羊水栓塞综合征的诊断与治疗

1、如文档对您有帮助，欢迎下载支持，谢谢！羊水栓塞综合征的诊断与治疗【关键词】羊水栓塞诊断治疗羊水栓塞综合征又名羊水栓塞是在分娩过程中羊水及其内容物进入母体血液循环，形成栓子引起栓塞，导致产妇休克，心、肺、肾功能衰竭、缺氧及凝血功能障碍或骤然死亡等一系列严重症状的症候群。羊水栓塞是一种罕见而又十分凶险的产科并发症，高龄初产、经产、多胎为好发人群。羊水栓塞可发生于足月分娩过程中、产后、剖宫产术中及术后，亦可发生于中期妊娠引产、晚期流产、早产及钳刮手术时。起病急骤，病情严重，往往虽已确诊，但治疗措手不及，至今仍是孕产妇死亡的主要原因之一。1 临床资料1.1 一般资料收集在我院分娩发生羊水栓塞16例，患

2、者年龄2637岁，平均年龄30岁。初产9例，经产妇7例，孕周3942周。1.2 临床表现在临产前、胎膜破裂或分娩时突然出现短期的烦躁不安、寒颤、气急等，易被误认为产妇精神紧张或官缩疼痛。症状的轻重及发展与羊水的浑浊程度及进入量多少有关。分娩时宫缩过强，子宫有开放血管，剖宫产时宫壁有血管及血窦开放，都能使羊水进入母体血循环。羊水中含有毳毛、胎脂、胎粪、胎儿上皮细胞等有形成分，还含有丰富的凝血活酶。当这些物质进入肺循环后即可造成肺栓塞，随即产生一系列的肺、心症状，产妇很快进入休克、DIC、肾功衰竭。暴发型起病急，继前驱症状后出现紫绀、呼吸困难加重、心率加快、抽搐、昏迷、血压下降，迅速出现循环衰竭和

3、休克状态，肺部可闻及湿啰音。严重者可在发病后数分钟内死亡，甚至尖叫一声，心跳、呼吸骤停。迟发型呼吸循环系统症状较轻，有时可无明显临床表现，直至产后出现溶血、出血不止、血液不凝始被发现。胎儿娩出后发病者，很少有呼吸循环衰竭的表现，而全部表现为宫腔出血和休克。部分患者尤其胎儿娩出后发病者主要表现为产后子宫出血，继发出血不凝、全身出血倾向等DIC表现。肾脏是最常受累的器官，休克时血容量骤减，表现尿少、无尿、尿毒症，当损害肾脏实质时，最终肾脏功能衰竭。1.3 诊断根据临床表现与病史，如有条件且时间允许时做血涂片，取下腔静脉血35ml放置沉淀，取上层羊水成分涂片染色，寻找胎儿上皮细胞、毳毛、黏液、脂肪及

4、角蛋白等羊水有形成分。X线肺部摄片，可见双肺弥漫性点片状浸润影，沿肺片周围分布，可伴有右心扩大及轻度肺不张。心电图显示右心房、右心室扩大，心肌劳损。凝血功能检查，动态检测以下指标更有意义，临床上发现弥散性血管内凝血症状，而血小板计数下降，纤维蛋白原定量减少，凝血酶原时间延长三项异常，则需视纤溶活跃确诊试验，如3P试验、乙醇胶试验、优球蛋白溶解时间等结果，有一项以上异常即可协助诊断。腔静脉取血查出血液中含有羊水中的有形物质的碎屑，此为羊水栓塞确切诊断的依据。2 治疗根据羊水栓塞病理生理及临床表现，采取紧急措施，抓紧时间，迅速得力组织抢救，必要时进行心肺复苏；迅速建立通畅有效的气道，解除肺动脉高压

