试谈肺部感染性疾病的影像学诊断

1、肺部感染性疾病的影像学诊断复旦大学附属中山医院放射科杨姗张志勇主要分类：感染形态学分类大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎脓毒栓塞粟粒性感染肺脓肿主要分类：病原学分类细菌性真菌感染病毒、支原体、衣原体、立克次体等寄生虫病主要分类不同部位、途径和宿主分类急性支气管炎慢性气道疾患继发感染吸入性肺炎和肺脓肿社区获得性肺炎医院内获得性肺炎免疫损害宿主肺部感染儿童、老年人肺炎感染、 ARDS和多器官功能不全或衰竭临床与影像肺部感染的诊断目标和内容确立肺部感染，排除非感染性肺病病原学诊断发病原因和相关因素机体反应性和病情严重程度评估克服两种倾向忽视临床、仅凭 X线征象作诊断，易与非感染性肺病混淆和导致误诊对病原

2、学诊断的重要性缺乏认识，停留在临床诊断和经验性治疗的粗放水平检查方法X线（ CR/DR）常规 CT平扫增强HRCT感染形态学分类大叶性肺炎常见病菌肺炎链球菌肺炎克雷白菌军团菌病理充血期红色肝变期灰色肝变期消散期大叶性肺炎X线：肺纹理透亮度云雾状影大叶性 / 占大叶大部分均匀一致增高阴影密度减低不均匀呈散在斑片状影与病理 4期明显相关实变期最典型右中叶肺炎右上肺大叶性肺炎 CT扫描感染形态学分类支气管肺炎常见病原病理金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌铜绿假单孢菌支气管周围炎呈大叶性或段性实变影肺内感染蔓延速度较慢病原致病性强感染形态学分类厌氧菌属支气管肺炎X 线HRCT肺纹理增多增粗两下肺多发斑片状模糊

3、影沿支气管分布肺气肿空洞胸膜病变气腔结节分支线条影（树芽征）小叶核心结节多发小叶实变影支气管肺炎支气管肺炎 CT表现感染形态学分类间质性肺炎常见病原肺炎支原体病毒卡氏肺孢子虫病理细小支气管壁与其周围及肺泡壁炎缺乏 / 轻微气腔改变（ PCP肺泡腔）病毒肺上皮细胞增殖MP/PCP黏附于肺上皮细胞表面上皮损伤致周围间质炎性反应增厚感染形态学分类间质性肺炎X 线肺纹理网状影网织结节影散在 / 弥漫分布HRCT树芽征（细支气管周围炎）弥漫性 GGO（PCP）感染形态学分类脓毒栓塞心瓣膜（心内膜炎）、外周静脉（血栓性静脉炎）、静脉导管等来源脓毒栓子（细菌菌）静脉给药的三尖瓣心内膜炎病理缺血/ 真菌栓致多

4、发肺小动脉栓塞梗塞/ 出血毒性反应炎性渗出 / 组织坏死感染形态学分类脓毒栓塞多发双侧 5 30mm大小结节结节边缘模糊多伴有空洞（坏死）“滋养血管征”胸膜下楔形影（梗塞 / 出血）感染形态学分类粟粒型感染最常见病原结核分枝杆菌病理血行播散病原停留在肺毛细血管内病原菌随意分布于肺实质侵入邻近肺泡炎性反应感染形态学分类粟粒型感染三均匀（大小、密度、分布）随意分布1 3mm粟粒结节粟粒性肺结核感染形态学分类肺脓肿常见病原金黄色葡萄球菌铜绿假单孢菌肺炎克雷白杆菌病理支气管肺炎局限中心坏死周围肉芽组织（纤维组织）重力效应右上叶后段、下叶背段及左下叶后基底段厌氧杆菌属感染形态学分类肺脓肿X 线空洞性病变

