肠瘘地发病机制、诊断及治疗

1、实用文档肠痿的发病机制、诊断及治疗什么是肠瘦？囹肠瘦 fistulaofintestine)fistulaofintestine)是指肠管之间、肠管与其他脏器或者体外出现病理性通道,造成肠内容物流出肠腔,引起感染、体液丧失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变.、发病原因肠瘦的常见原因有手术、创伤、腹腔感染、恶性月中瘤、放射线损伤、化疗以及肠道炎症与感染性疾病等方面.临床上肠外瘦主要发生在腹部手术后,是术后发生的一种严重并发症,主要的病因是术后腹腔感染,吻合口裂开、肠管血运不良造成吻合口瘦.小肠炎症、结核、肠道憩室炎、恶性月中瘤以及外伤伤道感染,腹腔炎症、脓月中也可直接穿破肠壁而引起肠瘦

2、.有些为炎性肠病本身的并发症,如 CrohnCrohn 病引起的内瘦或外瘦.根据临床资料分析,肠瘦中以继发于腹腔脓月中、感染和手术后肠瘦最为多见,肠内瘦常见于恶性月中瘤.放射治疗和化疗也可导致肠瘦,比拟少见.二、发病机制1 1 .病理改变分期典型肠瘦的发生开展一般经历 4 4 个阶段,相继出现以下病理改变：(1)(1)腹膜炎期：主要发生于创伤或手术后 1 1 周以内.由于肠内容物经肠壁缺损处漏出,对漏口周围组织产生刺激,引起腹膜炎症反响.其严重程度依瘦口的位置、大小、漏出液的性质和数量不同而异.高位、高流量的空肠瘦,漏出液中含有大量胆汁、胰液,具有强烈的消化、腐蚀作用,而且流量大,常常形成急性

3、弥漫性腹膜炎.瘦口小、流量少的肠瘦那么可形成局限性腹膜炎.局限性脓月中期：多发生于肠瘦发病后 7 71010 天.由于急性肠瘦引起腹腔炎症反响,腹腔内纤维素渗出,引流作用,大网膜的包裹,肠漏周围器官的粘连等等,使渗漏液局限、包裹形成局限性脓月中.(3)(3)瘦管形成期： 上述脓月中在没有及时人为引流情况下,可发生破溃,使脓腔通向体表或周围器官,从肠壁瘦口至腹壁或其他器官瘦口处,形成固定的异常通路,脓液与肠液经过此通道流出.瘦管闭合期：随着全身情况的改善和有效治疗,瘦管内容物引流通畅,周围组织炎症反响消退以及纤维组织增生,瘦管将最后被肉芽组织充填并形成纤维瘢痕而愈合.2 2 .病理生理改变肠瘦出

4、现后,除了原有疾病引起的病理生理改变外,肠瘦本身也会引起一系列特有的病理生理改变,主要包括：水电解质和酸碱紊乱、营养不良、消化酶的腐蚀作用、感染以及器官功能障碍等方面.依据瘦口的位置、大小、文案大全实用文档流量以及原有疾病的不同,对机体造成的影响也不相同.瘦口小,位置低、 流量少的肠瘦引起的全身病理生理改变小；高位、高流量的瘦那么引起的病理生理改变比拟明显,甚至出现多器官功能衰竭(MOF),(MOF),导致患者死亡.(1)(1)水电解质和酸碱紊乱：肠瘦按其流出量的多少,分为高流量瘦与低流量瘦.消化液丧失量的多少取决于肠瘦的部位,十二指肠、空肠瘦丧失肠液量大,也称高位肠瘦,而结肠及回肠瘦肠液损失

5、少称低位肠瘦.大量肠液流失引起脱水、电解质和酸碱紊乱,甚至危及患者生命.(2)(2)营养不良：因肠液丧失,肠液中营养物质和消化酶丧失,消化吸收功能发生障碍,加上感染等因素,更是加重了营养不良,其后果与短肠综合征相同.(3)(3)消化酶的腐蚀作用：肠液腐蚀皮肤可使皮肤发生糜烂和溃疡甚至坏死,消化液积聚在腹腔或瘦管内,可能腐蚀其他脏器,也可能腐蚀血管造成大量出血,伤口难以愈合.(4)(4)感染： 肠瘦一旦发生后,由于引流不畅而造成腹腔内脓月中形成.肠腔内细菌污染周围组织而发生感染,又因消化酶的腐蚀作用使感染难以局限,如肠瘦与胆道、膀胱相通那么引起相应器官的感染,甚至发生败血症.水电解质和酸碱平衡紊

