浅论蛛网膜下腔出血的CT诊断

1、浅论蛛网膜下腔出血的CT诊断摘要：目的：分析蛛膜下腔出血（SAH的临床表现、CT征象、病因机理 及临床应用，评价CT诊断SAH的意义。方法：本文分析了我院74例有完整资料 的经腰及生化检验证实的蛛膜下腔出血的 CT征象和临床表现，并进行归纳和总 结。结果：自发性SAH35例，外伤性SAH例。男性16例，女性28例。临床表现 为：突发剧烈头痛或尖叫（61例），频繁呕吐（47例），一过性意识障碍（31例）， 脑膜刺激征（36 例），偏瘫（11 例），抽搐（8 例），紫绀（5例），病理反射（7 例），眼底出血（3例）。CT表现为：（1）局限于测脑裂内条带状或小片状高密度 影；（2）局限于脑池内铸型高

2、密度影；（3）局限于脑纵裂、脑沟内线状、条带状 高密度影；（4） 广泛分布于脑基底池、脑裂及脑沟内的高密度影；（5）不典型脑 裂或脑沟内小线、片状梢高密度影；（6）出血的CT密度一般在35-60HU,并常 合并其它表现。结论：CT诊断SAH是完全可靠的，一般无需作腰穿检查。但低 档次CT机扫描不易发现自发性SAH的原因，16排以上螺旋CT机及双源CT机检 查后进行3D重建后处理可以发现SAH的病因，为临床治疗提供客观科学依据。关键词：蛛膜下腔出血；螺旋CT;后处理蛛膜下腔出血（subarachnoid henorrhage，SAH是神经系统 较常见的疾病。临床上对SAH的诊断主要是依据临床表现

3、和腰穿。 但因为腰穿常 由于穿刺方法欠佳及误入血管、生化检验误差等人为因素造成假阳性或假阴性； 同时腰穿有一定损伤性，并因患者的合作程度，腰椎间隙的病理性改变及操作者 技术熟程度等因素影响临床的诊治。现在 CT对SAH的诊断有无痛、无损伤性优 点，并能了解出血部位、范围、程度及其它异常改变。本文着重分析经CT诊断， 临床检查及腰穿证实的74例内、外科SAH并对其CT诊断准确性及CT表现、 病因、发病机理进行探讨。1资料与方法本文收集我院20XX年度有完整资料的SAH74例。自发性SAH35 例，男22例，女13例，年龄1天-71岁，其中血肿溃破致SAH9例，占25%临 床主要表现为突发剧烈头痛

4、或尖叫（61例），频繁呕吐（47）例，一过性意识障 碍（34 例），脑膜刺激征（36 例），偏瘫（11 例），病理反射（7例），抽搐（8 例），眼底出血（3）例，紫绀（5例）。本组病例采用美国GE9800Quick全身CT 机及双排螺旋CT机。仰卧位，扫描以眶耳线为基线（0M）,层距、层厚均为10mm2CT表现（1）局限于侧脑裂内条带状或斑片状高密度影，最多见。本 文74例中有37例；（2）局限在脑池内（如脚间池，鞍上池、环池、四叠体池、 桥小脑角池）铸型高密度影；（3）局限于脑纵裂、脑沟内线状、条带状高密度影（23例）；（4）广泛分布于脑基底池、脑裂及脑沟内的高密度影，此时出血量比 较大，表

5、现较典型（34例）；（5）对于极少量出血在CT上仅表现为孤立的小片 状或细线状稍高密度影，依据部位仍可与颅内出血及血管畸形相区分。（6）出血 的CT密度视出血量的大小而异，一般较低（35-60HU），常于一周内消失。部分 SAH常合并其它表现。本文74例有47例合并其它：缺血缺氧性脑病（10例）; 脑内血肿（2例）;脑室内积血（3例）脑挫裂伤（8例）;硬膜下、外血肿（11 例）；脑梗塞（5例）；脑水肿（5例）;颅骨骨折（14例）；脑积水（4例）。3讨论分为自发性和外伤性。23外伤性SAH系由于外伤引起的脑 血管破裂所致,CT表现多较广泛，常伴有脑内血肿、脑挫裂伤、颅骨骨折、脑室 内积血,CT诊

