西医诊断学,内科学概要

1、中医执业医师考试 （综合） 辅导 -09- 西医诊 断学西医诊断学第一单元 症状学 热型八、-1、稽留热：体温持续于 3940 以上， 24 小时波动范围v 1见于肺炎链球菌性肺炎，伤寒，斑疹伤寒2、弛张热：体温在39以上，24小时温差2 度。 见于败血症，风湿热，重症肺结核，化脓性 炎症3、间歇热：高热期与无热期交替出现。 见于疟疾，急性肾盂肾炎4、回归热：体温骤然升至 39 以上，后又骤然下降至正常见于回归热，霍奇金病，周期热5、波状热：体温逐渐升高达 39，后逐渐下 降至正常见于布鲁菌病6、不规则热：见于结核病，风湿热，支气 管肺炎，渗出性胸膜炎，感染性心内膜炎 第三单元 检体诊断1 、

2、伤寒可见面容为：无欲貌2、核黄素缺乏可见：地图舌3、颈静脉搏动见于：二尖瓣关闭不全4、可引起颈静脉怒张的疾病：右心功能不 全，缩窄性心包炎，上腔静脉梗阻；心包积 液。5、肺实变最早出现的体征：支气管语音6、主动脉瓣第二听诊区适合听诊：舒张期 杂音7、胸骨左缘第 1、 2肋间及其附近区听到连 续性杂音见于：支脉导管未闭。8、心脏的绝对浊音界是：右心室9、第二心音产生的机理主要是：两个半月 瓣关闭时的震动。10、可使二尖瓣狭窄的杂音更为清晰体位： 左侧卧位11 、中枢性瘫痪可出现：病理反射消失12、 主动脉瓣狭窄时杂音形成的机理：血流 加速13、肺动脉高压：第二心音分裂多见14、左心功能不全：舒张

3、期奔马律多见15 、洋地黄中毒的心律失常是：频发或多源 性室早16 、洋地黄量不足的心律失常是：心房纤颤快速心室率17 、二、三尖瓣关闭不同步可致：第一心音 分裂18、主、肺动脉瓣关闭不同步可致：第二心 音分裂19 、右心功能不全可出现：点头运动20、风心病二尖瓣狭窄可出现：二尖瓣开放 拍击音心脏： 周围血管征头部随脉搏呈节律性点头 运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、 水冲脉、 枪击音与杜氏双重杂音。 常见 于主动脉瓣关闭不全、 发热、 贫血及甲亢等1 、二尖瓣狭窄： 二尖瓣面容，心尖搏动向左移， 心尖部触 及舒张期震颤；心浊音界早期稍向左， 以后向右扩大，心 腰膨出，呈梨形；心尖部 S1

4、 亢进，舒张期隆隆样杂音，可 伴开瓣音，P2亢进；2、二尖瓣关闭不全：心尖搏动向左下移位，常呈抬举性； 心尖部 S1 减弱，心尖部有 3/6 级或以上 较粗糙的吹风样全收缩期杂音，范围广泛， 常向左腋下及左肩胛下角传导。3、主动脉瓣狭窄：心尖搏动向左下移位， 呈抬举性，主动脉 瓣区收缩期震颤；心尖部S1减弱，A2减弱或消失，可听到高调、粗糙的递增递减型收缩期杂音，向 颈部传导。4、主动脉瓣关闭不全： 颜面较苍白，颈动脉搏动明显， 心尖搏动向左下移位且范围较广， 呈抬举性，可见点 头运动及毛细血管搏动征；有水冲脉；心腰明显呈靴形；心尖部S1减弱，A2减弱或消失，主动脉 瓣第二听诊区叹气样递减型舒

5、张期杂音， 可 向心尖部传导。第四单元 实验室诊断一、血常规（一）红细胞与血红蛋白1减少贫血2、绝对性增多真性红细胞增多症（二）白细胞中性粒 0.5 0.7 ；嗜酸粒 0.005 0.05 ；嗜 碱粒 0 0.1；淋巴 0.2 0.4 ；单核 0.03 0.081、中性粒（1）增多：感染；严重组织损伤；急性大 出血、溶血；中毒（酮症酸中毒） ，类风湿 性关节炎及应用某些药物如激素等。异常增生性粒细胞增多多见于急慢 性粒细胞性白血病、骨髓增殖性疾病等。（2）减少：病毒感染；伤寒、疟疾；再障 贫，粒细胞缺乏症及恶性组织细胞病； X 线 及放射性核等；自身免疫性疾病 （红斑疮）； 脾亢（肝硬化、班替