6、乱、 营养不良和感染是肠瘦病人的三大根本病理生理改变,尤其是营养不良和感染在肠瘦病人往往比拟严重,而且互为因果,形成恶性循环,可引起脓毒血症和多器官功能障碍综合征(MODS)(MODS)最后出现 MOFWMOFW 死亡.肠瘦有哪些病症？囹向您详细介绍肠瘦病症,尤其是肠瘦的早期病症,肠瘦有什么表现?得了肠瘦会怎样？、病症肠瘦的临床表现比拟复杂,其病情轻重受多种因素的影响,包括肠瘦的类型、原因、患者身体状况以及肠瘦发生的不同阶段等.肠间内瘦可无明显病症和生理紊乱.肠外瘦早期一般表现为局限性或弥漫性腹膜炎病症,患者可出现发热、腹胀、腹痛、局部腹壁压痛反跳痛等.手术后患者,有时与原有疾病的病症、体征难

7、以区别,临床医师对病人诉腹胀、没有排气排便缺乏足够的重视而将此归结为术后肠蠕动差、肠粘连等,往往失去了对肠瘦的早期诊断.在瘦管形成、肠液溢出体外以后,那么主要表现为：瘦口形成与肠内容物漏出、感染、营养不良、水电解质和酸碱平衡紊乱以及多器官功能障碍等.1 1、瘦口形成与肠内容物漏出：肠外瘦的特征性表现是在腹壁可出现一个或多个瘦口,有肠液、胆汁、气体、粪便或食物流出.唇状瘦可在创面观察到外翻的肠黏膜,甚至破裂的肠管.瘦口周围的皮肤红月中、 糜烂.由于消化液的作用,可出现大片皮肤或腹壁缺损.十二指肠瘦和高位空肠瘦,流出量可很大,达 40004000文案大全实用文档5000ml/d,5000ml/d,

8、含有大量胆汁和胰液,经口进食的食物很快以原形从屡口排出；低位小肠屡,流出量仍较多,肠液较稠,主要为局部消化的食糜；结肠屡一般流出量少,呈半成形的粪便,屡口周围皮肤腐蚀较轻.肠间内屡可表现为不同程度的腹泻,应用止泻剂无效.肠道与输尿管、膀胱或者子宫发生的屡,那么可出现肠内容物随尿液或者从阴道排出,或者尿液随大便排出.2 2、感染：感染是肠屡发生和开展的重要因素,也是主要临床表现之一.腹腔感染,特别是腹腔脓月中可引起肠屡.肠屡发生初期肠液漏出会引起不同程度的腹腔感染、 腹腔脓月中,如病情进一步开展还可出现弥漫性腹膜炎、脓毒血症等临床表现.3 3、营养不良：由于肠内容物特别是消化液的漏出,造成消化吸

9、收障碍,加上感染、进食减少以及原发病的影响,肠屡病人大多出现不同程度营养不良,可有低蛋白血症、水月中、消瘦等相应的临床表现.4 4、水电解质和酸碱平衡紊乱：依肠屡的位置类型、流量不同,有程度不等的内稳态失衡,可以表现多样,常见的是低钾、低钠、代谢性酸中毒等.5 5、多器官功能障碍：肠屡后期,病情得不到限制,可出现多器官功能障碍,较易出现胃肠道出血、 肝脏损害等.止匕外,肠屡病人还可能存在一些与屡发生相关的疾病,如消化道月中瘤、肠粘连、炎性肠病、重症胰腺炎以及多发性创伤等,出现相应的临床表现.十二指肠屡发生后,患者常表现为忽然出现的持续性腹痛,以右上腹最明显,局部腹壁肌肉紧张、压痛、反跳痛,可伴

10、有高热、脉速,白细胞升高.一般发生于十二指肠溃疡穿孔、胃切除术后十二指肠残端吻合口屡、盲裨梗阻、十二指肠憩室以及内镜检查损伤等.病症的严重程度与漏出液的多少有关.屡孔较小,漏出物仅是少量的黏液和十二指肠液,病症较轻,愈合较快； 假设屡口较大那么有大量的水样胆汁漏出,伤口附近的皮肤很快发生糜烂,大量消化液的流失,很快发生水、电解质紊乱,甚至导致死亡.空肠回肠内屡常有腹泻,外屡那么有明显的肠液外溢,屡口皮肤红月中、糜烂、疼痛,并常有腹腔感染.长期外屡,肠液丧失量大那么出现不同程度的营养不良.当肠腔与其他脏器,如泌尿系等相通时,常出现相应器官的感染病症.肠屡的远端常有局部或是完全性梗阻.持久的感染、

