进修医师及实习人员教学计划3、有进修医师管理制度4、有考勤制度5、有科室轮转学习制度影像科、人事科、医务处询问进修医师及实习医师各1名无在职人员培训目标和计划各扣0.2分,无进修、实习相关制度各扣0.2分,未落实扣0.2分，一人不熟知扣0.1分。突发事件处理应急预案(1分1、有放射突发事件应急处理预案(a.组织机构:有科室正主任任组长的应急处理小组,下设专业技术小组、志愿者和二级梯队组织。b.急诊绿色通道:登记编号、检查、拍摄照片、打片、书写报告、发送报告结果一条龙,迅速快捷准确。c.应急的设备齐全(X线摄影机、床旁摄影机、CT。d.应急抢救药品和器具:镇静剂,升

3、压药、强心剂、呼吸兴奋剂、抗组织胺药等，氧气瓶、吸引器、血压计等。e有紧急疏散通道影像科考核1名相关人员对突发事件处理能力、应急措施熟练程度现场查看意外事件处理的设备设施和器材、药品无应急处理预案扣0.1分，无应急组织扣0.2分,无急诊绿色通道扣0.2分,缺一种设备及药品扣0.02分,无紧急疏散通道扣0.1分，一人不熟知扣0.3分。9.24分1、专业设置2、科室人员名单3、科主任任命文件（0.6分）1、医学影像科下设X线诊断、CT、MRI、核医学、超声、心电、肌电、脑电及脑血流、介入、放射治疗等二级诊疗科目2、诊疗科目经卫生厅注册3、有CT、MR、DSA、普放X线检查（DR/CR）、钼靶乳腺摄

4、影、消化道及泌尿系造影X线检查、治疗室等影像科、人事科缺一个诊疗科目扣0.2分，缺一个检查、治疗室扣0.1分。设备质量、维修及保养(0.6分1、大型医疗设备(CT、MR、ECT、DSA、LA有质量合格验收单2、有CT、MR、DSA、普放X线检查（DR/CR）、钼靶乳腺摄影、消化道及泌尿系造影X线检查设备 3、有设备维修及定期保养记录影像科、医疗设备科查看大型医疗设备全额24小时不间断供电情况缺一台设备扣0.2分，一台设备无质量合格验收单扣0.1分，一台设备无维修及保养记录扣0.1分，设备无专供变压器和备用电源扣0.1分。治疗室有关记录(0.8分1、患者登记2、碘对比剂存放、使用登记本及抢救碘对

5、比剂过敏患者记录3、输液器和注射器及套筒针的采购单及使用登记本4、抢救药品登记5、预防院内交叉感染措施影像科、护理部查看1、输液器、注射器和高压注射器套筒针的采购单和病人使用登记本是否账、物相符,防止重复使用2、治疗室抢救药品和物品是否齐全(抢救车、氧气供应袋(瓶、吸引器、抢救药品(升压药、强心剂、呼吸兴奋剂、抗组织胺药等无患者登记扣0.2分，碘对比剂存放不合格扣0.1分，无碘对比剂过敏记录扣0.1分，无控制院内交叉感染措施扣0.1分，缺一种急救物品和药品扣0.01分。1、科室人员花名册、职称证、注册证2、排班表3、影像报告单(2分1、有设备操作技术员、影像诊断医师、护士、护士长、登记员、结果

6、发放员、MR预约检查员和设备保障维修技师等，开展放射治疗专业的需配物理师2、科室人员岗位相对固定,人员技术配备比例:主任医师1人,副主任医师2人,主治医师3人,住院医师5人，技师队伍大专以上学历人员70%,维修人员1-2人3、下述人员需持证上岗:a医生CT/MR设备上岗证书,卫生部颁发b技术人员DSA/CT/MR上岗证书,卫生部中华医学会颁发c物理师上岗证书，卫生部中华医学会颁发影像科、人事科1、通过查阅诊断报告报告者和审核者，核对人员资质2、审核工作人员学历比例、职称及高级职称人员的数量缺一个岗位人员扣0.2分，科室人员技术配备比例达不到要求扣0.2分，一人资质证书不全扣0.2分。9.34分

7、质量控制资料(2分1、科室质控小组及专(兼职人员名单2、有质量控制标准a操作技术规范(患者体位摆放正确、扫描或投照参数选择正确、照片后处理及窗宽窗位选择恰当b影像诊疗技术标准3、有每季度质量控制会议记录和持续改进方案4、有规范、完整、准确的患者登记资料5、有诊断报告、影像资料保管、使用规定6、有保护患者隐私的措施7、特殊检查(CT、MR增强扫描,心脏及大血管造影,CT、MR引导下穿刺活检及治疗应签署知情同意书影像科科主任、质控小组长实地查看抢救室的抢救设备及急救药品配备（镇静剂,升压药、强心剂、呼吸兴奋剂、抗组织胺药等，气管插管、氧气瓶、吸引器、血压计等）。无专兼职质控人员扣0.2分，无质控标

