从张仲景到张从正再到吴鞠通,从下法三大家

1、从张仲景到张从正再到吴鞠通，从下法三大家 下法是中医的八法之一，来自张仲景的伤寒论三承气，扩大于张从正的儒门事亲，精细至吴鞠通的温病条辨，明白此三家，则下法毕矣。一、寒下：以攻下为主1、大承气汤：伤寒论辨阳明病脉证并治方。组成：大黄四两（酒洗），厚朴半斤（炙，去皮），枳实五枚（炙），芒硝三合。以水一斗，先煮二物，取五升，去滓纳芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。主治：（1）阳明腑实证；（2）热结旁流；（3）里热实证之热厥、痉病或发狂等。以痞（心下闷塞坚硬）、满（胸胁脘腹胀满）、燥（肠有燥屎，干结不下）、实（腹中硬满，痛而拒按，大便不通或下利清水而腹中硬满不减）四证及苔黄、脉实为依据。

2、“釜底抽薪，急下存阴”。“扬汤止沸，莫若釜底抽薪”。张秉成说：“此方须上中下三焦痞满燥实全见者，方可用之”。2、小承气汤：组成：大黄四两（酒洗），克厚朴二两（炙，去皮），枳实三枚（大者，炙）。上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者勿服之。主治：阳明热盛，燥屎初结，痞满而实，燥坚不甚之腑实证。本方不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故泻热攻下之力较轻。伤寒寻源“小承气以大黄为君微加枳朴以开气结不用芒硝迅走下焦经所谓微和胃气勿令大泄下也故曰小凡矢未定成硬未可与大承气者可先以小承气试之腹中转矢气者大便已硬乃可攻也不转矢气者但初头硬后必溏也同一承气而有大小

3、之分者大承气枳朴重而益用芒硝以峻攻小承气枳朴轻而不用芒硝以亟下故里证急者宜大承气里证不甚急者宜小承气是当细辨”。3、调胃承气汤：组成：大黄（五钱）甘草（三钱）芒硝（一钱半）。以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。大黄苦寒以泄热通便，荡涤肠胃；芒硝咸寒以泻下除热，软坚润燥；以炙甘草调和大黄、芒硝攻下泄热之方，使之和缓。邹澍云本方其所以名调胃承气，其承气之功皆在于大黄。由于本方能调和肠胃，承顺胃气，驱除肠胃积热，使胃气得和，气机

4、相接，从而诸证蠲除，故名调胃承气汤。医方考卷1：“伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。调味承气汤不用枳、朴者，以其不作痞满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也；小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也。此则上中下三焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。”大承气汤硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻下剂”，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证；小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故攻下之力较轻，称为“轻下剂”，主治痞、满、实而燥不明显之阳明

5、热结轻证；调胃承气汤不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄与甘草同煎，故泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证。二、温下：温热药与攻下药并用1、温脾汤：寒积虚证组成：大黄（四两），人参，甘草，干姜（各二两），附子（一枚，大者）。上五味咀，以水八升煮取二升半，分三服，临熟下大黄（现代用法：大黄后下，水煎服）。具有温补脾阳，攻下冷积的功效。主治：原方治下久赤白连年不止，及霍乱，脾胃冷实不消方。现用于寒积腹痛。便秘腹痛，脐下绞结，绕脐不止，手足欠温，苔白不渴，脉沉弦而迟。方中用附子与干姜温阳祛寒；人参合甘草益气补脾；大黄荡涤积滞。附子配大黄为君，用附子之大辛大热温壮脾

6、阳，解散寒凝，配大黄泻下已成之冷积。芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温中散寒，均为臣药。人参、当归益气养血，使下不伤正为佐。甘草既助人参益气，又可调和诸药为使。诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复。综观本方，由温补脾阳药配伍寒下攻积药组成，温通、泻下与补益三法兼备，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。2、大黄附子细辛汤：寒积实证组成：组成：大黄三两，附子三枚（炮）、细辛二两。以水五升，煮取二升，分温三服。若强人，煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服。具有温经散寒，通便止痛的功效。主治：寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。因

7、寒邪与积滞互结于肠道所致。本方从温散寒凝以开闭结，通下大便以除积滞，立温阳通便之法。本方意在温下，故重用辛热之附子，温里散寒，止腹胁疼痛；以苦寒泻下之大黄，泻下通便，荡涤积滞，共为君药。细辛辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散寒，是为臣药。大黄性味虽属苦寒，但配伍附子、细辛之辛散大热之品，则寒性被制而泻下之功犹存，为去性取用之法。三味协力，而成温散寒凝、苦辛通降之剂，合成温下之功。3、半硫丸：组成：半夏(汤浸七次，焙干，为细末)硫黄(明净好者，研令极细，用柳木槌子杀过)各等分。上药以生姜自然汁同熬，入干蒸饼末搅和匀，入臼内杵数百下，丸如梧桐子大。每次1520丸(每次1.53g)，空腹时用温酒或生姜