5、（卧位 / 脓肿与支气管未相通）气液平面（不全引流）CT外周肿块空洞壁不规则壁强化右上叶肺脓肿（急性期）右中叶肺脓肿（急性期）病原学分类细菌性肺炎肺炎链球菌最常见的社区获得性肺炎多数为大叶性肺炎部分表现为支气管肺炎（存在菌血症）球形肺炎（单发、圆形实变影）右下叶节段性肺炎左上叶节段性肺炎球形肺炎病原学分类细菌性肺炎金黄色葡萄球菌3社区获得性肺炎更常见院内感染典型 支气管肺炎双侧 40段性不张支气管气相肺脓肿1530肺气囊肿（几天 / 周明显增大）常见于儿童（40 75%)血源性少于气道源性脓毒栓塞病原学分类细菌性肺炎肺炎克雷白菌老年人、糖尿病患者、酗酒者口咽定植菌（吸入）典型 大叶性肺炎（现少

6、见）右上叶叶间隙下坠CT肺内肿块强化均质实变影中心不规则低密度影（出血性坏死/ 脓肿形成）病原学分类细菌性肺炎铜绿假单孢菌常见院内感染支气管肺炎型实变型肺脓肿型常见融合性支气管肺炎伴多发小透亮影双下肺与ARDS鉴别病原学分类细菌性肺炎军团菌肺炎绝大部分嗜肺军团菌（LP）水温（ 3637水）人工管道供水系统旅游者易散发和暴发老年人院内感染患病率高病死率高达 50病理急性纤维化脓性肺泡炎急性渗出性肺泡损害病原学分类细菌性肺炎军团菌肺炎（实变阴影）早期单侧非段性气腔实变影进展迅速呈段性或叶性大叶性肺炎65 双侧胸腔积液（ 1030）吸收较缓慢病原学分类细菌性肺炎流感嗜血杆菌社区获得性肺炎10 20院

7、内感染33支气管肺炎型儿童 85大叶性 / 节段性肺炎空洞<15胸腔积液50 65多肺脓肿病原学分类细菌性肺炎肺奴卡菌病肺部感染星形奴卡菌约半数患者发病前免疫功能低下病理化脓性肉芽肿伴炎性细胞浸润组织坏死小脓肿大脓肿常累及胸膜积液脓胸 胸壁窦道病原学分类细菌性肺炎肺奴卡菌病单发 / 多发结节 / 肿块影常有脓肿伴空洞偶见胸壁 / 肋骨破坏窦道形成病原学分类细菌性肺炎肺放线菌病直接吸入口腔污染物感染病理支气管肺炎伴多灶性脓肿灶性实变影伴扩张支气管亚急性多见不同程度纤维组织病原学分类细菌性肺炎肺放线菌病急性期慢性期CT非段性气腔实变影脓肿纤维化肺实质破坏明显中心低密度脓腔 / 扩张支气管内渗

8、出周边环形强化脓肿壁肉芽组织引流气道粘膜血管增生胸膜窦道胸膜增厚（纤维化）病原学分类肺结核原发性肺结核继发性肺结核血行播散性肺结核结核球病原学分类原发性肺结核原发综合征多见儿童青年和成年人90 不治自愈少数干酪性肺炎淋巴结干酪坏死支气管结核 / 播散肿大淋巴结 / 大量坏死物阻塞肺不张病原学分类原发性肺结核哑铃状儿童多见支气管淋巴结结核中叶综合征成人淋巴结肿大少见气腔实变影多见胸腔积液成人多于儿童原发性肺 TB病原学分类继发性肺结核（成人常见类型）免疫力降低营养不良糖尿病等多种病变好发部位肺门淋巴结肿大少见趋局限干酪样坏死 / 空洞形成排菌多（流行病学上重要）病原学分类继发性肺结核（成人常见类