5、，改善低氧血症；抗过敏和休克；防止DIC和肾衰，预防感染。2.1 供氧面罩给氧，病情严重者可做气管切开，正压给氧，以改善肺泡毛细血管缺氧，有利预防肺水肿的发生，以减轻心脏负担。改善脑、肾缺氧有利患者复苏，预防肾衰的发生。昏迷者，可行气管插管或气管切开，必要时人工呼吸，保证氧气的有效供应。2.2 抗过敏出现前驱症状时立即给予肾上腺皮质激素，改善、稳定溶酶体，保护细胞。应及早使用大量抗过敏药物如用地塞米松20mg静脉缓注后，再用20mg加在5%葡萄糖溶液中静脉点滴，根据病情可重复使用，糖皮质激素可解除痉挛，改进及稳定溶酶体，不但保护细胞并可抗过敏反应。2.3 解除肺动脉高压为了减轻肺动脉栓塞及阻断

6、栓塞后迷走神经反射引起的肺血管及支气管痉挛，以缓解肺高压及缺氧，应立即应用解痉药，常用药物为：罂粟碱、氨茶碱、酚妥拉明、阿托品。罂粟碱，对冠状血管、肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物。氨茶碱有解除肺血管痉挛、扩张冠状动脉、利尿及解除支气管痉挛的作用。酚妥拉明能解除肺血管痉挛、改善微循环的灌注并能增强心肌收缩力。抗胆碱类药物，可抑制支气管平滑肌痉挛而解除肺血管痉挛及改善微循环，兴奋呼吸中枢，但心率>120次分者慎用。2.4 纠正酸中毒呼吸循环功能障碍所造成的物质代谢及气体交换障碍致使发生酸中毒，及早使用碱性药物有助于及时纠正休克及代谢紊乱。在抢救过程中及时做动脉血气

7、分析及血清电解质测定，发现酸中毒可选用5碳酸氢钠250ml静脉滴注，如果有电解质紊乱，及时纠正。2.5 抗休克抗休克至少两条静脉通道积极扩容，首选晶体液。血管活性药物首选多巴胺静点。补充血容量，如血压波动大，可用血管扩张剂。补充血容量：输入新鲜血及血浆，应在下腔静脉保留插管，既可测量中心静脉压指导补充血容量，又可抽血找羊水成分及做其他必要的化验检查。可用多巴胺2040m动口入5%葡萄糖液250ml中静脉滴注，以20滴/min开始，根据血压情况调整滴速。2.6 强心为了保护心肌及预防心力衰竭，有脉快超过120次/min者，除用冠状动脉扩张剂外，应及早使用强心剂，常用西地兰0.20.4mg,加在5

8、%10%葡萄糖溶液20ml中，缓慢静脉推注，或加入输液小壶内滴注，以利于加强心肌收缩。可用辅酶A、三磷酸腺苷(ATP)和细胞色素C等营养心肌的药物。2.7 防治DIC在羊水栓塞发生后10min内的DIC高凝阶段及时使用肝素和凝血因子；在DIC纤溶亢进期给予抗纤溶药物和凝血因子可以防止大量出血。2.8 预防肾衰保护肾脏在抢救羊水栓塞患者的过程中详细记录出入量，留置尿管，记录每小时尿量。当血容量已经补足的情况下仍然少尿，应给予20的甘露醇250ml静脉滴注，但有心衰者慎用。如果尿量仍少，可给予速尿2040mg加入25%葡萄糖液中静脉缓慢注射。用药3小时后尿量仍不增加者，按急性肾功能衰竭处理。2.9

9、 抗生素应选用对肾脏毒性较小的广谱抗生素预防感染。2.10 产科处理原则上应先积极抢救，待病情好转后，宫口未开全者剖宫产终止妊娠；羊水栓塞发生在第一产程时，以抢救母亲为主，先积极纠正肺动脉高压、心功不全、休克及DIC。抑制宫缩，防止羊水继续进入母体血循环，待病情稳定后无论胎儿存活与否，都应剖宫产结束分娩。产后出血无法控制时，即使处于休克状态，亦应切除子宫以减少出血，并阻断羊水再进入母血循环。3 讨论防止羊水及其内容物进入母体血液循环是预防羊水栓塞的关键。凡具有羊水栓塞的诱因，且出现上述典型症状或不明原因阴道流血者，应立即想到羊水栓塞的可能，并迅速组织人员抢救，处理过程中避免不必要的损伤子宫或宫颈内膜血管，如严格掌握