脑梗塞护理个案

1、广东省云浮市人民医院神经内科所属专科：神经内科个案护理计划题目：脑梗塞的个案护理姓名：洪彩霞所属医院：云浮市人民医院提交日期：2016年4月09日內容、学习目的、疾病相关知识三、个案资料入院护理评估:四、护理计划及评估五、出院计划：六、小结一、学习目的2010 年 6 月 24 日，天坛国际脑血管会议宣布，脑血管病在我国 排第三，至残率、至死率排第一，缺血性脑卒中占70%。卒中的流行病学具有高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率的特点，严重 危害身体健康， “四高”特点折射出在缺血性卒中的规范化诊治中存 在严重缺陷，在中国脑卒中医疗质量评估（QUEST协作组【1】及 PRESS-CHIN协作组

2、【2】的研究资料提示我国缺血性卒中/短暂性脑 缺血发作， 患者在规范治疗和预防方面存在诸多不足。 使患者尽可能 改善临床症状，尽可能避免或减少并发症的发生，降低医疗费用，使 患者达到最大限度的康复，提高患者生活质量。二、 疾病相关知识脑梗塞是指由于脑供血障碍引起脑组织缺血、缺氧而发生坏死、 软化形成梗死的脑血管疾病。 临床上最常见的类型有脑血栓形成和脑 栓塞，其中脑动脉壁由于动脉粥样硬化或其他因素造成管腔狭窄， 甚 至闭塞而导致局灶脑梗塞， 称为脑血栓形成。 其二由身体其它部位的 栓子脱落，如颅外动脉壁的粥样硬化斑块脱落的血栓碎片或心脏的附 壁血栓脱落的碎片或心脏瓣膜的赘生物脱落， 进入脑循环

3、， 导致某一 脑血管阻塞而形成局灶性脑死塞称为脑栓塞。个案入院时护理评估如下:1病例介绍姓名梁美英住院号439629性别女床号37年龄78岁职业农民民族汉族婚姻已婚1评估项目患者般情况患者于2015-12-11入院，入院时神志清醒，T C、BP162/9& P76次/分、R20次/分、。双侧瞳孔等圆等大，对光返射灵敏，诉头晕、头痛、右下肢乏力，右下肢肌力4级，营养状况良好，平时胃口好，牙齿健康，口腔卫生良好。听力下降，视力正常，言语清楚，睡眠尚可，进食无呛咳，大小便正常。素体健，无过敏史，有脑梗塞、高血压、糖尿病病史，长期二级预防。日常生活活动自诉平时喜欢慢步，夫妇两人居住在农村，日常

4、生活自理。能力个人史及社会病人本地人，文盲，家庭煮妇，用粤语与人沟通，不吸烟，关系不饮酒。有四个儿子、媳妇，其中一儿子不在，后辈孝顺，与亲属及朋友关系良好。家里环境一般，无宗教信仰，平时喜欢看电视。心理及情感病人入院时情绪紧张，少言语，沟通被动，交谈时表现出明显的对病情的忧虑。入院后其经常与医务人员、家人沟通，干预后情绪稍稳定。初步诊断：1急性脑梗塞（左侧桥脑）2、高血压3级（极高危 级）3、2型糖尿病相关检查：CT示拟桥脑、双侧基底节及放射冠区多发性脑梗塞。MR示:1、桥脑左侧急性腔隙性脑梗塞2、桥脑右侧、双基底节、放 射冠多发性陈旧性腔隙性脑梗塞。X线示：1、慢性支气管炎、肺气 肿2、主动

5、脉硬化3、腰椎退行性变。B超示：心脏左室舒张功能减 退轻度、二尖辨反流、三尖辨反流，双颈动脉粥样硬化，右肾囊肿。 血常规、凝血五项、大小便无异常，空腹血糖L，12月12日血钾mmol/L,12月15日复查血钾 mmol/L,12月19日复查血钾 mmol/L四、护理计划及评估时间护理诊断护理目标护理措施评价11/12一、躯体感一、病人能按一、加强心理护理，关心鼓17/1214:50觉障碍与左侧计划进行肢体康励病人，争取家人的支持。01 : 50一、病人能肢体无力、平复锻炼。做好生活护理，满足病人的按计划进行康衡能力降低有生活需要。复治疗。关按医嘱做好用药治疗，观察目标实现治疗效果，监测生命体征

6、。制定康复计划，让病人及家嘱参与。11/1201: 50二、自理能力 下降一与病人 右下肢之力有 关二、1病人卧 床期间生活需要 能得到满足2病人能达到病情允许下的 最佳自理水平， 如使用,如厕等有 人在芳二、1.备呼叫器，常用物品置 病人床芳2. 及时提供便器，协助做好便 后清洁卫生3. 协助洗漱、冲凉、洗头等4. 提供合适的就餐体位与餐桌 板5. 评估病人的能力并协助病人 使用拐杖、轮椅等，使进行力所 能及的自理活动17/1214:50二、1.病人住院期间生活需要得到满足2.病人使用拐杖、扶手等自理目标实现11/1201 : 50三、疼痛-与头痛有关三、病人疼痛减轻三、1.利用疼痛评估表评