6、综合征） 。（3）核象：核左移感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤核右移 （常伴白细胞减少） 骨骼造血 功能减退或缺乏造血物质 （巨幼贫， 恶性贫 血）2、嗜酸粒（1）增多：变态反应性疾病（支气管哮喘、 药物过敏、皮肤病）寄生虫病；血液病 （慢粒白血病、 嗜酸粒细 胞白血病）（2）减少：伤寒、副伤寒、应激状态3、嗜碱粒增多：慢性粒细胞白血病4、淋巴细胞（1）增多：病毒感染性疾病（麻疹，风疹， 水痘，流行性腮腺炎，传染性单核细胞增多 症）；杆菌感染（结核，百日咳）某些血液病 急性传染病的恢复期（2）减少：应用激素、烷化剂，接触放射 线，免疫缺陷性疾病5、单核细胞 增多：生理性； 某些感染（

7、感染性心内膜炎， 活动性结核病， 疟疾及急性感染的恢复期） ；某些血液病（单核细胞白血病）（三）网织红细胞成人： 0.005 0.015，绝对值 2484；新生 儿： 0.03 0.061、增多：表示骨髓红细胞系增生旺盛（溶 血性贫血，急性失血性贫血）2、减少：表示骨髓造血功能减低（再障贫， 白血病） 意义：贫血疗效观察；骨髓造血功能状态。（四）红细胞沉降率（血沉）1、生理性：妇女月经期，妊娠，老年人2、病理性：（1）各种炎症（细菌性急性炎症，风湿热， 结核病活动）（2）损伤及坏死，心梗（3）恶性肿瘤（4）各种原因导致的高球蛋白血症（多发 性骨髓瘤，感染性心内膜炎， 系统性红斑狼 疮，肾炎，肝

8、硬化）（5）贫血二、骨髓检查 判断骨髓增生程度的主要标准： 成熟红细胞/ 有核细胞血涂片发现大量原始细胞， 提示： 急性白 血病骨髓增生程度低下的疾病： 再障贫（外周 血涂片幼稚细胞）三、血小板1、减少：再障，急性白血病，原发性血小 板减少性紫癜，脾亢2、增多：反应性：脾摘除术后，急性大失 血及溶血之后。原发性： 真性红细胞增多症， 原发 性血小板增多症，慢性粒细胞性白血病四、肝脏病检查黄 疸血清尿液粪便总 胆 红 素非 结 合 胆 红 素结合胆红素尿 胆 原尿 胆 红 素颜色粪胆原溶血性fffff /正常强+加深增 加阻 塞 性fff /正 常ff+变浅/灰白色J /消 失肝 细 胞 性ff

9、ff+/+变浅/正 常J /正 常（二）血清酶1转氨酶ALT是反映肝的最敏感指标（1）肝病：急性病毒性肝炎：ALT与AST均以ALT升高明显慢性病毒性肝炎：轻度上升或正常肝硬化（终末期）：正常或降低肝内外胆法淤积：正常或轻度上升（2）心梗：6-8小时 AST增高2、碱性磷酸酶（ALF）增高：胆道阻塞急慢性肝炎肝胆系统以外疾病（纤维性骨炎，佝偻病，骨软化症，成骨细胞瘤）3、Y -谷氨酰转移酶（Y -GT）增高：肝癌；胆道阻塞；肝病（急性肝炎，急慢性酒精肝）4、乳酸脱氢酶（LDH增高：肝病（急性肝炎和中度慢性肝炎，转移性肝癌）急性心梗；溶血性疾病，恶性肿瘤，白血病五、肾功能（一）肾小球功能1、血清

