中医诊疗思维过程的认知剖析方法研究

1、中医诊疗思维过程的认知剖析方法研究王乐作者简介：王乐 女2008级博士 研究方向：基于系统复杂性的中医药信息处理通讯作者：孟庆刚 男，北京中医药大学教授 博士生导师E-Mail: mqgang国家自然科学基金项目（ No.81072897，No.30873461，No.90409005）国家科技支撑计划课题（ NO.2006BAI08B05 ）孟庆刚*（北京中医药大学 100029）摘要随着科技的进步，新技术、新方法在针对中医诊疗过程的研究中扮演了重要角色，多项技术方法的具体介入，为提高中医临床诊断做出了一定的贡献。但在以往将研究重心放在患者身上不同，本文从医者的认知角度出发，以其为研究的切入

2、点， 借鉴心理学理论和具体分析方法，试图记录与剖析中医诊疗过程，并为之后的计算机模拟奠定基础。在算子的选择问题上，本文提出以“证”作为算子的最佳选择，并提出了一系列相关问题，以期与同道 共议。关键词中医诊疗过程认知科学心理学出声思考法一、中医诊疗过程中起关键作用的医者随着科技的进步，越来越多的新技术、新方法被应用在科学研究的诸多领域， 中医药领域也成为其中的受益者。在针对中医诊疗研究中，多项技术方法的具体 介入，为提高中医临床诊断做出了一定的贡献。但仔细分析这些新的研究技术和视角，不难发现，它们多从患者角度入手，对中医证候模型以及证候病理生理基础等进行剖析。然而，中医诊疗是一个动态、连续复杂的

3、过程，对于患者来说，呈现在不同医者（中、西医师）面前的是完全 相同的个体，其患有的疾病所表现出来的症状体征不会因为诊察者（中、西医师）的不同而不同，即患者的疾病信息是客观存在的。 所有的差异，如诊断结论的差 异、治疗方法的差异等，皆是源于医者对患者的判定不同。由此可见，从某种意 义上来说，在中医诊疗过程中起关键作用的是医者。因此，我们应当将注意力由患者转换到医者身上。二、中医诊疗过程是医者对患者的动态认知过程中医诊疗可描述为认知者（医者）对认知对象（患者）的动态认知过程，也 是医者对疾病的构象过程。构象，即人脑中勾勒的映像，由信息和联系组成，是 客观事物在人脑中的模写， 是物质固有的特性， 即

4、一事物和他事物发生相互作用 时，以自身的变化再现他事物某些特点。医者运用望、闻、问、切等多种诊断方 法，收集认知对象反映出来的客观信息，根据它们的内在联系，以八纲 （阴、阳、 表、里、寒、热、虚、实 ）为总纲领，以气血津液辨证和脏腑辨证为基础，结合 六经、卫气营血和三焦等辨证方法，进行综合、分析、归纳，以寻找病证的根源 和病变的本质，“立象表意” 1 ，2 ，做出某种判断，进而在中医“理、法、方、 药”理论的指导下， 确定适当的治疗方法和配伍用药。 整个诊疗过程包含了医者 对知识的获取、理解、分析、综合、应用与评价。但不同的医者，由于其知识积 累、临床经验和阅历的不同， 即他们对同一个疾病的构

5、象不尽相同， 从而导致最 终做出的判断也不完全相同。 例如，专家在诊疗方面相对于初学者具有更好的推 理能力，在他的医学领域内， 更能够进行一系列复杂的推理或判断和奇特的心理 计算。事实上， 专家还经常自动化地解决医疗中遇到的难题， 他们通过快速而简 单的记忆来解决问题， 而初学者则必须努力通过缓慢繁重的推理来解决诊断上遇 到的问题。在这类情形中， 专家在认知上的表现更加成熟和熟练， 因为专家通常 不是对病例进行一步步地分析、归纳，而是由于他们对中医理论、诊断假设、典 型证候模型等非常熟悉， 能够迅速从头脑中直接选择和确定比较符合病人实际情 况的构象，做出比较准确的判断 3 。不同医者对某种疾病

6、构象不同，含有诸多未 经条理、明晰化的实践经验成分，若将这些针对某病的不同构象汇集并系统化， 并在临床实践中不断验证、 充实，有可能逼近医者对疾病所能达到的最佳认知状国家自然科学基金项目（ No.81072897 ，No.30873461 ， No.90409005 ）国家科技支撑计划课题（ No.2006BAI08B05 ）态。三、思外揣内、知常达变中医临证思维的特点中医学是一门临床实践经验科学 ,又是一种技艺 ,所以汉书将中医归为“艺 文”类苏沈良方自序也强调“医诚艺也”。同时古人常说“医者，意也”。意 是思维 ,就是思辨性、灵动性 ,是直觉 ,是顿悟,是灵感的总合 ,是瞬间意象的把握。