8、准扣0.4分，内容不全扣0.2分，无质控会议记录及持续改进方案各扣0.2分，患者登记资料不规范扣0.2分，诊断报告和影像资料保管、使用不当扣0.2分，患者隐私保护不当扣0.2分，特殊检查无知情同意书扣0.2分，抢救室缺一种抢救设备及药品扣0.01分。规章制度（1分）1、工作人员考勤制度2、各检查室工作制度3、诊断报告、会诊制度4、患者检查核对制度5、医疗登记、统计制度6、医疗质量控制制度7、患者及工作人员防护制度8、危重患者抢救制度9、患者随访制度10、各级医务人员“三基”训练考核制度11、进修医师、学生管理制度12、职工体检、档案管理制度13、设备维修制度影像科询问工作人员3人制度落实情况缺

9、一项制度扣0.1分，一人不熟知扣0.1分。有关记录(1分1、集体阅片记录2、疑难病例讨论、会诊记录3、影像资料与手术、病理的随访记录和符合率的评价影像科科主任无集体阅片记录扣0.5分，无疑难病例讨论、会诊记录扣0.2分，无影像资料与手术、病理的随访记录扣0.3分。9.44分1、影像检查阳性率及甲片率2、检查申请单10份(2分1、X线投照检查部位、影像质量、画面质量、投照缺陷符合临床要求,CR、DR摄片甲片率70%(床旁摄影除外,废片率1%;普通X线摄片甲级率40%,废片率3%;CT检查阳性率、MR检查阳性率、大型X线机检查阳性率70%(日常查体除外.CT、MR扫描位置正确、参数合理、图像后处理

10、、窗口技术规范、增强时机恰当，效果良好，图像清晰2、有大型X线医疗设备检查阳性记录3、查看X线、CT、MRI、DSA及消化道、泌尿系造影等检查的申请单,各个项目填写是否详实齐全（包括照片或扫描参数、操作人员签字）4、介入性治疗报告须描述介入的基本方法及效果影像科现场抽查当日10份X线照片,评价甲片率(脊柱、乳腺、胸片、腹部平片、颅脑五官平片、四肢骨及关节平片各1-2份 各种影像检查投照不合格每个部位扣0.1分(共计1分，照片质量不符合要求扣0.1分，甲片率40%扣0.1分，废片率3%扣0.1分，CT、MR、大型X线机检查阳性率70%各扣0.1分，无检查阳性记录扣0.2分，一份申请单不符合要求扣

11、0.04分，一份介入性治疗报告不合格扣0.2分。诊断报告（查运行病历10份）(2分1、诊断报告存根2、报告书写及时、准确,项目完整、描述清晰,用语规范3、急诊报告时限30分钟，大型医疗设备诊断报告时限48小时4、诊断报告必须是执业医师影像科从诊断报告查报告时间、报告文字描述与实际图像是否吻合，描述是否清楚，用语是否规范。模拟急诊患者各一人查报告时限无报告存根扣0.5分,一份报告不合格扣0.2分，报告超过时限扣0.1分，一份诊断报告无执业医师签字扣0.2分。9.53分科室布局质检报告(1.5分1、有各种影像检查的操作室、诊断报告书写室、登记室、取结果处、治疗室、工作人员更衣室、患者与家属候诊区、

12、洗手间及饮水处等,CT、MRI检查室设有独立的治疗室2、有放射设施和环境防护措施和监测报告3、有诊疗流程图4、有放射装置警示牌及注意事项5、有与医学影像检查相关宣传栏或科普材料影像科1、布局、通风、采光良好、流程合理2、建筑装修符合相关要求:各检查室为独立单元,X线机房面积需36m2，高度3500mm,观察窗尺寸为1300m×900mm,小门尺寸900mm×2100mm,外门尺寸1300mm×2100mm,墙面240孔砖墙,墙体需做2.0mmPb的防护,顶面为120mm钢筋混凝土浇顶面3、患者候诊区有足够的空间和防护措施各检查室不是独立单元扣1分,缺一个工作室扣0.02分,机房布局不符合条件,一项(面积、高度、观察窗、小门、大门、墙面、顶扣0.1分,环境无质检报告扣0.1分，候诊区不符合要求扣0.1分,无诊疗流程图或检查须知、警示牌、注意事项和宣传材料每项扣0.1分。个人体检档案(1.5分1、个人防护监测登记表2、个人体检档案和改进措施查看放射