9、型）复杂多变部位X 线 斑片实变影和结节影CT树芽征（支气管播散）大叶实变影空洞（无壁厚壁 薄壁 张力性 慢性纤维）洞壁较光整液平少见或仅有浅液平活动性肺结核女性 21岁低热咳嗽消瘦两肺尖见小叶中心结节部分融合成大结节 树芽征活动性肺结核结节内见空洞树芽征血行播散型（早期）结核球肺内结节（ <3cm）上肺20 多发卫星灶（ 15mm）CT边缘光整毛刺血管纤维条索小叶间隔肺实质20 30钙化（蛋壳样）空洞增强环形强化结核球结核性空洞左下肺结核伴空洞 CT肺TB与 AIDS影像学表现与免疫抑制程度有关轻度（ >200 CD4/ul ）正常人群的继发型上叶实变影结节斑片影空洞 50%淋巴

10、结肿大10 中 - 重度（ <200 CD4/ul ）原发型肺门纵隔淋巴结肿大气腔实变40 60中叶、下叶实变明显重度粟粒型10 20重度免疫胸片（）病原学分类细菌性感染非结核分枝杆菌机会致病菌基础疾病 AIDS易感性类似结核发病率与 TB呈反比病理类上皮细胞结节干酪灶少见空洞常见多发或多房性薄壁病原学分类细菌性感染非结核分枝杆菌鸟胞内复合群（ MAC） 90AIDS80空洞（薄壁卫星灶少）40胸膜下肺尖部支扩弥漫性播散病灶（ CD4<70/ul）偶发我国最多见本型原发浸润性伴空洞继发纤维性或纤维空洞MAC支气管扩张结节真菌感染树芽征主要感染途径吸入最易发病脏器肺深部真菌感染支气管

11、、肺占5060白色念珠菌最常见90 我国除新形隐球菌外，均为条件致病菌严重疾病或免疫功能低下者早期先驱症状不明显后期被原发病掩盖肺念珠菌病内源性感染急性播散凝固性坏死和多发小脓肿慢性感染肉芽肿纤维组织增生临床支气管炎型肺炎型胸部 X线与细菌性感染、结核、肿瘤及肺部恶性肉芽肿有相似之处肺念珠菌病支气管炎型两中下肺纹理增生肺炎型支气管肺炎征象部分病灶融合成大片炎症阴影进展迅速整个肺叶 / 多肺叶慢性感染两肺弥漫性肺纤维化伴气肿肺曲菌病分型曲菌球变态反应性支气管肺曲菌病侵袭性肺部曲菌病部分侵袭性（慢性坏死型）气道侵袭性血管侵袭性曲菌球非侵入性曲菌感染寄生空洞 / 空腔病变内咯血?患者可大量咯血病理曲

12、菌菌丝破坏组织内繁殖退变白细胞成团块周围血管丰富、血管瘤形成、肉芽组织增生、慢性炎症细胞浸润曲菌球典型球形灶伴新月形透亮区少数球影在空腔中央伴环形透亮区随体位改变而变动多位上肺野斑点状 / 周边钙化单发/ 多发伴有邻近胸膜增厚变态反应性支气管肺曲菌病哮喘和过敏体质囊性纤维化畏寒、发热、咳粘稠痰液、脓性痰、痰中带血、哮喘发作血嗜酸性粒细胞增多血清总 lgE 和特异性 lgE 易与支气管哮喘和嗜酸性粒细胞增多症混淆变态反应性支气管肺曲菌病反复在同一部位出现或游走性片状浸润及条状阴影上叶支气管黏液栓支扩分布 12个肺段孢子阻塞支气管短暂性肺段/ 肺叶不张鉴别支气管闭锁、支扩及支气管内膜病变侵袭性肺部