7、估疼痛17/1214:501. 病人主 诉减轻疼痛2. 病人主 诉疼痛减轻， 药物效果良好 目标实现或消失，睡眠良好的程度、位置、时间2. 摆放好患肢体位3. 向病人作好解释使其具有充分的思想准备（2 ）松弛疗法、心理疏导和精神安慰11/12四、焦虑-与担四、1病人能说出四、1耐心倾听病人的诉说， 与17/12心疾病预后有焦虑的原因及自病人一起分析焦虑的原因及不适，14:50病人01 : 50关我感受尽可能消除引起焦虑的因素自诉要接受现实，自诉学会了2病人能运用应2.对病人提出的问题（如治疗效自我调节方法，付焦虑的有效方果、疾病预后等）给予明确、积极焦虑有所减轻法的信息，建立良好的护患关系目标

8、部分3病人焦虑有所3.争取病人亲友的理解和支持，实现减轻，表现在生理使病人解除后顾之忧上、心理上的舒适4 向病人说明焦虑对身心产生感有所增加的不良影响5指导病人松弛疗法按摩、听音 乐6.为病人创造安静、无刺激的环境。五、出院计划：1心理护理： 鼓励病人康复锻炼，鼓励病人家属参加，使患者恢 复自信心，保持积极向上的心态。2出院指导:告知坚持服药，低盐低脂糖尿病饮食，定时监测血压、血糖，保持情绪稳定、大便通畅，定时复诊的重要性。3家居改造：进行病人家居改造，如厕所安装扶手，冲凉房放置扶手椅。药物介绍:药名用法作用副作用禁忌症慎用阿司匹林肠100mg,qd对血小板聚上、下胃肠道不对阿司匹林过敏；孕妇

9、及溶片集的抑制作适；增加出血的哮喘的历史；活动哺乳期用风险；肾损伤和急性消化性溃疡；出妇女性肾衰竭；过敏反血体质；严重的肾、应。肝、心功能衰竭；妊娠的最后三个月。格列齐特缓60mg,qd控制血糖水低血糖、胃肠道功已知对格列齐特过孕妇及释片平的成人非能障碍敏；1型糖尿病；哺乳期胰岛素依赖糖尿病昏迷前期，妇女型糖尿病（2糖尿病酮症酸中型）。毒；严重肾或肝功能不全二甲双胍，tid2型糖尿（1）偶见恶心、对本品过敏者、糖既往有病；与胰岛呕吐、腹泻、腹痛、尿病酮症酸中毒、乳酸酸素合用，可腹胀、消化不良、肝及肾功能不全中毒史减少胰岛素乏力等。（2）偶（血清肌酐超过者及老用量，防止有疲倦、体重减dl）、肺功

10、能不全、年患者低血糖发轻、头痛、头晕、心力衰竭、急性心慎用生；可与磺味觉异常、皮疹、肌梗死、严重感染酰脲类降血寒战、流感样症和外伤、重大手术糖药合用，具协同作用状、心悸、潮红等 现象。（3）罕见 孚L酸性酸中毒，表 现为呕吐、腹痛、 过度换气、意识障 碍。以及临床有低血压 和缺氧情况、酗酒、 维生素B12、叶酸缺 乏者、合并严重糖 尿病肾病、糖尿病 眼底病变者、妊娠 及哺乳期妇女禁 用。疏血通注射静脉滴活血化瘀，尚不明确。1有过敏史及过老液注，每日通经活络。敏性疾病史者禁人、肝6ml或遵用于瘀血阻用；肾功能医嘱，力口络所致的缺异常和于5%葡萄血性中风病2.孕妇禁用；初次使糖注射液中经络急性3.

11、无瘀血症者用的患（或氯期，症见半禁用；者应慎化钠注射身不遂，口重液）250舌歪斜、语4.有出血倾向500ml 中，言謇涩。急者禁用；缓缓滴入性期脑梗塞见上述证候者。小牛血清去800mg 加改善脑部血过敏反应极为罕严重肾功能障蛋白提取物入输液中液循环和营见（例如荨麻疹，碍者及其对同类药滴注：5 %养障碍性疾皮肤潮红，药物物有过敏反应者禁匍萄糖或病（缺血性热，休克等）。如用%氯化钠损害，颅脑发生过敏反应立注液250ml 中外伤)所引 起的神经功 能缺损。即停药，并给予抗过敏处理。护理评价通过与患者的交流与沟通，让她的焦虑、恐惧情度明显下降，情 绪稳定，积极配合治疗。并获得了更多的脑梗塞的相关知识，增强了 与医护人员合作战胜疾病的信心。患者生命体征平稳，血糖稳定，无 并发症发生。患者对康复充满信心，生活基本能自理；并进行出院后 追踪，患者能按照出院指导做好相关预防复发措施。小结人一旦生病，皆会使人产生不同程度的焦虑与害怕，一般无法真 正去了解病患心理的恐惧与需求，本个案主要是运用护理程序理论为 评估架构，探讨一位脑梗塞病人的护理经验，通过对个体情况评估、 提出相应护理诊断、制定可行的护理计划并实施护理计划、最后评估 预期效果，持续的关怀、倾听、关心及同理心来鼓励患者表达心中感