急性脑卒中患者医疗救治技术方案

1、附件2急性脑卒中患者医疗救治技术方案一、救护车转运流程一目标.1.在患者或家属知情同意下,快速、 准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院；2.进行院前急救处理；3.预先通知院前信息包括院前卒中评分,比方辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估给目标医院.二技术要点.1.对疑心卒中的患者急救调度指挥中央应尽可能在最短时间内派生配有适宜的装备和人员的救护车；2.指导患者自救,救护车尽快到达；3.评估生命体征,施行现场急救；4.到达后10分钟内完成院前卒中评分；5 .维持生命体征稳定,监测血压,测血糖,做心电图,记录最后目测评估正常时间,必要时可给予吸氧、心电监护、精品保持呼吸道通畅、开放静脉通道

2、给予生理盐水等;精品6,优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓资助的医院7 .预先通知转运医院急诊,利用相关的微信公众平台,车载系统、彩信等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院；8 .拨打医院专用,联系进行确认,通知其估计到达时间及患者根本信息,为预约CT、 溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备,转运患者至急诊；9.完成患者及资料的交接手续,并签字确认.三考核要点.1.患者呼叫至急救系统接听的时间；2 .急救系统接听呼叫至派由救护车辆的时间；3 .救护车组收到由车指令至生发的时间；4.患者呼叫至救护车到达时间；5 .院前卒中评分、最后看起来正常时间记录完成的比例,10分钟内完成；6 ,送至可行急

3、诊静脉溶栓治疗医院的比例；精品二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程一目标.1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；2,确认/排除卒中诊断；3.及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备.二技术要点.1,完成交接,妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2,到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精要查体,包括最后看起来正常时间；血标本查血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；开立急诊头颅CT;立即通知卒中小组；保证静脉通道开通,给予生理盐水.3.其他对症急救处理,维持生命体征稳定,必要时转入急诊抢救室.三考核要点.1.疑似卒中患者就诊途径及比例；2.急诊接诊到头颅CT报

4、告时间,及头颅CT25分钟的比例；精品3 .急诊接诊到化验报告时间35分钟的比例;4.卒中小组到达时间,及卒中小组到达时间比例；10分钟的5 .平均启动静脉药物溶栓的时间；6 .急诊室救治时间.三、不可行静脉溶栓医院急诊科处理流程一目标.1.确认/排除卒中诊断；2.及早启动转运需要静脉溶栓患者的,完善转运流程.二技术要点.1.完成交接,妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精要查体,包括最后看起来正常时间；血标本查血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；开立急诊头颅CT;保证静脉通道开通,给予生理盐水.3.结合

5、头颅结果：CT及病史提示非卒中,停止血管神经病学评价；CT提示颅内由血,进入由血性卒中流程；头颅精品CT等影像结合病史、病症提示急性缺血性卒中,评估患者静脉溶栓的禁忌症和适应症,假设适合静脉溶栓,结合转运时间转运至最近的具备静脉溶栓的医院.精品4 .其他对症急救处理,维持生命体征稳定,必要时转入急诊抢救室.三考核要点.1.疑似卒中患者就诊途径及比例；2.急诊接诊到头颅CT报告时间,及头颅CT1.5;48小时内接受过肝素治疗AFIT超生正常范围；血小板计数低于100X109/L,血糖180mmHg或舒张压100mmHg;妊娠；不合作.精品三考核指标：静脉溶栓适应症和禁忌症确认的比例.七、静脉溶栓

6、流程一目标：标准静脉溶栓的流程.二技术要点.1,确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后,签署知情同意书.1选择特异性纤溶酶原激活剂.代表药物,阿替普酶rt-PA的静脉溶栓药物治疗,用法和用量；2rt-PA使用剂量为0.9mg/kg,最大剂量为90m4根据剂量计算表计算总剂量.将总剂量的10%在注射器内混匀,1分钟内推注.将剩余的90%混匀后静脉点滴,持续1小时以上.记录输注开始及结束时间.输注结束后以0.9%生理盐水冲管.2.监测生命体征、神经功能变化.1测血压q15分钟X2小时,其后q60分钟X22小时或q30分钟X6小时,其后q60分钟X16小时；2测脉搏和呼吸q1小时X12小时,其后

