哮喘危重状态的诊断和治疗

1、精品文档哮喘危重状态的诊断和治疗中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会中华儿科杂志编辑委员会【定义】 哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后 ,仍有严重或进 行性呼吸困难者 ,称为哮喘危重状态 （哮喘持续状态 ）。由于此时支气管 呈严重阻塞 ,威胁生命 ,应积极进行治疗 。【病理生理】危重哮喘时 ,下呼吸道 气流的严重受阻 ,使肺的闭合容 量和残气量增加 ,肺内气体分布不均 ,胸腔压力改变 ,左右心室后负荷 增加,肺间质水肿 ,最终导致通气 / 灌注比例失调 ,气体交换障碍 ,出现低 氧血症和代谢性酸中毒 。严重者可合并呼吸性酸中毒 ,呼吸肌疲劳 ,甚 至死亡。【临床表现】哮喘急性发作 ,出现

2、咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋 漓和烦躁不安 ,甚者表现出端坐呼吸、语言不连贯、严重紫绀、意识 障碍及心肺功能不全的征象 。如肺部听诊 呼吸音遥远或听不到哮鸣音 则提示气道严重阻塞 ,可迅即危及生命 ,应立即进行抢救 。【辅助检查】 血气分析 :危重哮喘早期表现为低氧血症 ,和由于代偿 性过度通气导致的低碳酸血症，如病情进一步恶化，出现PCO 2增高 趋势即提示气道严重阻塞 ,患儿处于危急状态 。通气功能 :大多数患儿 的PEFR <50%预计值，如PEFR <33%预计值,提示气道严重阻 塞。【治疗】对任何危重哮喘患儿均应争取时间积极抢救,患儿应置于 良好的医疗环境中 ,进行 心肺

3、监护 ,监测血气分析和通气功能 ,对未作 气管插管者 ,慎用镇静剂 。一、氧疗所有危重哮喘患儿均存在低氧血症 ,需用密闭面罩或双鼻导管提 供高浓度湿化氧气，以维持氧饱和度0.95,初始吸氧浓度以40%为宜, 流量约45 L / min。在无慢性肺部疾患者，高浓度吸氧并不会导致 呼吸抑制。二、B2受体激动剂是儿童危重哮喘的首要治疗药物。首选吸入治疗 ,使用射流式雾 化装置 ,如缺氧严重 ,应使用氧气作为驱动气流 ,以保证雾化治疗时的 供氧，氧气流量68 L / min。第1小时可每20 min吸入1次, 以后每24 h可重复吸入。药物剂量:每次沙丁胺醇2.55 mg或特 布他林510 mg ；亦

4、可作连续雾化吸入。如无雾化装置可使用压力 型定量气雾剂(pMDI )经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用410喷, 用药间隔与雾化器吸入方法相同 。部分危重症或无法使用吸入治疗者，可能需要静脉应用B 2受体激 动剂。药物剂量：沙丁胺醇15 g/ kg静脉注射10 min以上；病情 严重需静脉维持滴注时剂量为12 g/( kgmin),最大不超过5 g/( kgmin)。静脉应用B 2受体激动剂时容易出现心律失常和 低钾血症等严重不良反应 ,使用时要严格掌握指征及剂量 ,并作必要的 心电图、血气及电解质等监护。三、其他肾上腺能受体激动剂没有条件使用吸入型B 2受体激动剂时，可考虑使用肾上腺素皮下 注

5、射 ,但应加强临床密切观察 ,预防心血管等不良反应的发生。药物剂 量:每次皮下注射1:1000肾上腺素0.01 ml / kg，儿童最大不大于 0.3 ml。必要时可每20 min使用1次，不能超过3次。四、糖皮质激素 全身应用糖皮质激素作为儿童危重哮喘治疗的一线药物 ,应尽早使用。药物剂量：琥珀酸氢化考的松4 8 mg / kg或甲泼尼龙0.5 2 mg / kg，静脉注射 海4 6 h使用1次,好转后可口服泼尼松1 2 mg /（ kg（）（每天最大量60 mg ）。治疗时间依病情而定，如连续用 药超过7 d，应逐渐减量。儿童危重哮喘时大剂量吸入糖皮质激素可能 有一定帮助 ,选用雾化吸入布

6、地奈德悬液 0.51mg /次。但病情严重 时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗以免延误病情。五、抗胆碱药是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分,其临床安全性和有效性已明确，对B2受体激动剂治疗反应不佳的重症者应尽早联合使用。药物 剂量:溴化异丙托品250 g,加入B2受体激动剂溶液作雾化吸入，治疗 时间同B2受体激动剂。六、氨茶碱静脉滴注氨茶碱可作为儿童危重哮喘一种附加治疗的选择。 药物 剂量:负荷量 46mg /kg （最大 250mg ）,静脉滴注 2030min , 继之持续滴注维持剂量0.81.0 mg /（ kgh,如已用口服氨茶碱者 直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用间歇给药方法

7、,每 6 小时 缓慢静脉滴注4 6 mg / kgo由于氨茶碱“治疗窗”较窄，治疗时应 注意不良反应的发生 ,有条件应作血药浓度监测。七、硫酸镁硫酸镁是一种安全的危重哮喘治疗药物 ,有助于危重哮喘症状的缓解。药物剂量：2540 mg /( kgc)(最大剂量W 2 g / d ),分12 次，加入10%葡萄糖溶液20 ml缓慢静脉滴注(20 min以上)，酌情 使用 1 3 d 。不良反应包括 一过性面色潮红、恶心等 ,通常在药物输 注时发生 。如过量可静注 10% 葡萄糖酸钙拮抗。八、辅助机械通气儿童危重哮喘经氧疗、全身应用糖皮质激素、B 2受体激动剂等治疗后病情继续恶化者 ,应及时给予辅助

8、机械通气治疗。指征 ：(1)持续 严重的呼吸困难 ;(2)呼吸音减低到几乎听不到哮鸣音及呼吸音 ;(3)因 过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限 ;(4)意识障碍、烦躁或抑制 , 甚至昏迷；(5)吸氧状态下 紫绀进行性加重；(6) PaCO 2 >65 mmH g。通气模式以定容型为宜，呼吸频率略慢于正常值，潮气量812 m l / kg，吸气峰压一般不宜超过 40 emH 2 O ,必要时酌情加用呼气 末正压通气 ,如通气压力过高 ,可试用允许性高碳酸血症通气策略。九、其他治疗注意维持 水电解质平衡 ,纠正酸碱紊乱 。由于液体摄入量减少、 呕吐及呼吸道非显性液体丢失增多 ,大多数哮喘患儿在就诊时已有不 同程度的脱水 ,应予以及时纠正 。但由于危重哮喘患儿多存在抗利尿 激素分泌异常 ,故继续治疗时应注意避免 因液体过多而导致的肺水肿 加重