持续血液净化结合控制性心脏减负荷治疗心血管术后严重急性左心衰

1、持续血液净化结合控制性心脏减负荷治疗心血管术后严重急性左心衰         10-01-29 13:30:00     编辑：studa20                    作者：张海涛，刘楠，杨戎，于存涛，朱俊明，常谦，孙立忠 【摘要】  目的 本前瞻性研究旨

2、在应用持续血液净化技术（CRRT）控制机体处于浅低温，迅速减少心脏前负荷，减少心脏做功治疗心血管术后严重左心衰。方法 6例心血管术后急性左心衰（左室射血分数LVEF30，肺动脉楔压（PAWP）20 mmHg），4种正性肌力药物难以维持循环。CRRT控制中心血温34；4 h内滤出水分使PAWP从23 mmHg降至11 mmHg；减少血管活性药维持平均动脉压（MAP）6070 mmHg，心排出量（CO）>2.0 L/min；镇静、呼吸机控制呼吸、静脉营养。结果 CRRT平均支持6天后心功能显著改善，恢复中心血温36.5，增加血管活性药使MAP回升80 mmHg，恢复容量负荷，维持PAWP 1

3、012 mmHg，给予速尿20 mg/h，24 h尿量大于2000 ml停速尿。5例患者顺利出院，1例于心肾功能完全恢复后20天死于残余动脉夹层破裂。结论 应用CRRT减低心脏前负荷、减少心脏做功，辅以浅低温减低机体代谢使机体在浅低温下达到新的供需平衡，提高对缺血缺氧的耐受，心脏得以休息而康复，效果显著，为严重左心衰治疗提供了一个新思路。 【关键词】  严重左心衰；浅低温；心脏减负荷；持续血液净化技术    Abstract: OBJECTIVE   The purpose of this prospective study is t

4、o reduce the preload of the heart and the heart acting to promote the heart function restoration after cardiovascular operations by using continuous renal replacement therapy(CRRT) and mild hypothermia (34). METHODS  Six patients with severe acute left heart failure after cardiovascular surgery

5、 were enrolled (LVEF<30%, pulmonary artery wedge pressure (PAWP)>20 mmHg). Four kinds of positive inotropic drugs can not maintain circulation stability.  CRRT and mild hypothermia (34) were applied to reduce the preload of the heart. The PAWP was reduced from 23 to 11 mmHg, and the mean

6、arterial  pressure(MAP) was 6070 mmHg. Sedation, controlled ventilation were applied to reduce the body oxygen consumption rate and the PAWP were maintained to 10-12 mmHg. RESULTS  After 6-day of CRRT application, the left heart function of the patients was improved. Then the core temperat

7、ure was rewarmed to 36.5, and the MAP were increased to80 mmHg. Five of the patients discharged from hospital after completely cured and one  died of the rupture of residual aortic dissection. CONCLUSION  The application of CRRT accompanied the therapeutic mild hypothermia can reduce the p

8、reload of the heart and improve the left heart function after cardiovascular operations.  It is a new method for treatment the sereve left heart failure.    Key words：  Severe left heart failure;Mild hypothermia;Reduce heart preload;Continuous renal replacement therapy 

9、   严重左心衰是心血管术后最严重并发症之一，轻者可通过应用正性肌力药，增加心脏做功代偿，重者只有依靠机械循环辅助、体外膜肺氧合（ECMO）方可生存，其技术难度大，费用多、并发症多，成功率仍较低1-2。    本前瞻性研究旨在利用持续血液净化技术（CRRT)减低心脏前负荷，减少心脏做功，使机体在浅低温下达到新的平衡，起到与心脏辅助和ECMO心脏支持时减低心脏前负荷相同的作用，促进严重左心衰的心脏恢复。    1  资料与方法      1.1  临床资料&

10、#160; 2007年6月至2008年8月，阜外医院心血管外科术后996（52）h出现急性左心衰患者6例，其中男性2例，女性4例，年龄2766（42）岁。术前血肌酐72137 （96.4） mmol/L；体外循环时间75235 （162） min；停循环时间023(9.8)  min；主动脉阻断时间45145（96.6）min。入选标准： 术前左室射血分数（LVEF）30%； 术后应用4种正性肌力药物（多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、米力农）、扩容纠酸仍难以维持循环稳定（LVEF30、肺动脉楔压（PAWP）20 mmHg）、平均动脉压（MAP）70 mmHg（mmHg0.133kPa

11、）、动脉乳酸>3.0 mmol/L。具体资料详见表1。    1.2  CRRT方法和撤除  采用Prisma全自动床旁连续血滤系统，股静脉插管，碳酸盐平衡液（终浓度Na140 mmol/L、Cl108 mmol/L、HCO334  mmol/L），CRRT时体外循环管道置于冰水混合容器内控制中心血温在34，同时末梢保温。CRRT血流量6 L/h，滤器前稀释1.5 L/h、透析1.5 L/h。通过CRRT治疗使液体排出输入，PAWP降至1012 mmHg，逐渐减血管活性药用量以维持MAP在6070 mmHg，心排量（CO） 2.