7、q2小时X精品12小时；3神经功能评分q1小时X6小时,其后q3小时X18小时；424小时后每天神经系统检查；5溶栓前将血压限制至185/110mmH蚁下,静脉给予rt-PA之后至少最初24小时内维持血压低于185/100mmHg如果发现2次或持续性收缩压185mmH或舒张压110mmHg血压检查间隔至少10分钟,那么给予拉贝洛尔10m群注,持续1-2分钟以上注意：如果患者有哮喘、大于I度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率50次/分,那么应防止使用拉贝洛尔.如果血压仍185/110mmHg可每10-15分钟重复给药 同样剂量或剂量加倍 ,最大总剂量不超过150ms也可给予乌拉地尔25mgg慢静

8、注注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射.如果血压仍185/110mmHg可重复给药问隔至少为5分钟,最大总剂量不超过50ms在静脉注射后,为维持其降压效果,可持续静脉点滴.液体按以下方法配制,通常将250m/拉地尔参加静脉输液中,如生理盐水、5%或10%的葡萄糖、5%勺果糖或含0.9%的氯化钠的右旋糖昔40;如用输液泵,将20ml注射液 =100m/拉地尔 参加输液泵中,再稀释至50mlo静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌精品拉地尔.输液速度根据病人的血压酌情调整.初始输液速度可达2mg/分,维持给药速度为9mg/小时.精品如果初始血压230/120mm

9、Hg并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳,或初始舒张压140mmHg那么：以0.5以g/kg/分钟开始静点硝普钠,根据治疗反响逐渐调整剂量,最大剂量可达10以g/kg/分钟,以限制血压185/110mmHg并考虑持续性血压监测.任何静脉降压治疗后,均要检查血压q15分钟X2小时,防止血压过低.3 .溶栓后最初24小时尽量防止中央静脉穿刺和动脉穿刺；溶栓时或结束至少30分钟内尽量防止留置导尿管；最初24小时尽量防止下鼻饲管；溶栓患者尽量开放两条静脉通道.4.溶栓后最初24小时不使用抗血小板或抗凝制剂,rt-PA输注结束24小时后复查头CT/MR指导抗血小板或抗凝制剂使用.5 .用药后45分钟时检查舌和

10、唇判定有无血管源性水肿,如果发现血管源性水肿应立即停药,并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗精品6 .在卒中后最初24小时内持续高血糖7.8mmol/L与卒中结 局 不 良 相 关 , 溶 栓 后 应 注 意 治 疗 高 血 糖 , 限 制 血 糖 水 平 在7.8-10.3mmol/L,并密切监测以防止低血糖.血糖超过11.1mmol/L时推荐给予胰岛素治疗.7 .不可合并的药物：24小时内不使用静脉肝素和抗血小板药物,24小时后重复CT/MRI没有发现由血,可以开始使用低分子肝素和/或抗血小板药物；禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物.8.溶栓后病情加重处理：溶栓后24小时内病症加重,应首先通过影

11、像学确定有无病症性颅内由血sICH,影像学发现的无病症性或由血性梗死,无需特殊干预,应遵循指南在溶栓后24小时常规启动并维持抗血小板治疗,对于sICH或脑实质血肿形成,应暂缓使用或停用抗血小板治疗,并积极限制血压,必要时手术去除血肿.对于溶栓后非生血原因导致的病症恶化,或好转后再加重,应通过临床、实验室及神经影像学检查尽可能明确其原因,采取针对性的干预,对于大动脉闭塞或静脉溶栓失败的患者,可以考虑进行补救性动脉内溶栓或血管内治疗.9 .急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗剂量见下表急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓治疗剂量表精品体重(kg)用量(0.9mg/kg)先10%!推(mg=ml)后9