10、尿素氮（BUN 3.2 7.1mmol/l意义：反映肾小球滤过功能。但不是肾功能 损害的特异性指标2、 血肌酐（Cr）88 177意义：反映肾小球的滤过功能。3、 内生肌酐清除率（Ccr）80 120 意义：判断肾小球损害的敏感指标。（二）肾小管功能1、浓缩稀释试验一一主要是测定远端肾单 位功能。反映肾功能受损程度的指标一一低比重尿2、血浆二氧化碳结合力22 31降低：代谢性酸中毒；呼吸性碱中毒增高：呼吸性酸中毒；代谢性碱中毒六、生化检查血清总胆固醇（TC）2.9 6.0血清甘油三酯（TG 男0.44 1.76 ；女0.39 1.49血钾 3.5 5.1血钠 136 146血氯 98 106血

11、钙 2.25 2.75七、免疫学检查（一）免疫球蛋白IgM单独明显增高巨球蛋白血症（二）补体C3增高：各种急性炎症，传染病早期，某些恶 性肿瘤（肝癌）减低一一可作为肾脏病诊断与鉴别的诊断依据（三）感染免疫检测1、抗链 0（ASO增高：提示曾有溶血性链球菌感染。不一定 是近期感染的指标2、伤寒与副伤寒检查早期诊断一一酶联免疫吸附试验（四）自身抗体检测类风湿固子（RF检查可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价（五）肿瘤标志物检测1、血清甲胎蛋白（AFP）测定（1）原发性肝癌一一AFP是诊断肝癌最特异 的标志物（2）病毒性肝炎、肝硬化：重型肝炎若见 AFP增高，提示坏死的肝细胞再生。反之，提示肝细胞大

12、量坏死。（3）妊娠：异常升高可能为胎儿神经管畸形2、癌胚抗原（ CEA）（1）消化器官癌症的诊断（2）鉴别原发性和转移性肝癌转移性升高八、尿液检查（一）颜色和透明度1血尿泌尿系炎症、结核、结石、肿瘤及出血性疾病2、血红蛋白尿（酱油色）一一蚕豆病、阵皮性睡眠性血红蛋白尿、 血型不合的输血反 应及恶性疟疾3、深黄色（胆红素尿）一一肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸4、乳糜尿（乳白色）丝虫病5、 脓尿和菌尿一一泌尿系感染（肾盂肾炎、 膀胱炎）6、盐类结晶尿（二）比重一一取决于肾小管的浓缩稀释功能增高急性肾小球肾炎， 糖尿病，蛋白尿， 失水减低尿崩症， 慢性肾小球肾炎，急性肾 衰，肾小管间质病固定（等张尿）肾实

13、质严重损害（三）蛋白尿 肾脏疾病，继发性肾损害（糖尿病肾病，狼 疮肾）；肾外疾病（发热、高血压、妊娠、 中毒、心功能不全）（四）管型1透明管型一一肾实质病2、细胞管型 红细胞管型肾小球疾病 白细胞管型肾实质有活动性感染 （肾盂肾炎、间质性肾炎）肾小管上皮细胞管型肾小管有病变。3、颗粒管型一一，曼性肾小球肾炎晚期，肾 盂肾炎，肾小管损伤4、脂肪管型一一肾病综合征，慢性肾小球 肾炎急性发作，中毒性肾病5、蜡样管型一一，慢性肾小球肾炎晚期，慢 性肾衰，肾淀粉样变九、粪便水样或粥样稀便感染性或非感染性腹泻米泔样便霍乱鲜血便一一肠道下段出血（痔疮，肛裂） 柏油样便上消化道出血 灰白色便阻塞性黄疸 细条状

14、便直肠癌绿色粪便消化不良十、痰液红色或红棕色肺结核，支氯管扩张，肺癌粉红色泡沫痰急性肺水肿铁锈色痰一一肺炎链球菌肺炎，肺梗死 棕褐色痰肺阿米巴脓肿 黄色脓性痰呼吸系统有化脓性感染 黑色痰矽肺第五单元 心电图诊断一、常规导联aVR导联反映右心室的电位变化，余肢导反映左心室V1、 V2 反映右心室的电位变化V3、 V4 反映室间隔及其附近的左、 右心室的 电位变化V5、V6反映左心室的电位变化二、正常心电图正常心电轴 :0 +90 之间心电轴轻中度右偏： 婴儿，垂位心， 肺气肿， 轻度右室肥大心电轴显蓍右偏： 右室肥大， 左束支后分支 传导阻滞 电轴轻中度左偏：妊娠，肥胖，腹水，横位 心，轻度左室