11、营养摄入困难可造成营养不良,体重迅速下降根据临床表现及病史和有关检查,肠屡的诊断多无困难,但是,为了实施正确的治疗,对肠屡的诊断需明确以下重要问题：1 1、肠屡的位置与数目即明确是高位肠屡还是低位肠屡,是单个屡还是多发屡.2 2、屡管的走行情况如屡管的形状、长度、有无脓腔存在、是否与其他脏器相通.3 3、肠道的通畅情况是端屡还是侧屡,屡的远端有无梗阻.文案大全实用文档4 4、肠瘦的原因,是良性瘦还是恶性瘦.5 5、有无腹腔脓月中和其他并发症,瘦管的引流情况等.6 6、患者的营养状态和重要器官功能情况,是否存在水电解质和酸碱平衡紊乱.为了明确上述情况,对肠瘦的诊断一般需要进行比拟全面的检查,包括

12、实验室检查、影像学检查,特别是胃肠和瘦管或窦道造影检查.肠瘦应该做哪些检查？收藏分享图向您详细介肠瘦应该做哪些检查,常用的肠瘦检查工程有哪些,肠瘦应该如何鉴别诊断？一、检查瘦管造影：通过口服染料或者通过插入瘦口的导管或直接用注射器注入瘦管内,行瘦管造影.口服经过稀释的骨炭粉或亚甲蓝后,定时观察瘦口,记录骨炭粉或亚甲蓝排出的量和时间.如有染料经创口排出那么屡诊断明确；根据排出时间,可粗略估计瘦的部位；根据排出量的多少,可初步估计瘦口大小.瘦管造影有助于明确瘦的部位、大小、瘦管的长短、走行以及脓腔范围,还可了解与肠瘦相关的局部肠裨的情况.1 1、腹部平片：通过腹部立、卧平片检查了解有无肠梗阻,是否

13、存在腹腔占位性病变.2 2、B B 超：可以检查腹腔内有无脓月中及其分布情况,了解有无胸腹水,有无腹腔实质器官的占位病变等,必要时可行 B B 超引导下经皮穿刺引流.3 3、消化道造影：包括口服造影剂行全消化道造影和经腹壁瘦口行消化道造影,是诊断肠瘦的有效手段.常可明确是否存在肠瘦、肠瘦的部位与数量、瘦口的大小、瘦口与皮肤的距离、瘦口是否伴有脓腔以及瘦口的引流情况,同时还可明确瘦口远、近端肠管是否通畅.如果是唇状瘦,在明确瘦口近端肠管的情况后,还可经瘦口向远端肠管注入造影剂进行检查.对肠瘦患者进行消化道造影检查,应注意造影剂的选择.一般不宜使用钢剂,因为钢剂不能吸收亦难以溶解,而且会造成钢剂存

14、留在腹腔和瘦管内,形成异物,影响肠瘦的自愈；钢剂漏入腹腔或胸腔后引起的炎性反响也较剧烈.一般对早期肠外瘦病人多使用60%60%2 2影葡月60将60%60%勺泛影葡胺6060100m100ml l直接口服或经胃管注入,多能清楚显示肠瘦情况.肠腔内和漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收.不需要将 60%60%勺泛影葡胺进一步稀释,否那么造影的比照度较差,难以明确肠瘦及其伴随的情况.造影时应动态观察胃肠蠕动和造影剂分布的情况,注意造影剂漏出的部位、漏出的量与速度、有无分支叉道和脓腔等.4 4、CTCTCTCT 是临床诊断肠瘦及其并发腹腔和盆腔脓肿的理想方法.特别是通过口服胃肠造影剂,进行 CTCT 扫描

15、,不仅可以明确肠道通畅情况和屡管情况,还可协助进行术前评价,帮助确定手术时机.炎症粘连明显的肠管 CTCT 检查表现为肠管粘连成团,肠壁增厚和肠腔积液.此时手术,假设进行广泛的粘连别离,不但不能完全别离粘连,还会造成肠管更多的继发损伤,产生更多的瘦,使手术彻底失败.文案大全实用文档5 5、其他检查对小肠胆囊瘦、小肠膀胱瘦等应进行胆管、泌尿道造影等检查.、鉴别 1 1、消化道穿孔可突发剧烈的腹痛,腹部透视可发现膈下游离气体,具有腹膜炎的体征.2 2、肠道炎性疾病包括细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病等,这些疾病可出现腹痛、腹泻、黏液血便,结肠镜检查可资鉴别.3 3、结肠癌两病的好发年龄相近,偶可

