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济 南 市接收卫星传送的境外电视节目许可证申 请 表申 请 编 号：许 可 证 号：申请单位名称：申 请 日 期： 年 月 日济南市广播电视局编制申 请 单 位 情 况单 位 名 称单 位 性 质地 址、邮 编负责人、电话地 址接收卫星、方位接 收 目 的接 收 内 容 (频道)接 收 方 式收 视 对 象 范 围终端显示范围及 终 端 数注：接收方式系指(1)接收时有选择录制，只作资料留存不复制。(2)只接收不录制。(3)接收的同时通过本单位闭路电视系统有选择播放，不录制。 只能填写上述情况的一种。 此表一式四份报广播电影电视总局，国家安全部，省广播电视局，省国家安全厅备案。申 请 单 位 情 况接 收 设 备安 装 单 位安 装 时 间专职管理部门专 职 管 理 人管 理 规 章单 位主 管 意 见 签（章） 年 月 日备 注审 批 情 况县级管理单位审 核 意 见签（章） 年 月 日市级管理单位审 批 意 见签（章） 年 月 日批准情况接收卫星及 方 位接收内容(频道)收视方式收视对象范 围终端显示范围及终端数有效截止日期发证日期备 注领证人

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