15、肥大 电轴显著左偏：左室肥大，左束支前分支传 导阻滞三、心房肥大（一）右心房肥大1、P波高尖，电压0.25mV,在 II、III、 aVF导联最突出2、V1导联上，P波前部高尖（二）左心房肥大1、P波增宽0.11s，常呈前低后高的双峰型（ I 、 II 、 aVL）2、V1导联上P波终末部的负向波变深变宽（三）双房肥大一一异常高大明显增宽呈双峰型的 P 波四、心室肥大（一）左室肥大1 左室电压增高： RV5 2.5或RV5+SV43.5（女） 4.0 （男）2、心电轴左偏3、QRS波群时间延长：达 0.1 0.11s4、在以R波这主的导联中，ST段下移0.05 , T波低平、双向或倒置（二）右

16、室肥大1、QRS波群电压改变： RV1 1.0 , RV1+SV5 1.2， RaVR0.52、QRS波群形态改变3、心电轴右偏4、QRS波群时间并不延长5、V1或V3 R等右胸导联S T段下移0.05 , T波低平、双向或倒置五、心梗1、缺血型T波改变：两支对称的尖深倒置 T 波2、损伤型ST段移位：S T段抬高3、坏死型Q波改变六、心绞痛1、典型：S T段水平型或下垂型压低 0.1 ,T波倒置低平或双向2、变异型：S T段抬高，常伴T波高耸， 对导联同表现为S T段压低七、慢性冠状动脉供血不足1、S- T段压低（除aVR导联）：水平型、下 垂型ST段下移2、T 波改变：低平、双向或倒置八、

17、心律失常（一）早搏1 、室早：提早出现的 QRS T 波群，宽大畸 形；T波与QRS波群主波方向相反；有完全 性代偿间歇2、房早：提早出现的房性 P波，形态与P 波不同；P R新时期0.12 ;房性P波后 有正常形态的QRS房性早挖墙脚后的代偿 间歇不完全。3、交界性早搏：提早出现的QRS形态基本 正常；其前或后可有逆行 P波；常有完全 性代偿间歇。（二）异位性心动过速1 、阵发性室上性心速：频率快，节律规则2、室性心速：R R相等，室律可略有不齐； QRS波畸形、增宽，时间延长， T波方向与 QRS主波方向相反；P与QRS无固定关系（三）房颤1、P波消失，代之以一系列大小不等间距不 均、形态

18、各异 f 波；2、R R间距绝对不匀齐，即心室率完全不 规则；3、QRS形态一般与正常窦性相同。（四）室扑： 一过性。 QRS T 波消失， 代之 以连续、 快速而相对规则的大振幅的心室扑 动。（五）室颤：QRS- T波完全消失，代之以形 状不一、大小不等、 极不规则的心室颤动波。（六）房室传导阻滞1 、 I 度房室传导阻滞窦性P波之后均伴随QRS波P R新时期延长 0.21 （老年人0.22 ）2、II 度房室传导阻滞II度I型：P波规律出现；P R间期呈进 行性延长II度II型：P波规律出现；QRS波成比例 脱漏，形态一般正常或增宽畸形。3、III 度房室传导阻滞P波与QRS波无固定关系，

19、P P与R- R间 距各有其固定的规律性心房率心室率，即P波频率高于 QRS波频 率QRS波形态正常或宽大畸形。第六单元 影像诊断一、基础：X线摄影检查主要应用：X线的感光效应X线透视检查主要应用：X线的荧光效应二、肺与纵隔胸部肿块的平片检查方法： 胸部正侧位片 正常胸膜X线表现：不显影 肺纹理主要成分：肺动脉和肺静脉分支 肺门阴影的主要组成部分： 肺动脉、肺静 脉和支气管1 、慢性支气管炎：肺纹理增多增粗、扭曲， 有时可见肺间质纤维化的网状阴影。 常见并 发症：肺气肿2、支气管扩张一一用支气管造影可确定其类型和部位。3、肺炎（1）大叶性肺炎：典型 X 线表现是在实变 期。（2）支气管肺炎：（