16、同时存在,临床表现局部重叠,都可出现肠梗阻、出血、 穿孔及瘦管形成等并发症.钢剂灌肠有助于鉴别,黏膜不规那么,肠腔充盈缺损系结肠癌的放射学征象.结肠镜检查及黏膜活检对于结肠癌有诊断意义.4 4、结肠克罗恩病(Crohnsdisease)(Crohnsdisease)结肠克罗恩病有腹痛、发热、外周血白细胞升高、腹部压痛、腹部包块等表现,瘦管形成是其特征,这些病症、体征与憩室炎相似.内镜和 X X 线检查可发现铺路石样改变的黏膜,较深的溃疡,病灶呈“跳跃样分布有助于鉴别.内镜下黏膜活检如发现非干酪性肉芽月中那么有诊断价值.5 5、溃疡性结肠炎可表现为发热、腹痛、血便,外周血白细胞增多,结肠镜下可见

17、黏膜呈弥漫性炎症、充血、水月中.随病情开展,可出现糜烂、溃疡、假性息肉,溃疡之间残存黏膜萎缩,晚期有肠腔变窄,结肠袋消失等表现.病检可见杯状细胞减少及隐窝脓月中等改变.6 6、 缺血性结肠炎缺血性结肠炎好发于老年人,可与结肠憩室病同时发生.临床表现多为剧烈腹痛后解黑大便.钢剂灌肠检查见到特征性的拇指纹征象可诊断缺血性结肠炎.结肠镜检有助于诊断本病.肠瘦可能并发哪些疾病？商向您详细介绍肠瘦有哪些并发病症,肠瘦还会引起哪些疾病？一、并发病症1 1、肠瘦病人大多出现不同程度营养不良,可有低蛋白血症、水月中、消瘦、低钾、低钠、代谢性酸中毒等.2 2、肠瘦病情进一步开展还可出现弥漫性腹膜炎、脓毒血症等.

18、还可能存在一些与瘦发生相关的疾病,如消化道月中瘤、肠粘连、炎性肠病、重症胰腺炎以及多发性创伤.肠瘦怎样治疗？收藏分享文案大全实用文档图向您详细介绍肠瘦的治疗方法,治疗肠瘦常用的西医疗法和中医疗法.肠瘦应该吃什么药.、西医 1 1、治疗1 1 .治疗原那么肠瘦的治疗目的是设法闭合瘦管,恢复肠管的连续性,纠正肠液外溢所致的各种病理生理改变.2020 世纪 7070 年代以前,治疗肠瘦的首选方法是紧急手术修补肠瘦,当时公认的原那么是“愈是高位的瘦,愈要尽早手术.但是,由于对肠瘦的病理生理学了解不够,将肠瘦的处理原那么等同于十二指肠溃疡穿孔、外伤性肠穿孔等,希望能一次修补成功,而事实上由于腹腔内感染严

19、重,肠裨组织不健康且愈合不良,早期手术失败率高达 80%80%2 20 0 世纪 7 70 0 年代初期,随着 TPTPN N 的临床应用,肠瘦病人的营养障碍问题可得到解决,加上各种抗生素的应用,对肠瘦感染的有效限制,肠瘦的治疗策略出现了根本性的转变,以采用各种非手术治疗促进肠瘦的自行愈合为主,而确定性手术治疗是最后的选择举措.TPNTPN 不仅可以改善患者营养不良,而且可减少肠液分泌量50%-70%50%-70%有利于肠瘦的愈合.2020 世纪 8080 年代后期,生长抑素应用于肠瘦的治疗,使肠液的分泌再减少 50%-70%2450%-70%24h h 空腹肠液流出量由 2000ml2000

20、ml 左右减少至 200ml200ml 左右.2020 世纪9090 年代以后,重组人生长激素应用于临床,可促进蛋白质合成与组织修复,使肠瘦非手术治疗的治愈率进一步提升.目前,肠瘦的根本治疗原那么是：根据肠瘦的不同类型和病理生理情况,采取有效的营养支持、抗感染、减少肠液分泌、封堵瘦管、维持内环境稳定、促进瘦管愈合以及选择性手术治疗等综合举措,以提升早期治愈率.一些研究正在探索在有效的营养支持和抗感染前提下,通过生长抑素和生长激素的适当联合应用,对肠外瘦病人实施早期确定性手术,提升早期手术修补肠瘦的成功率和早期治愈率,并缩短疗程.2 2 . .治疗举措(1)(1)纠正水电解质和酸碱平衡紊乱： 水