7、直觉、顿悟及灵感并非来自自我主体意识 ,而是来自主体的潜意识活动 ,也就是只 有自我才能感触的一些体验心理过程。 “医之为言意也” ,怎么“意” ,则全凭医者 自己主观体验及感悟了。中医临证中的直觉、顿悟及灵感等非逻辑的认识方式和思维方式,它既不靠逻辑推理 ,也不是靠思想空间、时间的连续 ,而是思想中突然领悟和全体把握 ,即 内经所谓的“神圣工巧” 。中医临床辨证论治遵循逻辑思维的一般过程和规 律,运用分析、综合、归纳、演绎等逻辑思维方法 ,以及概念、判断、推理等思维 形式,同时又包含有“意会知识” “感觉体验”“内心省悟”等一些尚不能用明确 概念表达出来的个体经验的非逻辑成分 ,即潜意识心理

8、活动。例如 ,望神、察色、 切脉,在很大程度上只可意会 ,难以言传 ,要达到技艺娴熟 ,得心应手 ,除需悉心体验 , 还得内心省悟；问诊除表现为医者引导患者全面准确地诉说病史,表达病情外 ,还表现为医者对患者语言或主诉的殚心思忖、反复琢磨、心领神会。这些感悟,在很大程度上就依据医者本人的潜意识心理活动中的自我直觉和省悟。直觉 ,其实就是心智的一种直接的觉悟。即心智在某个时刻对真理、本质、 规律及事物发展趋势 ,即刻并直接做出判断、认定或预见、选择等。直觉的最显 著的特征 ,在于它的“直接性” 。它的发生和它的过程是在意识层面之下 ,在潜意识 层面；意识的直觉，是潜意识过程的结果在意识层面上的瞬

9、间外化或暴露 i。例如国家自然科学基金项目( No.81072897 ，No.30873461 ， No.90409005 )国家科技支撑计划课题( No.2006BAI08B05 )某些中医擅长想象 ,特别是许多老中医 ,尤其善于建立诊断思维的意境 ,在意会中 悟出病机等等。中医在长期诊治实践中 ,总是自觉或不自觉地发展自我的特殊能 力这是中医创造特殊临床诊治技能的基础条件。四、医者认知过程的可追溯性和再现性研究若想实现对于医者认知过程的提升和传播， 首先要实现对其的记录。 医者认 知活动具有典型的信息加工特点； 而认知心理学恰恰是运用信息加工观点来研究 认知活动的，因此，我们可以借鉴认知心

10、理学的部分知识方法来研究这一过程。更值得一提的是， 认知心理学的 “信息加工观点” 对于未来借助计算机模拟 医者认知过程尤其具有积极意义： 所谓信息加工观点就是在机能水平上将人脑看 作是与计算机类似的信息加工系统， 将计算机作为人的心理的模型， 企图对人的 心理和计算机的行为作出某种统一的解释，发现一般的信息加工原理4 。由此可见，我们完全应该和可以实现心理过程计算机模型的建立。4.1 医者诊疗的过程就是一个“问题解决过程” 在工作生活中，人们总会面对许多问题，问题解决是一种重要的思维活动。现实中，问题是多种多样的，内容和形式都千差万别。但是，一般来说，当人们 面临一项任务而又没有直接手段去完

11、成时，于是就有了问题。 一旦找到了完成 任务的手段或方法， 问题就可以得到解决。 因此， 心理学家将问题解析为三个基 本成分：给定：一组已知的关于问题条件的描述，即问题的起始状态。目标：关于构成问题结论的描述，即问题要求的答案或目标状态。障碍：正确的解决方法不是直接显而易见的， 必须间接通过一定的思维活 动才能找到答案，达到目标状态。国家自然科学基金项目( No.81072897 ，No.30873461 ， No.90409005 )国家科技支撑计划课题( No.2006BAI08B05 )以上的三个成分也完全适用于医者诊疗问题解决过程：“给定”：即患者的起始状态，疾病的表征、症状，患者的主