20、渗出）两肺下野的中内 带肺纹理增粗， 有散在多数密度不均匀的边 界模糊的小斑片状致密阴影。 小儿表现为两 肺中下部内、外带，沿肺纹理分布的病变。（3）间质性肺炎：以中下肺野肺纹理增粗 模糊4、肺结核（1）原发型（ I 型）：原发病灶，淋巴管炎 及肺门淋巴结炎组成的哑铃状影原发 综合征 早期为渗出性病变。（2）血行播散型（ II 型）： 急性粟粒型：两肺广泛而均匀的粟粒样阴 影，边界清楚。亚急性或慢性血行播散型：病灶数目较多， 大小不等，新旧不一。（3）浸润型： 病变大多在肺尖或锁骨下区， 很快干酪化。（4）胸膜炎 干性结胸：无异常表现或有膈肌运动受限 渗出性结胸：多为一侧5、原发性支气管肺癌X

21、 线：在相应部位反复发作、吸收缓慢的炎 性实变。CT:中央型：支气管腔狭窄；肺门肿块；侵 犯纵隔；纵隔淋巴结转移。 （最早出现的征 象肺门阴影增浓） 周围型：肿块边缘可有分叶，伴或无毛刺， 密度均匀。（肿瘤发生在肺段以下细支气管）三、心脏与大血管（一）基础 观察主动脉全貌的位置：左前斜位。心包积液的最佳投照位置：心脏立、 卧位像 肺门截断征见于肺动脉高压 在正常胸部正位片上 组成老年人右心缘上部的是：升主动脉 组成青年儿童右心缘上部的是： 上腔 静脉 在后前位片上右心缘的下部是：右心房在心脏左前斜位片上右心缘的下部是： 右 心室（二）病变1、左室增大： 左心室段延长、圆隆并向左扩展； 左前斜位

22、，左心室仍与脊柱重叠， 室间沟向 前下移位，在心脏后下缘明显凸出； 左侧位， 心后间隙变窄甚至消失， 心后下缘 的食管前间隙消失。2 、右室增大： 心脏呈二尖瓣型； 心腰变为平直或膨起； 右前斜位，左心室段前缘呈弧形前突， 心前 间隙变窄。3、左心房增大：食管受压向后移位； 心右缘双弧影，心底部双心房影； 心左缘可见左心耳突出。早期增大的观察位置：右前斜位像 左前斜位：心后缘上段向上增大， 左主支气 管抬高，气管分叉角度增大。4、缩窄型心包炎：心包钙化四、消化系统（一）基础食管静脉曲张最常用的 X线方法：食管吞钡 造影口服胆囊造影的造影剂：碘番酸 静脉胆道造影的造影剂： 30%或 50%胆影葡

23、胺 消化道X线诊断目前常用的最佳方法：钡剂双重对比造影（二）疾病1、食管癌：粘膜皱襞消失、中断、破坏， 形成表面杂乱不规则影像；管腔狭窄；月初 八内充盈缺损。2、胃溃疡：龛影，多见于胃小弯、胃窦部。3、十二指肠溃疡：多见于球部；激惹征4、胃癌：充盈缺损；龛影。好发于胃窦部 幽门前区。5、溃疡性结肠炎：多见于远侧结肠（如直 肠和乙状结肠）结肠有痉挛， 可见向心性狭 窄，肠袋变浅，肠壁见小毛刺状凸出龛影。6、结肠癌：结肠局限性不规则充盈缺损， 结肠袋消失， 管腔变窄， 与正常肠壁分界清 楚。好发于直肠和乙状结肠。五、泌尿系统（一）基础 观察肾的分泌排泄功能的检查： 静脉肾盂造 影静脉肾盂造影合用的