21、电解质和酸碱平衡紊乱是高流量肠瘦的严重并发症,也是肠瘦早期死亡的主要原因.其病因包括消化液的大量丧失；严重腹腔感染所致的高分解代谢：胰岛素拮抗,糖利用障碍,出现高血糖；难以纠正的酸中毒； 以及在肠瘦的治疗过程中,不恰当的营养支持和液体补充等.因此,肠瘦所致的水电解质和酸碱平衡紊乱比拟复杂,形式多种多样,并且贯穿整个病程和治疗过程中,随瘦流量的改变,感染限制程度的不同,紊乱的程度也会发生改变.在肠瘦的治疗过程中,必须自始至终注意纠正水电解质和酸碱平衡紊乱.维持水电解质和酸碱平衡的根本举措是保证正常的水电解质和酸碱补充,限制肠液漏出,及时发现和纠正水电解质紊乱.对肠瘦患者应注意监测 24h24h

22、出入量、 血电解质、血气分析、血细胞比容、血浆渗透压、尿量、尿比重、尿电解质等.特别要注意有无低钾血症、低钠血症和代谢性酸中毒.文案大全实用文档肠屡治疗过程中既可出现高钾,也可出现低钾,而病人可无明显病症.由于细胞内外钾离子的交换是缓慢的,并需消耗一定的能量,因此血清钾并不能完全代表和反映总体钾的量及其变化.在肠屡的治疗过程中,随着感染的限制,机体由分解代谢转向合成代谢,对钾离子的需求也会增加.在临床上补钾时应当多作监测,并不宜在短期内将所缺失的钾全部补充.补充钾的制剂一般应用 10%10%化钾参加液体中.对并发有高氯血症的病人可用谷氨酸钾.补充的途径可经外周静脉、中心静脉和经屡口灌入或口服.

23、对于需大量补钾的病人一般采用中央静脉给予,并应当进行心电监测,预防引起心律失常.营养支持：肠屡患者营养支持的目的是改善营养状况和适当的胃肠功能休息.有效的营养支持不仅使患者营养状况改善,促进合成代谢,而且增强机体免疫力,使感染易于限制,提升肠屡的治愈率.营养支持根本方法包括肠外营养 PNPN 和肠内营养 ENEN两种,但所用的营养成分组成和具体途径可以多种 参见肠内肠外营肠屡营养支持的原那么： 肠屡营养支持,应当根据患者全身状况、 肠道功能情况和治疗阶段与治疗目的,在适当的时机选择适当的营养支持方式,添加适当的营养物质,以到达最正确的营养支持效果.A.A.肠屡早期严重感染期：由于大量肠液丧失引

24、起严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱,严重的腹腔感染,甚至出现低血容量性或感染性休克.此时的治疗重点是维持生命体征,纠正内稳态失衡,改善腹腔引流以及抗感染治疗,营养支持一般不作为治疗重点.在休克和内环境紊乱的情况下,不适当地进行营养支持反而使病情复杂化,加重机体代谢紊乱.B.B.慢性肠屡期： 此期大致在肠屡发生 3 35 5 天以后.机体仍然存在感染但相对较轻,由于肠液漏出,营养障碍比拟明显,机体代谢率提升,处于高分解代谢状态.此阶段由于腹腔感染存在,肠功能差,肠外营养成为惟一的营养支持方式.此时的营养支持应当遵守代谢支持的原那么：降低非蛋白热量NPCNPC 开口葡萄糖负荷,适当增加脂肪比例,提升

25、氮量,预防“过度营养.为提升营养支持的效果,也可加用环氧化酶抑制剂如呷深美辛消炎痛等进行代谢调理,减少蛋白的丧失.C.C.肠屡恢复期： 病情稳定,感染和内环境紊乱得到适当限制,屡口开始缩小,漏出液减少,肠屡成为可限制的屡.应根据肠屡的部位、类型和肠道通畅情况,选择合理营养支持方式.对于多发屡、完全性屡、屡的远端肠梗阻等肠功能障碍者只有继续行肠外营养,以平衡型营养液为主,即糖、脂与氮的比例、氨基酸的组成均按正常需要配制,可以提升热卡,加用生长激素,促进蛋白质合成.在肠道功能根本恢复,肠道连续性恢复后,特别是屡口已经进行了有效封堵后,可行END.D.围手术期：根据病情可选用 PNPN 或 PNEN