12、0%!注(mg=ml)4036.003.6032.404136.903.6933.214237.803.7834.024338.703.8734.834439.603.9635.644540.504.0536.454641.404.1437.264742.304.2338.074843.204.3238.884944.104.4139.695045.004.5040.505145.904.5941.315246.804.6842.125347.704.7742.935448.604.8643.745549.504.9544.555650.405.0445.365751.305.1346.175

13、852.205.2246.985953.105.3147.796054.005.4048.606154.905.4949.416255.805.5850.22精品6356.705.6751.036457.605.7651.846558.505.8552.656659.405.9453.466760.306.0354.276861.206.1255.086962.106.2155.897063.006.3056.707163.906.3957.517264.806.4858.327365.706.5759.137466.606.6659.947567.506.7560.757668.406.84

14、61.567769.306.9362.377870.207.0263.187971.107.1163.998072.007.2064.808172.907.2965.618273.807.3866.428374.707.4767.238475.607.5668.048576.507.6568.858677.407.7469.66精品8778.307.8370.478879.207.9271.288980.108.0172.099081.008.1072.909181.908.1973.719282.808.2874.529383.708.3775.339484.608.4676.149585.

15、508.5576.959686.408.6477.769787.308.7378.579888.208.8279.389989.108.9180.1910090.009.0081.0010.急性缺血性卒中rt-PA溶栓箱清单普通设备药物文件输液泉rt-PA50mg2-8C冰箱溶栓治疗路径输液针溶栓治疗流程图采血针rt-PA20mg2-8C冰箱溶栓知情同意书注射器降压药拉贝洛溶栓操作规程精品尔、精品酒精棉球止血带试管血培养载玻片尿妊娠试剂盒血压计手电筒扣诊锤听诊器计算器乌拉地尔、硝普钠、尼膜同等扩容药低分子右旋糖酊等肝素波立维/阿司匹林NIHSS/BI/mRS等量表病症性由血后配血申请单溶栓化验

16、单组套rt-PA溶栓剂量表卒中小组/影像等相关科室号本11.急性缺血性卒中rt-PA溶栓治疗目标时间项目时间门一急诊医生接诊10分钟门一急诊CT扫描25分钟门一读CT45分钟门一rt-PA溶栓治疗开始60分钟三考核指标精品1.溶栓治疗占全部急性缺血性卒中患者的比例；2 .D2N时间,D2N60分钟的比例；3 .溶栓后不同类型颅内由血和全身其他系统由血的比例八、分析未行早期再灌注治疗和转运患者原因一目标.1.分析未行早期静脉溶栓治疗的原因；2 .分析不可行静脉溶栓医院未行转运的原因；3 .改良流程以提升早期静脉溶栓治疗率.二技术要点.1.可行静脉溶栓的医院填报数据库,确认患者发病,就诊时间和未行

17、早期静脉溶栓治疗的原因；2.不可行静脉溶栓的医院填报数据库：确认患者发病,就诊时间和未行转运至可行静脉溶栓医院的原因；3.统计分析,发现问题,针对性改良.三考核指标.1.可行静脉溶栓医院未行早期静脉溶栓治疗的比例及原因精品2.不可行静脉溶栓医院未行转运患者的比例及原因上述8项流程如以下图.精品急性脑卒中患者医疗救治流程图精品精品流程图注释：救护车转运流程具备静脉溶栓医院急诊科处理流程不具备静脉溶栓医院急诊科处理流程卒中小组评估流程由血性卒中处理流程静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程静脉溶栓流程分析未行早期再灌注治疗和转运患者原因英文注释rt-PA:重组组织型纤溶酶原激活剂,是目前治疗急性缺血性卒中最有效的药物,时间窗内静脉rt-PA溶栓是唯被证实可以减少急性缺血性卒中患者致残率的治疗方法.CT:计算机断层扫描,可及性、 快速