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1、参考医学作品著作权登记申请表广东省版权局印审核号:受理号:分类号:登记号:作 品 信 息作品名称作品类别O文字O 口述O音乐0戏剧O曲艺0舞蹈O杂技艺术O美术O建筑O摄影0电影和类似 摄制电影方法创作的作品0图形o模型O其他说明：著 作 权 人姓名或名称企业性 质证件类型证件号码国籍省份城市署名情况作 品 基 本 信 息作者姓名或 名称作品署名作者姓名或 名称作品署名作者姓名或 名称作品署名作品创作性 质O原创O改编O翻译O汇编O注释O整理O其他说明：创作/制作 完成日期创作/制作完成地点发表状态O已发表O未发表首次发表日期：发表地点国家：城市：权 利 状 况 说 明权利取得方 式O原始O继承

2、O承受O其他说明：权利归属方 式及其说明O个人作品0合作作品O法人作品O职务作品0委托作品O其他 说明：权利拥有状 况及其说明O全部O部分O发表权O署名权O修改权C保护作品完整权O复制权O发行权C出租权O展览权O表演 权O放映权C广播权C信息网络传播权C摄制权O编权O翻译权O匚编权0其他说明：存 留 样 本电子介质共件纸介质共张申 请 人 信 息申请力式C由著作权人申请 C由代理人申请姓名或名称电话详细地址邮编联系人手机E-mail传真代 理 人 信 息申请人委托下述代理人办理登记事宜，具体委托事项如下：姓名或名称电话详细地址邮编联系人手机E-mail传真申请人认真阅读了填表说明，准确理解了所需填写的内容，保证所填写的内容真实。申请人签章：（盖章）年 月日承办人意见年月日审核意见年月日审批意见（公章）年月日备注（注：表格素材和资料部分来自网络，

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