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1、病案书写中常见错误缺陷的点病案书写中常见错误缺陷的点评与分析评与分析界首市中医院界首市中医院病案书写常常出现一些错病案书写常常出现一些错 整体病案中的各部分都存在。整体病案中的各部分都存在。 病案书写中常见错误病案书写中常见错误/ /缺陷缺陷/ /不足不足出院诊断中主要诊断的选择原则，出院诊断中主要诊断的选择原则，出院诊断中其他诊断的顺序写出出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为：原则为：在各级医师签字部分，主要存在在各级医师签字部分，主要存在住院病案首页的规范填写，应引住院病案首页的规范填写，应引起各级医师的重视。准确填写和书写起各级医师的重视。准确填写和书写2 2低年住院医师训练课目之一，是从

2、书低年住院医师训练课目之一，是从书易出现的缺陷易出现的缺陷/ /错误错误/ /不足：不足：、主诉不准确，用语不规范，文字过多；、主诉不准确，用语不规范，文字过多；住院病历住院病历/ /住院记录是组成病案的住院记录是组成病案的全身检查全身检查的书写中，有些查体可的书写中，有些查体可尤其做为三级医院、教学医院，尤其做为三级医院、教学医院，确定诊断的含义是什么？以前的还在确定诊断的含义是什么？以前的还在3 3、首次病程记录：、首次病程记录：从培养医师和教学的角度讲，这从培养医师和教学的角度讲，这术前准备，培训的是术前准备，培训的是术前小结书写的质量，依各术前小结书写的质量，依各 手术记录的书写者，手术记录的书写者，手术记录不应遗漏重要步骤的手术记录不应遗漏重要步骤的手术记录，对于医务人员还是手术记录，对于医务人员还是既有主观项目，又有客观描述；既既有主观项目，又有客观描述；既、记录内容：、记录内容：最重要的诊疗经过，最重要的诊疗经过，出院情况出院情况应描述出本次住院经过诊应

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