26、PNEN 或 ENEN肠外营养PNPN: :PNPN 用于肠屡患者具有以下优点：A.A.营养素全部从静脉输入,胃肠液的分泌量明显减少,经屡口溢出的肠液量也随之减少.B.B.补充水、电解质比拟方便.C.C.由于营养素可经肠外补充,肠道可以得到适当休息,也可不急于手文案大全实用文档术恢复肠道连续性.D.D.局部肠屡经过 PNPN 溢出的肠液减少,感染限制,营养改善而可以自愈.E.E.围手术期应用 PNPN 提升了手术成功率.肠屡患者进行 PNPN 一般时间较长,也有缺乏之处： 肠屡大多并发严重的感染,全身营养和免疫功能较差,PNPN 时导管败血症发生率较高；在腹腔感染时,应用 PNPN 容易产生淤

27、胆、PNPN 性肝病等代谢并发症；长期 PN,PN,还可引起肠黏膜萎缩,肠屏障功能受损和细菌易位；另外,P PN N 的费用比拟昂贵.为了克服上述缺点,可以采取 3 3 个方面举措,一是严格的无菌技术,尽量缩短 PNPN 时间； 二是改变 PNPN 的配方,如添加特殊营养素、 药物等,减少并发症；三是尽快过渡到 ENEN肠屡患者肠外营养的根本要求：A.A.确定合理的热量、氮量：尽可能测量病人静息能量消耗(REE)(REE)并据此确定热量的补充量,无条件者可根据病人的应激状态粗略计算供应量.一般轻度至中度应激者给予的非蛋白质热量分别为 104.6104.6125.5KJ/(kg125.5KJ/(

28、kg d)d)及 125.5125.5146.4kJ/(kgd),146.4kJ/(kgd),氮量分别为 0.160.160.2g/(kg0.2g/(kg d)d)及 0.20.20.3g/(kg0.3g/(kg d)d).B.B.选用适宜的能量制剂：一般应同时应用葡萄糖液和脂肪乳剂,糖：脂比例为 1 12 2：1 1.肠屡患者需要较长时间实施静脉高营养,减少葡萄糖用量有助于预防高血糖、肝脂肪浸润等并发症.C.C.选用适宜的含氮制剂：根据患者氮平衡状态、营养状况和治疗目的选用适当的氨基酸制剂,并且按不同品牌的溶液含氮量,计算决定输注量.一般选用含氨基酸种类较多的制剂,但应激较重者可选用含支链氨

29、基酸(BCAA(BCAA 胺多的制剂.D.D.补充适当的电解质、维生素和微量元素：肠屡患者营养支持治疗时,不仅要注意钾、钠以及氯的水平,还要注意补充钙、镁和磷,以及水溶性维生素、脂溶性维生素和微量元素的补充.肠内营养(EN):EN(EN):EN 是将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液通过消化道置管或造口注入到胃肠道内.这种方法供应的营养全面、均衡,符合胃肠道的正常生理要求,能够维持胃肠道和肝脏的正常功能,刺激肠黏膜增生,保护肠道屏障,预防细菌易位.而且并发症少,费用低,技术要求低,是一种适宜的营养支持方式.但是,肠屡患者实施 ENEN 需要特别注意应用时机、给予营养种类和方法以及对肠

30、屡愈合的影响.A.A.应用时机：对于肠屡急性期,并发严重的感染和水电解质和酸碱平衡紊乱,或者存在肠梗阻、肠道功能不良、肠内容物漏出比拟严重者,不能采取 ENEN 对单纯的管状屡,可在堵屡后用鼻胃管实施 ENEN 对于肠屡手术治疗时,估计屡口短期内恢复困难者行肠造口以备营养支持用,在屡发生后,如行腹腔引流术,可尽量作肠造口备营养支持使用.B.ENB.EN 制剂的选用：对于肠屡造成短肠综合征或者肠道功能不良,宜选用含易于吸收的氨基酸或短肽要素膳.当肠道功能根本正常,宜选用含蛋白水解物或全蛋白的制剂.由于只有后一种 ENEN 制剂才具有促进肠黏膜增生、保护肠屏障的作用,文案大全实用文档C.C.应用方

31、法：应采取匀速输入,逐渐加量的原那么.可用微量泵限制速度,初用 50ml/h50ml/h, ,第2 2 天可加至 707080ml/h80ml/h.总用量与 P PN N 的热量计算法相同.假设供应热量缺乏,可用P PN N补充.另外,实施 ENEN 时应注意保温,输入的肠内营养液应在 40c40c 左右,以减少腹胀、 腹泻的发生.生物制剂和特殊营养物质的应用：A.A.生长抑素：在 TPNTPN 寸,加用生长抑素可进一步减少胃肠液的分泌量,有利于腹腔感染的限制,纠正水和电解质紊乱,促进管状屡的愈合.B.B.生长激素：生长激素是腺垂体分泌的一种蛋白质激素.应用基因工程技术人工合成生长激素rhGH