8、汤送下，妇人醋汤下。有温肾通便功效。能除积冷，暖元脏，温脾胃，进饮食。主治：心腹一切痃癖冷气，及年高风秘、冷秘或泄泻等。温病条辨“湿阻无形之气，气既伤而且阻，非温补真阳不可，硫黄热而不燥，能疏利大肠，半夏能入阴。燥胜湿，辛下气，温开郁，三焦通而二便利矣”。成方便读：“此为命火衰微，胃浊不降而致，故以半夏和胃而通阴阳，硫黄益火消阴，润肠滑便，然后胃与大肠皆得复其常，所谓六腑皆以通为用也。”三、行下：行气与攻下并用 1、厚朴三物汤： 组成：厚朴八两，大黄四两，枳实五枚。上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄煮取三升。温服一升，以利为度。有行气除满，去积通便的功效。 主治：腹满痛大便闭者。即

9、实热内积，气滞不行，腹部胀满疼痛，大便不通。厚朴三物汤与小承气汤均由厚朴、大黄、枳实组成,但药量不同。厚朴三物汤厚朴八两,枳实五枚,大黄四两;小承气汤厚朴三两,枳实三枚,大黄四两。前者意在行气,故君厚朴;后者意在攻实,故君大黄。厚朴三物汤用于里实气滞,胀重积轻;小承气汤用于里实气滞,积胀俱轻。2、木香槟榔丸：组成；儒门事亲卷十二三法六门方。组成：木香、槟榔、青皮、陈皮、广术（烧）、黄连、商枳壳（麸炒，去瓤）各一两，黄柏、大黄各三两，香附子（炒）、牵牛各四两。上为细末，水为丸，如小豆大。每服三十丸，食后，生姜汤送下。主治：饮食积滞内停、气机壅塞、郁而化热所致脘腹痞满胀痛、赤白痢疾、里急后重、大便

10、不通等症。本方木香、槟榔行气化滞，消脘腹胀满，且能除里急后重。以牵牛子、大黄攻积导滞、邪热通便，以陈皮、青皮行气化积，助木香、槟榔之力。以香附、莪术疏肝解郁，破血中之气。枳壳下气宽肠。黄连，黄柏清热燥湿，且又止痢。全方行气药与攻下药配伍，共奏行气导滞，攻积泄热之效。四、补下：温补与攻下并用1、黄龙汤：伤寒六书卷三。组成：大黄、芒消、枳实、厚朴、甘草、人参、当归。水二钟，姜三片，枣子二枚。煎之后再加桔梗，一沸。热服为度。伤寒六书：“治患心下鞕痛，下利纯清水，谵语，发渴，身热。庸医不识此证，但见下利便呼为漏底伤寒，而用热药止之，就如抱薪救火，误人死者多矣。殊不知此因热邪传里，胃中燥屎结实，此利非内

11、寒而利，乃日逐自饮汤药而利也，直急下之，名曰结热利证；身有热者，宜用此汤；身无热者，用前六乙顺气汤。”主治：肠胃燥热，气血两虚。下利清水，神昏谵语，腹痛拒按，身热而渴，神疲少气，舌苔焦黄或焦黑，脉沉细数者。方中大承气汤之大黄、芒消、枳实、厚朴荡涤胃肠实热，急下存阴；人参、当归双补气血，扶正以助祛邪；桔梗宣肺而通大肠；生姜、大枣、甘草和胃气而兼调诸药，共奏抉正攻下之功。范文澜的中国通史记载：“黄龙汤是汉代由天竺的佛教传入中国，自有方处，鄙俗久行，病发即服大便小便，疾起使用猪粪猫粪，或堈盛瓮储，号曰龙汤，虽加美名，秽恶斯极。今近城寺别塞空罂口，纳粪仓中，久年得汁，甚黑而苦，名曰黄龙汤”。张氏医通云