12、03.0  L/min。呼吸机控制呼吸，充分镇静，呼吸终末正压（PEEP） 5 cmH2O（cmH2O0.098 kPa），吸入氧浓度（FiO2）45%55，呼吸频率1012 次/min，潮气量810 ml/kg，维持血PaO270 mmHg，PaCO2 3540 mmHg。胃肠减压、完全肠外静脉营养：非氮热卡20 kcal/(kg·d)，脂肪与碳水化合物能量组成比例为64，氨基酸1.5 g/(kg·d)（包括力肽20 g/d）。肝素持续静脉泵入维持激活全血凝固时间（ACT）在120140 s。定期翻身和气垫床支持防止压疮。积极补充和维持血浆白蛋白>35 g

13、/L、血小板5.5×109/L。CRRT支持减负后待PAWP稳定于1012 mmHg，CO增加到3.54.0 L/min；心脏超声提示心肌收缩力增强且LVEF45时，恢复中心血温至36.5，适量增加血管活性药物用量，使MAP逐渐升至8085 mmHg后给予速尿20 mg/h静脉泵入，24 h尿量大于2 000 ml/d后停用速尿。心功能逐渐恢复后即可撤除CRRT。    1.3  数据监测  六腔漂浮导管持续监测CO、静脉氧饱和度（SvO2）、中心血温，PAWP、外周血管阻力；每2 h进行血气、K、Na、Cl、Mg2、Ca2、BUN、

14、BG、Hb、Hct的监测。每天监测血常规、血生化全套、床头胸片并记录尿量、总出入量。    1.4  统计学处理  统计分析用SPSS 13.0统计软件，CRRT前后PAWP、MAP的比较用配对的t-检验；外周白细胞、血小板计数的多组间比较用单因素方差分析。P0.05为有显著性差异。    2  结  果    CRRT辅助下心脏减负治疗时肌酐为112207（176.4） mmol/L；CRRT 4 h内净负出液体2 500 ml。PAWP从23 mmHg降至11

15、mmHg（P=0.001），血管活性药物由4种减少到2种（多巴胺58  g/min、米力侬0.3  g/min），MAP显著下降，从76 mmHg降至68 mmHg（P0.036）。5 d左右心功能开始逐渐恢复，PAWP仍稳定于1012 mmHg ，CO增至3.5 L/min，MAP升至8085 mmHg。CRRT期间基本处于无尿，血肌酐维持在<130 mmol/L。持续23 d后尿量恢复到正常，肝功能正常。患者CRRT前后血流动力学情况见表2。表1  表1 一般临床资料表2  CRRT前后血流动力学情况 注：*与CRRT前比较P=0.005），此

16、后每天血小板变化无显著统计学差异。6例患者在CRRT期间共补充血小板1.5 IU，但均无出血并发症。5例患者顺利康复出院，1例因气管软化延迟脱机，并于心肾功能完全恢复后20 d死于残余动脉夹层破裂出血。    3  讨  论    心血管术后严重左心衰，心脏对应用血管活性药物增加心脏做功的反应差，心脏代偿已经达到极限，已无可代偿的空间，只有依靠机械循环辅助、ECMO部分替代心脏做功暂时维持生命。左心辅助系统是依靠人工机械装置将血液从左房直接引到主动脉，而ECMO是通过右心房将血液引出，经人工肺氧合再将血送到降主动脉，它们均是通过左心室前负荷减少、心脏做功减少促进心功能恢复。部分患者在机械辅助支持下顺利康复，表明通过减少心脏做功、减轻心脏前负荷，提供数天心肌休息的机会，就可以明显改善心功能，使部分心功能趋于衰竭的心脏逆转而得以康复。    体温每降低1，基础代谢减少13%3，中心血温从37.5降到34则可降低约45的机体代谢，在此温度下可以达到新的代谢平衡，使心脏的做功明显减少并能在此条件下维持机体的生存。中心血温34是一个相对理想的温度，过低的体温虽能降低更多的机体代谢但对其干扰也更大，且容易引起心律紊乱；