12、诉。“目标”：即达到病人康复的目的。“障碍”：医者进行证候判定、确定治疗方法的过程。 这三个成分有机结合在一起， 由起始状态达到目标状态不是简单地通过知觉 或回忆而能实现的， 其间存在着障碍， 需要进行思维活动。 在达到正确的结论之 前，可能出现错误和曲折，要有许多中介的步骤，达到目标往往需要几分钟、几 小时甚至几年的时间。我们要实现的，就是对这一问题解决过程的记录。4.2 运用出声思考法记录医者诊疗过程认知心理学中观察和记录心理过程的方法有若干种， 针对快速信息加工和慢 速信息加工过程有不同的实验方法。 在研究慢速的信息加工过程如问题解决时可 利用出声思考形式的观察法。由于医者诊疗是一个复杂

13、的问题解决过程， 同时具有口口相传经验的历史特 征。因此，运用出声思考法来记录医者的诊疗过程也许会是一种有益的尝试， 同 时，对于日后的计算机模拟也会提供具体的数据材料。整个研究过程如下： 在利用这个方法进行研究之前， 应对医者进行足够的出 声思考训练。在作研究时，给医者一个思维作业，如一个具体病例，让他们用出 声思考来完成， 同时用录音机记录下他们的全部口述。 如果医者在进行过程中发 生停顿，实验者可以问他现在想什么。 但是，除非有特殊的研究目的并事先预作 准备外，实验者在进行过程中，一般不应提出问题，以免干扰医者的出声思考。 将录音机录下的口头报告逐字逐句整理成文字材料， 就可得到出声思考

14、的、 即时国家自然科学基金项目( No.81072897 ，No.30873461 ， No.90409005 )国家科技支撑计划课题( No.2006BAI08B05 )的口语记录。4.3 算子的选择和确定是关键问题解决过程包含许多相继的步骤， 从大的范围来说， 问题解决可以分为四 个阶段：问题表征、选择算子、应用算子、评价当前状态。对于中医诊疗问题解 决过程， 问题表征即患者的疾病状态， 临床主客观检查即可对此作出标定； 评价 状态也可以由各类检查指标、 量表等得出结论， 而算子的选择， 以作者个人的观 点，才是整个过程需要把握的关键。在记录问题解决过程和后期整理中， 有一些关键时点和关键

15、问题是需要明确 的，也就是在解决问题过程中的中间状态，这些状态，称为算子。其实在中医诊 疗过程中， 医者已经形成了一个较为完整的问题解决步骤， 但是在借鉴心理学方 法研究这一步骤时，我们需要将各个要素抽提出来。改变证候过程的中间态有很多， 诊疗过程需要一系列的操作或算子， 究竟选 择哪些算子，将它们以何种序列组合？同时疾病有向愈和向恶两种可能的发展方 向，而在具体诊疗过程中， 对于向恶向愈趋势的把握有时又不甚明显， 那么又该 如何筛选算子呢？4.4 “证”也许就是最佳的算子上文说过，在解决问题过程中出现的每一个中间状态即为算子， 那么将这一 概念引入中医诊疗过程中， 就应该是患者在痊愈过程中经

16、历的每一个有标定意义 的机体状态。如果这样理解的话，我们很容易联系到中医理论中的一个基本概念： “证”。证，是指在疾病发生发展的过程中某一阶段的病理概括，它是一组相关 症状和体征的综合，其意义在于它能够反映疾病的病因、病性、病位等情况，较 之症状更具有治疗意义。国家自然科学基金项目( No.81072897 ，No.30873461 ， No.90409005 )国家科技支撑计划课题( No.2006BAI08B05 )由于证反应了疾病发展的中间状态， 具有一定的归纳、综合特点，那么是否可以考虑将其直接代入问题行为图，作为思考的一个过程标记？如果这一方法可 行，那么在后续的理论总结和计算机思维

17、模拟过程上，将节约大量的工作和时间，因为对于证候本身的规范化研究已经展开多年，其成果可以直接应用于建模过 程；同时以证候为主线更能清晰的描述出患者痊愈的整个过程，这亦将有助于诊疗过程的规范化研究。当然，将证候作为算子引入问题解决过程只是笔者本人的拙见， 笔者也会在 后续的研究中尝试这一思路以验证假说的可行性。不论结果如何，将新的学科技 术引入中医药研究都将成为必然的趋势，而本研究也是其中一项有益的尝试。总之，对于中医诊疗过程的研究应当将更多的注意力集中于医者的身上，深刻挖掘其思维方式及过程，将有助于中医诊疗经验的交流和提升， 从而提高中医 在医疗临床中的竞争力。1 金亚菊,海青山浅谈“医者意也”-形象思维方法对中医发