6、断容易。自发性SAH是由于脑底部或表面血管破裂,血液进入蛛膜下腔所致,CT表现随出 血程度、部位、原因、量的多少而有典型或不典型之分 ，诊断相对较困难。少量 血液在蛛膜下腔与脑脊液相混，可经分解而被吸收。大量血液则引起脑膜粘连，阻碍脑脊液吸收和循环，甚至引起交通性脑积水。这里我们尤应注意 SAH经治疗 吸收后再出血，往往异常凶险，昏迷时间长，存活率低，多系动脉瘤致SAH未被及时发现而再次破裂所致。自发性SAH分为：原发性，由脑表面血管破裂，血液直接流入 蛛膜下腔；继发性，脑实质内出血，血液穿破脑组织而流入脑室及蛛膜下腔者。 自发性SAH以先天性动脉瘤破裂者最常见，其次为脑血管畸形、脑动脉粥样硬

7、化。 较少见有脑基底异常血管征（烟雾病）、脑动脉炎、血液病、结缔组织病及肿瘤 破坏血管等。本文有10例小儿因窒息致脑缺血缺氧引起 SAH占13%先天性动 脉瘤主要是管壁中层发育缺陷；动脉粥样硬化为内膜下肌层及内弹力层受损； 脑 血管畸形的管壁常发育不全或变性， 以上病变在情绪激动，用力的情况下破裂出 血。出血可引起脑膜轻度炎性反应及脑水肿， 也可由于血液的直接刺激或血细胞 破坏后释放出5羟色胺等促血管痉挛物质，部分患者的局部脑动脉可发生痉挛， 亦可导致脑梗塞，这种SAH出血后脑梗塞已逐渐被临床医师所认同和重视。大量 出血可能引起颅内压明显增高，甚至出现脑疝。颅内动脉瘤多为单发，多发者约 占15

8、%动脉瘤多见于青壮年，常发生于脑底动脉环及分支，多为小囊状扩张，CT平扫表现瘤壁薄易破裂出血。CT平扫不易发现动脉瘤，但据SAH表现可推断动脉破裂的 部位：前交通支或大脑前动脉瘤破裂，表现为脑池、脑裂出血，以前纵裂出血 最多见，常伴有血肿，出血常破入脑室。一侧大脑中动脉瘤破裂，表现为脑池、 脑裂、脑沟出血，以同侧外侧裂出血为主。一侧颈内动脉瘤破裂，表现为广泛 脑基底池出血，以同侧较为明显。一侧交通支动脉瘤破裂，表现为同侧鞍上池、 环池、桥小脑角池出血。AVM多见于35岁以下，是一种先天发育舁常，在皮质 表面常形成不规则粗大迂曲血管，有输入动脉和粗大的引流静脉。为脑表浅部形态不规则，边界不清，密

9、度不均的病灶，可钙化，灶周无或仅有轻 度水肿。增强CT表现为结节状，点状及蜿蜒迂曲的畸形血管团。高血压动脉硬 化，硬化后的脑小血管结构极为脆弱，一旦血压升高，极易破裂出血。的CT扫描,测定出血的密度,本文74例,CT值为35-60HU,其中 CT值42-60HU,最多见，占90%，明显低于脑内血肿的CT值。故单纯据CT值.故单 纯据CT值来诊断SAH意义不是很大，要结合整个脑实质的密度及病灶部位、临 床表现、体征综合考虑,方可准确诊断。本文74例诊断准确率达98%回顾性分 析CT诊断与临床不符的2个病例，排除一例腰穿出现假阴性，另一例系将一侧脑 裂后内侧孤立小斑片状稍高密度影，CT值42HU误

10、认为血管畸形。所以只要诊断 医师细心，综合考虑,CT诊断SAH是完全可靠的。CT诊断SAH可作为临床诊断的 首选方法，并可避免痛若的、有损害性的腰穿检查。但同时我们应注意到意本组 研究档次机型CT扫描只能发现SAH不易发现SAH引起的原因,这就需要广大临 床医生警惕，在治疗SAH过程中，特别是征对自发性SAH,一旦病情得到控制，应即 时进一步作SCTPA、DSA或 MRI检查明确病因，尽早根治,避免不必要的风险和医 疗纠纷。的CT扫描新进展。据文献报道随着16排、64排、320排螺旋CT及双源CT扫描机的临床应用的普及推广，多排螺旋CT血管成像MSC及其3D 三维血管重建后处理可以准确发现 SAH的病因，诸如动脉瘤、动脉畸形、动静脉 畸形、烟雾病等，为临床手术或介入治疗提高客观科学依据。参考文献吴恩惠.头部CT诊断学M.北京：人民卫生出版社，沈天真，陈星荣.中