24、造影剂： 60%或 76%的泛 影葡胺泌尿系统结石首选的检查：腹平片（二）疾病 1、慢性肾盂肾炎：肾影变小，表面呈波浪 状，多累及双肾。2、肾癌：肾轮廓局限性外突。3、肾结核：自截肾六、骨与关节X线平片不能显示正常骨骼的：骨膜X线透视仅用于：骨髓炎 小儿骨骼的X线特征：骨端Colle s 骨折是指：桡骨远端骨折 退行性骨关节病早期病变在：关节软骨 骨肉瘤好发于：长骨干骺端 骨巨细胞瘤好发于：长骨骨端 骨软骨瘤好发于：长骨干骺端 掌骨趾骨骨折需拍：正斜位片 类风湿性关节炎周围型需拍： 双手正位片包 括腕关节（一）关节病变的基本X线表现：关节肿胀， 关节破坏，关节退行性变，关节骨性强直及 关节脱位

25、。（二）疾病1、骨质疏松：骨质密度减低，骨小梁稀疏、 粗糙，网状结构空隙增大，骨皮质变薄。2、骨质软化：骨密度减低，骨小梁稀疏、 粗糙，长骨弯曲变形3、骨质破坏：局部骨密度减低。发生在骨 松质时， 骨小梁模糊和消失； 发生在骨皮质 时，骨皮质缺损或完全消失。4、脊椎结核：椎旁冷脓肿5、急性化脓性骨髓炎： 出现在发病 2 周后。 骨质破坏。病变区骨膜反应重6、骨肉瘤：多见于长骨的干骺端。有瘤骨 形成。表现疼痛肿块 中医执业医师考试 （综合） 辅导 -10- 西医内 科学二、西医内科学要点解析 1、急性支气管炎包括过敏性急性支气管炎， 故其主要病因是感染， 但包括理化因素、过 敏源。与慢性支气管炎

26、的鉴别是 2-3 周的病 程时间。与急性上呼吸道感染的区别在于后 者鼻咽部症状明显，但胸部无异常 （侵害部 位区别）。2、慢阻肺（COPD的关键是阻塞，而肺 气肿则分为 非阻塞性 和阻塞性 两种。 阻塞性肺气肿可以发展成为慢性肺源性心 脏病。3、肺动脉高压的原因（小动脉痉挛、肺血 管病变、全血容量增多、血液粘稠度增高） 中在临床治疗当中最常见的是血容量增 多（输液）。4、肺心病多由于呼吸功能障碍，而引起缺 氧和呼吸性酸中毒， 从而导致肺小动脉痉挛 收缩，肺循环阻力增加， 成为肺动脉高压的 主要原因。5、 肺结核疾病的病理特点是渗出、增殖、（ 干 酪样）坏死，属于炎性病理特征，具有免疫 变态性反

27、应的特点。6、肺结核五型的特征： I ：原发。 II ：播散。III :浸润。IV:空洞。V:胸膜炎。7、慢性心衰的基本治疗原则是：减低心脏 负荷 + 病因治疗 + 增加心排血量 + 扩血 管 + 控制心率。8、治疗急性心衰中使用硝酸甘油的意义在 于扩张静脉， 减少回心血量， 降低心脏前负 荷。使用酚妥拉明的意义在于扩张小动脉， 降低心脏后负荷。 使用硝普钠的意义在于同 时扩张动、静脉，降低血压以降低心脏前后 负荷。9、自发性心绞痛的特点是无明显诱因。休 息、夜间均可发作， 且持续时间长， 程度重， 硝酸甘油不易缓解。重度发作时类似心梗， 但心电图上仅出现 ST 段抬高或下移，无异 常Q波和心肌酶学改变。10、胃溃疡四大并发症是梗阻、 穿孔、出血、 癌变。胃炎无此特征。11、 浅表性胃炎的病理特征充血、水肿、 糜烂、出血、渗出。肥厚性胃炎的病理特征黏膜肥厚、粗糙。萎缩性胃炎的病理特征暗灰色， 粘膜变薄。12、胃癌的血行转移规律门静脉肝脏其他脏器。13、肝硬化中、早期高蛋白。肝硬化晚 期（肝功能衰竭）限制蛋白。14、急性胰腺炎的主要损害是：水肿（水肿 型）、出血（坏死型） 、组织坏死。急性间质性 （水肿型）胰腺炎以水 肿为主要特征，或 / 可充血、周围脂肪组织 坏死。急性出血性 （坏死型）胰腺炎以出 血为主要特征，表示已经出现腺体组织、脂 肪