32、rhGH已经应用于临床.rhGHrhGH 具有促进合成代谢、促进蛋白质合成及促进伤口和屡口愈合的作用.rhGHrhGH 能够促进肠屡病人蛋白质合成,改善营养状况,而且能够保护肠黏膜屏障,减少细菌易位,促进肠吻合口的愈合.目前正在探索,生长抑素和生长激素联合应用于肠屡的治疗.在屡发生的早期,通过有效的引流、营养支持和生长抑素施他宁 6mg/d6mg/d的使用,减少肠液的分泌与外溢,限制感染,促进管状屡形成,接着使用生长激素思增 12U/d12U/d以改善蛋白合成和组织增殖,促进屡管的缩小与闭合,最终到达屡的自愈.因而有望提升肠屡的自愈率,缩短自愈时间,并使肠外屡早期决定性手术的成功成为可能.C.

33、C.谷氨酰胺GlnGln: :GlnGln 是合成氨基酸、蛋白质、核酸及其他生物大分子的前体,是肠黏膜细胞、免疫细胞等生长迅速细胞的主要能源物质.在应激状态下,GlnGln相当于必需氨基酸,经静脉或肠道补充 GlnGln.可促进蛋白质合成,促进肠黏膜细胞增殖,保护肠屏障功能.临床上应用谷氨酰胺二肽供肠外营养补充,用量为0.30.30.4g/0.4g/ kgdkgd .D.D.精氨酸ArgArg: :ArgArg 具有营养和免疫调节双重作用,经肠外或肠内补充 ArgArg 可促进蛋白质合成,增强机体免疫功能.E.E.- -3 3 多不饱和脂肪酸-3PUFA-3PUFA: :-3PUFA-3PUF

34、A 是近年研究热点,研究说明-3PUF-3PUFA A可改变细胞膜结构,影响细胞的流动性、 细胞信号传递和受体功能,具有免疫调节作用.3 3 . .限制感染肠屡病人的感染主要是肠液外溢至腹腔形成的腹腔感染,以及来自静脉导管和肠道细菌易位.这种感染一般由多种病原菌引起,反复发生,加上患者常常同时存在营养障碍,免疫功能低下等问题,感染限制比拟困难.腹腔内感染是肠屡最主要、最初的感染灶.这种感染容易形成脓月中,而且易被肠系膜黏着形成许多分隔,不易定位与引流,给诊断和治疗带来一定的困难.由吻合口小的渗漏造成腹腔内感染,临床上多表现为腹胀、发热、进食后呕吐、局部可能有压痛.采取适当处理,可使屡在由小变大

35、的阶段就能治愈.治疗腹腔内感染的最主要举措就是有效的引流,适当地应用抗感染药物和全身支持治疗.文案大全实用文档(1)(1)合理有效的引流：引流是限制肠屡腹腔感染的主要方法,也是管状屡治疗的根本方法之一.在肠屡形成初期,腹腔已经安置引流管且通畅,可应用此引流管继续引流； 如果无腹腔引流管或引流不畅,存在广泛、 多处的腹腔感染,残留脓月中或多腔脓月中等,可考虑剖腹探查,术中吸净肠液,大量盐水冲洗后放置有效的引流.近年,临床上更主张采取 B B 超或者 CTCT 引导下腹腔多发性脓月中穿刺引流,预防剖腹探查.对于肠屡的腹腔引流,传统的烟卷、乳胶管引流难以到达要求.多应用单腔负压管、双套管及三腔管引流

36、.单腔负压管容易发生引流管堵塞、 引流不畅,适于短期的抽吸引流.双套管负压深坑引流的优点是能预防组织堵塞引流管,但由于肠屡病人的腹腔引流液中含有多量的纤维素和组织碎屑,仍可引起管腔堵塞.三腔引流管是在双套管旁附加注水管,以便于持续滴入灌洗液,这样可比拟长时间地保持引流作用,而且可以对屡管进行持续冲洗,效果较好,是目前治疗肠屡最有效的引流方法.近年来,有人提出腹腔造口术(laparostomy)(laparostomy)来处理严重的腹腔感染和多发性脓月中,即将腹腔敞开,视整个腹腔为一个脓月中来处理,以减少再次剖腹的次数.腹腔造口术在肠外屡的应用指征是：腹腔感染严重且范围广泛；腹腔内有多发或多腔脓