12、：“汤取黄龙命名，专攻中央燥土，土既燥竭，虽三承气萃集一方，不得参归鼓舞胃气，乌能兴云致雨？”王旭高云：“曰黄龙者，大黄得人参为佐，则能神其功用，如龙得云助，升腾上下，莫能测其变化也”。(王旭高医书六种)陶氏此方，攻补兼施，既下脾胃燥结，又致津液润燥，专治脾胃之患，故称“黄龙汤”。2、新加黄龙汤：温病条辨方。组成：细生地（五钱） 生甘草（二钱） 人参（一钱五分，另煎）生大黄（三钱） 芒硝（一钱） 元参（五钱）麦冬（连心，五钱） 当归（一钱五分）海参（洗，二条）姜汁（六匙）。水八杯，煮取三杯。先用一杯，冲参汁五分、姜汁二匙，顿服之，如腹中有响声，或转矢气者，为欲便也；候一、二时不便，再如前法服一

13、杯；候二十四刻，不便，再服第三杯；如服一杯，即得便，止后服，酌服益胃汤一剂（益胃汤方见前），余参或可加入。 主治：吴鞠通“阳明温病，应下失下，正虚不能运药者死,新加黄龙汤主之”。即热结里实，气阴不足证。大便秘结，腹中胀满而硬，神倦少气，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂。吴鞠通：“此处方于无可处之地，勉尽人力，不肯稍有遗憾之法也。旧方用大承气加参、地、当归，须知正气久耗，而大便不下者，阴阳俱惫，尤重阴液消亡，不得再用枳、朴伤气而耗液，故改用调胃承气，取甘草之缓急，合人参补正，微点姜汁，宣通胃气，代枳、朴之用，合人参最宣胃气，加麦、地、元参，保津液之难保，而又去血结之积聚，姜汁为宣气分之用，当

14、归为宣血中气分之用，再加海参者，海参咸能化坚，甘能补正，按海参之液，数倍于其身，其能补液可知，且蠕动之物，能走络中血分，病久者必入络，故以之为使也。” 五、润下：滋润药与攻下并用1、增液承气汤：温病条辨方。组成：元参（一两） 麦冬（连心，八钱）细生地（八钱）。水八杯，煮取三杯，口干则与饮，令尽，不便，再作服。 主治：吴鞠通“下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑，或金黄色，脉沉而有力者，护胃承气汤微和之；脉沉而弱者，增液汤主之。”吴鞠通：“温病之不大便，不出热结液干二者之外。其偏于阳邪炽甚，热结之实证，则从承气法矣；其偏于阴亏液涸之半虚半实证，则不可混施承气，故以此法代之。独取元参为君

15、者，元参味苦咸微寒。壮水制火，通二便，启肾水上潮于天，其能治液干，固不待言，本经称其主治腹中寒热积聚，其并能解热结可知。麦冬主治心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气，亦系能补能润能通之品，故以为之佐。生地亦主寒热积聚，逐血痹，用细者，取其补而不腻，兼能走络也。三者合用，作增水行舟之计，故汤名增液，但非重用不为功。” “本论于阳明下证，峙立三法：热结液干之大实证，则用大承气；偏于热结而液不干者，旁流是也，则用调胃承气；偏于液干多而热结少者，则用增液，所以回护其虚，务存津液之心法也。” 吴鞠通：“阳明太热，津液枯燥，水不足以行舟，而结粪不下者，非增液不可。服增液两剂，法当自下，其或脏燥太甚之人，

16、竟有不下者，则以增液合调胃承气汤，缓缓与服，约二时服半杯沃之，此一腑中气血合治法也。” 吴鞠通：“温病下后，邪气已净，必然脉静身凉，邪气不净，有延至数日邪气复聚于胃，须再通其里者，甚至屡下而后净者，诚有如吴又可所云。但正气日虚一日，阴津日耗一日，须加意防护其阴，不可稍有卤莽，是在任其责者临时斟酌尽善耳。吴又可于邪气复聚之证，但主以小承气，本论于此处分别立法。”吴鞠通说增液汤“此方所以代吴又可承气养荣汤法也。妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚。余治体虚之温病，与前医误伤津液，不大便，半虚半实之证，专以此法救之，无不应手而效。”2、护胃承气汤（苦甘法） 组成：生大黄（三钱）元

17、参（三钱）细生地（三钱） 丹皮（二钱） 知母（二钱） 麦冬（连心，三钱）。水五杯，煮取二杯，先服一杯，得结粪，止后服，不便，再服。 主治：“下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑，或金黄色，脉沉而有力者，护胃承气汤微和之”。吴鞠通：“温病下后，邪气已净，必然脉静身凉，邪气不净，有延至数日邪气复聚于胃，须再通其里者，甚至屡下而后净者，诚有如吴又可所云。但正气日虚一日，阴津日耗一日，须加意防护其阴，不可稍有卤莽，是在任其责者临时斟酌尽善耳。”3、济川煎：景岳全书卷五十一方。组成：当归三五钱，牛膝二钱，肉苁蓉（酒洗去咸）二三钱，泽泻一钱半，升麻五七分或一钱，枳壳一钱（虚甚者不必用）。水一盅半