13、曲菌病继发性曲菌病（急性白血病应用大量激素）急性广泛坏死性出血性肺炎、化脓侵及血管坏死性血管炎血栓菌栓血行播散临床表现无特征性侵袭性肺部曲菌病早期单个或多发性结节灶空洞病灶进展扩散至双肺弥漫性肺实变发展大范围楔形底对胸膜的浸润阴影胸腔积液肺隐球菌病免疫缺陷、免疫功能低下者（AIDS和淋巴瘤）中枢神经系统最易受侵常局限性或广泛性肉芽肿，并坏死及空洞肺隐球菌病单个 / 多发结节 / 肿块（ 210cm）中下肺多见实变影 / 弥漫性网织结节影空洞 10弥漫性粟粒性结节淋巴结肿大空洞 多见于严重疾病或免疫功能低下者肺组织胞浆菌病临床表现及 X线表现与 TB类似急性胸片（）两肺浸润、结节灶影单个缓慢生长

14、结节钙化弥漫性结节浸润纵隔淋巴结肿大上腔静脉综合征慢性局限于肺尖及上叶后段肺门纵隔淋巴结钙化不张病毒感染常见病毒感染（免疫活性和免疫损害患者）常见影像学表现急性期气管支气管炎胸片（）支扩（数年后）细支气管炎常见儿童气道不全性阻塞气肿模糊结节影肺炎小叶中心结节气腔实变影支气管周围毛玻璃影SARS影像学表现冠状病毒感染临床表现病理大体早期头痛不适肌痛常见发热（ 7天）肺充血（出血质硬）镜下透明膜病肺泡出血（炎性渗出）影像学三种SARS影像学表现（一）胸片正常20 HRCT 气腔病变（ GGO）气腔实变影（一周）SARS影像学表现（二）SARS影像学表现（三）支原体肺炎儿童和青年发病率高， 45年出

15、现一次流行高峰间质性肺炎 急性气管炎 / 支气管炎 / 毛细支气管炎X线表现多样早期纹理网织状影支气管肺炎改变（下肺）多叶性、弥漫性浸润灶扇形阴影（肺门肺野外）卡氏肺孢子虫肺炎病理两肺弥漫性病变（肺泡腔内蜂窝状泡沫样渗出物）肺间质充血、水肿、肺泡间隔增宽AIDS并发 PCP弥漫性肺泡损害（ PC虫体多，炎性细胞减少）非AIDS并发 PCP PC虫体少，炎性细胞多卡氏肺孢子虫肺炎临床化学治疗或器官移植所致免疫抑制患者并发 PCP病程进展迅速白血病治疗后 1 3月激素治疗患者激素减量或撤停肾移植术后 34月AIDS并发 PCP时进展缓慢卡氏肺孢子虫肺炎典型弥漫性双肺泡和间质浸润型阴影卡氏肺孢子虫肺

16、炎早期呈肺门向外扩展的“毛玻璃样” / 网状小结节阴影 肺水肿迅速向两肺野发展、肺泡充填、肺叶实变薄壁囊腔 10-34% 多发 上叶 随病程缩小消失间质性气肿 胸腔积液 气胸社区获得性肺炎临床提示肺炎社区获得性肺炎X线帮助临床区别细菌与非细菌性肺炎明确病变范围、有无组织破坏及程度有无胸水及其他病变CT被胸水掩盖的肺组织情况胸膜下病变情况肺门及纵隔情况淋巴结有无空洞有无胸壁感染社区获得性肺炎肺叶、段实变细菌性肺炎（尤见化脓性）支气管肺浸润肺炎链球菌 分枝杆菌 真菌 病毒间质样改变病毒 卡氏肺孢子虫肺炎孤立性非段性块影肺放线菌结核杆菌真菌细菌性肺炎局限慢性迁延粟粒样或微结节样血行播散粟粒性结核组织胞浆菌病球孢子菌病肺脓肿及空洞厌氧菌和革兰氏阴性杆菌非典型分枝杆菌金葡菌大部分真菌医院内获得性肺炎感染来源医院内获得性肺炎X线入院常规检查显示新的或进展性的浸润、实变、空腔或胸水积水辅助病原学诊断了解病情及疗效免疫损害宿主的肺部感染免疫损害宿主的肺部感染暴露因素感染病史结核史流行病区旅游史分枝杆菌 PCP 肺弓浆虫病 水痘带状病毒（复活