37、月中；腹壁感染严重不能缝合关闭.有人用聚丙烯网进行腹腔开放引流,将聚丙烯网覆盖在大网膜或器官外表,边缘与腹壁切口缘的筋膜缝合,腹腔内液体可透过网孔而得到引流,引流物和肠造口可从聚丙烯网上戳孔引出.这种方法可用于严重腹腔感染剖腹术后腹壁闭合困难者,以预防腹腔造口术暴露的肠管损伤和内脏脱出,同时使腹腔得到良好的引流.(2)(2)抗生素的应用：肠屡患者应用抗生素的主要适应证包括：肠屡早期存在严重的腹腔或者全身感染；PNPN 存在静脉导管感染危险或者已经发生静脉导管感染；肠屡病人全身情况较差或者存在肠道细菌易位危险；肠屡围手术期.肠屡病人在慢性和恢复期,以及在屡口感染局限、 经过引流冲洗和营养支持屡管

38、开始愈合缩小等情况下,一般不用抗生素治疗.4 4 . .屡口屡管的处理屡口(屡管)是肠屡发生开展的关键因素,关闭屡口是肠屡治愈的目标,因此,屡口的处理是肠屡治疗中的重点.在这方面,临床上积累了丰富的经验.特别是影像介入技术的应用,使肠屡屡口(屡管)的处理更加有效.基本方法是采取吸引和封堵.(1)(1)吸引：肠屡吸引的目的是引流肠液、脓液和坏死组织,减少对屡管和屡口的进一步侵蚀,使屡屡管缩小以便于封堵或者自愈.常用方法是从屡口向近端肠腔插入一根直径 0.5cm0.5cm 的硅胶双套管,如置管困难,可采取影像介入技术,将双套管尖端尽量摆放在肠屡内口附近,2424h h 低引力持续吸引.用凡士林纱布

39、把屡口与腹壁隔开.也可应用三腔管引流,间断吸引冲洗.准确收集记录漏的全部消化液,作为补液时参考.(2)(2)封堵：封堵适于管状屡或者高流量屡需要尽快限制肠液漏出以改善营养状况者.封堵前应进行屡管造影,明确屡管屡口位置和解剖关系,最好在影像引导下文案大全实用文档完成.传统的方法是用纱布、油纱条填塞；还有盲管堵塞法、水压法堵塞等；也有用避孕套外堵,经屡口将避孕套放入肠腔,向套内注入适量的空气或水,使避孕套在肠腔内外形成哑铃状.屡口较大或唇状屡,可用硅胶片内堵,硅胶片由大到小.近年应用更多的是医用黏胶黏合,包括各种生物胶等.进行肠屡封堵时,必须首先明确屡口远段肠管无明显肠腔狭窄和梗阻,预防对多发屡进

40、行封堵,以免引起局部屡管引流不畅.封堵肠屡时应尽量首先堵住内口,对外口进行引流冲洗,局部应用抗生素和促进屡管愈合的药物,使肠屡自行愈合.屡口周围皮肤,可以涂抹氧化锌、 氢氧化铝或其他抗生素软膏,予以保护.也可用白炽灯或红外线灯烤屡口及其周围,保持皮肤枯燥.5 5 . .手术治疗(1)(1)肠屡手术治疗的适应证：随着非手术治疗方法和效果的提升,肠屡的手术治疗适应证实显减少,但在以下情况下,应考虑手术治疗：为限制感染而行脓月中手术引流或者腹腔造口引流；为补充营养而行空肠造口术；为限制肠屡并发的胃肠道或腹腔大出血而行相应的手术；肠屡经非手术治疗后不愈合,患者全身情况良好,无重要器官功能障碍等禁忌证,

41、并具有以下适应证：肠屡的远端肠管有梗阻.屡管周围瘢痕组织过多,屡管内已经上皮化.屡口的黏膜外翻与皮肤愈合,形成唇状屡者.屡口部有异物存留.肠屡附近有脓腔、引流不畅.肠裨上有多个屡存在,即多发性屡.继发于特殊病因的肠屡,如月中瘤、溃疡性结肠炎、局限性肠炎、肠 BehcetBehcetdiseasedisease 等.(2)(2)肠屡手术治疗的根本方式：肠切除吻合术： 方法是切除包括肠屡在内的楔形肠壁或局部肠管后行肠吻合.这是最常用、效果最好的一种方式,其手术创伤小、损失肠管少,适用于大多数空肠屡、回肠屡和结肠屡.肠屡修补术：包括带蒂肠浆肌层片覆盖修补术和肠裨浆膜层覆盖修补术.对十二指肠、 直肠上段等部位的屡