18、，煎七八分，食前服。有温肾益精、润肠通便功效。主治：老年肾虚。肾阳虚弱，精津不足证。大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟肾司二便。肾气亏虚，下元不温，五液不化，肠道失润而大便不通，法当温肾润肠。方中肉苁蓉温肾益精，润燥滑肠；当归养血和血，辛润通便，牛膝补肾强腰，其性下降；枳壳宽肠下气，泽泻入肾泄浊；少加升麻以升清阳，使清升而浊降。用药灵巧，补中有泻，降中有升。张景岳称此方是：“用通于补之剂、寄降于升之内。”故适宜于肾虚便闭者。张景岳认为：“凡病涉虚损而大便秘结不通，则硝、黄攻击等剂必不可用。若势有不得不通者，宜此主之，此用通于补之剂也”。方后又有加减法云：“如气虚者，但加人

19、参无碍；如有火加黄芩；若肾虚加熟地”，“虚甚者，枳壳不必用”。皆可供临证应用时参考。总之，本方在温补之中，寓有通便之功，故名济川煎。济，相助也，益也；川，一作水之所聚，此处指肾，一指尾窍，此处指后阴。顾名思义，便可知本方旨在温肾益精，以润肠通便。张景岳注为：“三阴三阳，同流气血，故为人之川”。何秀山云：“夫济川煎，注重肝肾，以肾主二便，故君以苁蓉、牛膝，滋肾阴以通便也。肝主疏泄，故臣以当归、枳壳，一则辛润肝阴，一则苦泄肝气。妙在升麻清气以输脾，泽泻降浊气以输膀胱，佐蓉膝以成润利之功”。（通俗伤寒论）本方温肾养血，润肠通便，服之可使肾气盛，津液充，肾、肝、肠三经得以滋济，从而大便畅通。故名“济川

20、煎”。4、麻子仁丸组成：麻子仁二升，芍药半斤，枳实半斤（炙），大黄一斤（去皮），厚朴一尺（炙，去皮），杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）。上为末，炼蜜为丸，如梧桐子大。饮服十丸，每日三次，渐加，以知为度。具有润肠泄热，行气通便的功效。本方即小承气汤加火麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜组成。主治：肠胃燥热，津液不足。大便干结，小便频数。由胃有燥热，脾津不足所致。伤寒论称之为“脾约”。成无己说：“约者，约结之约，又约束也。经曰：脾主为胃行其津液者也，今胃强脾弱，约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰其脾为约。”方中麻子仁性味甘平，质润多脂，功能润肠通便，是为君药。杏仁上肃肺气，下润大肠；白芍养血敛阴

21、，缓急止痛为臣。大黄、枳实、厚朴即小承气汤，以轻下热结，除胃肠燥热为佐。蜂蜜甘缓，既助麻子仁润肠通便，又可缓和小承气汤攻下之力，以为佐使。具有下不伤正、润而不腻、攻润相合的特点，以达润肠、通便、缓下之功，使燥热去，阴液复，而大便自调。融润肠、行气、攻下三类药物与一炉。王子接绛雪园古方选注卷上：“下法不曰承气，而曰麻仁者，明指脾约为脾土过燥，胃液日亡，故以麻、杏润脾燥，白芍安脾阴，而后以枳朴大黄承气法胜之，则下不亡阴。法中用丸渐加者，脾燥宜用缓法，以遂脾欲，非比胃实当急下也。”六、宣下：宣将肺气与攻下药并用1、宣白承气汤组成：生石膏（五钱）， 生大黄（三钱），杏仁粉（二钱），栝蒌皮（一钱五分）。

22、水五杯，煮取二杯，先服一杯，不知再服。 主治：喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。2、己椒苈黄丸组成：防己 椒目 葶苈（熬） 大黄各一两。上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者加芒硝半两。具有泻热逐水，通利二便的功效。主治：水饮积聚脘腹，肠间有声，腹满便秘，小便不利，口干舌燥，脉沉弦。金匮要略：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”水走肠间，一则阻滞气机，使腑气不通；二则使水不化津，津不上传；三则病及肺，使肺不能通调水道，往下输送到膀胱，故病人腹满便秘。本方中防己、椒目、葶苈子均可以利水。其中防己长于清湿热，椒目消除腹中水气，葶苈