病程记录脑梗塞

1、创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日患者王桂荣,女,49 岁,以“右侧肢体无力 1 天为主诉入院.一病史特点：1.中年患者,急性起病.既往有“高血压病病史 10 年,血压最高达 220/120mmHg,不正规药物治疗.10 年前患“面神经炎,治疗后遗留有口角歪斜.2 年前患“子宫肌瘤；行“子宫全切术.2.1 天前,患者无诱因呈现右侧肢体无力,可自力行走,右手握力差,无头痛、头晕、恶心、呕吐,无视物不清及复视,无耳鸣、耳闷、听力下降,无言语障碍、意识障碍及抽搐,在本地诊所治疗药物名量不详,病情无好转,为进一步诊治,今来我院,门诊以“多发性脑堵塞C,呼吸：19 次/分,脉搏

2、:84 次/分,血压： 178/107mmHg.精神差,自动体位,检查合作.巩膜无黄染,双肺呼吸音清,未闻及干、 湿性啰音心率 84 次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音.肝脾肋缘下未触及,脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿.神经系统检查：神志清精神差,言语清,智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常,定向力正常.粗测双眼视力、视野正常,双侧瞳孔等年夜等圆,直径约 2.5mm,对光反响灵敏,双眼球无凝视.两侧额纹正常右侧鼻唇沟变浅,示齿口角向左偏斜,伸舌居中,无吞咽困难、 饮水呛咳、 声音卑微,左侧上下肢肌力 5 级,右侧上下肢肌力 4 级,四肢肌张力、腱反射正常,全身深浅感觉、复合感觉正常

3、,创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日2022年7月2日15:30魂创作首次病程记录之欧侯瑞双侧巴彬斯基征阴性.脑膜抚慰征： 颈软,无抵当,克匿格征阴性布鲁金斯基征阴性.4.辅助检查： 2022 年 7 月 2 日,头颅螺旋 CT:脑干、 双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中央脑堵塞部份软化；脑白质脱髓鞘；退行性脑改变.2022 年 7 月 2 日,血脂七项：甘油三酯：1.74mmol/L,总胆固醇：5.54mmol/L,低密度脂卵白：3.15mmol/L.二拟诊讨论：1.初步诊断：1多发性脑堵塞；2高血压病 3 级极高危.2.诊断依据：1中年患者,急性起病.以“右侧肢体

4、无力 1 天为主诉入院.2既往有“高血压病病史10 年,血压最高达 220/120mmHg.3查体：右侧中枢性面瘫,左侧上下肢肌力 5 级,右侧上下肢肌力 4 级.42022 年 7 月 2 日,头颅螺旋 CT:脑干、 双侧基底节区、 侧脑室体旁及半卵圆中央脑堵塞部份软化.3.鉴别诊断：1脑出血：无高颅压病症,头颅螺旋 CT 检查已排除.2脑瘤,头颅螺旋 CT 检查不支持.三诊疗方案：1.低脂低盐饮食.2.二级护理.3.完善检查,查血惯例、尿惯例、粪惯例、粪潜血、血脂八项 1、肝功十五项、肾功四项、电解质七项、心肌酶谱四项、凝血五项、血流变、血检八项、C 反响卵白、抗.类风湿因子、胸片、心电图

5、、颈部血管黑色 B 超、经颅多普勒等.4.稳定血压,抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用.5.增强对症治疗.患者符合脑堵塞急性期临床路径标准,患者及家属同意进入脑堵塞急性期临床路径.密切观察病情变动,及时诊治.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日主治医师：2022 年 7 月 3 日 09:00 董爱英副主任医师查房记录今晨随董爱英副主任医师查房,患者病情稳定,饮食、睡眠差,年夜小便正常.查房后分析：1.中年患者,急性起病.以“右侧肢体无力1 天“高血压病病史 10 年,血压最高达 220/120mmHg.3.查体：右侧中枢性面瘫,左侧上下肢肌力

6、5 级,右侧上下肢肌力 4 级.4.2022 年 7 月 2 日,头颅螺旋 CT:脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中央脑堵塞部份软化.目前患者诊断：1.多发性脑堵塞；2.高血压病 3 级极高危.治疗上给予稳定血压,抗血小板聚集、 调脂、 改善循环、 活血化瘀、 脑呵护剂等药物应用,增强对症处置.上级医师指示已执行.副主任医师：主治医师：2022 年 7 月 4 日 09:00 科主任冯学中副主任医师查房记录今晨随科主任冯学中副主任医师,患者病情稳定,饮食、 睡眠差,年夜小便正常.查房后分析： 1.中年患者,急性起病.以“右侧肢体无力 1 天“高血压病病史 10 年,血压最高达 220/1

7、20mmHg.3.查体：右侧中枢性面瘫,左侧上下肢肌力 5 级,右侧上下肢肌力 4 级.4.2022 年 7 月 2 日,头颅螺旋 CT:脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中央脑堵塞部份软化.目前患者诊断：1.多发性脑堵塞；2.高血压病 3 级极高危.入院后查血惯例、凝血五项无明显异常,粪惯例、粪潜血、血检八项、肝功十五项、电解质七项、肾功四项、心肌酶谱四项、C 反创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日应卵白、抗.类风湿因子均正常,血流变：红细胞沉降率：28mm/h,尿惯例：卵白质1+,血粘度增高,胸片：心、肺、膈肌未见明显异常,心影年夜,经颅多普勒：双侧年夜脑中动脉

8、与前动脉、后动脉供血缺乏,脑血管弹性较差.颈部血管黑色 B 超： 双侧颈动脉内中膜增厚,双侧颈动脉粥样硬化斑块形成,右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成.治疗上今日开始电针治疗,中频脉冲治疗,红外线治疗,继续给予稳定血压,抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用,增强对症处置.上级医师指示已执行.副主任医师：主治医师：2022 年 7 月 7 日 09:00今晨查房,患者病情稳定,饮食、睡眠差,年夜小便正常.查体：血压：142/82mmHg,神志清,言语清,右侧中枢性面瘫,心肺听诊正常,左侧上下肢肌力 5 级,右侧上下肢肌力 4 级,全身深浅感觉、 复合感觉正常,双侧病理征阴性,脑

9、膜抚慰征： 颈软,无抵当,克匿格征阴性,布鲁金斯基征阴性.治疗上继续给予稳定血压,抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用,电针治疗,中频脉冲治疗,红外线治疗,增强对症处置.主治医师：2022 年 7 月日 09:00 科主任冯学中副主任查房记录今晨随冯学中副主任医师查房,患者病情稳定,饮食、睡眠差,创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日年夜小便正常.查体： 血压： 142/82mmHg,神志清,言语清,右侧中枢性面瘫,心肺听诊正常,左侧上下肢肌力 5 级,右侧上下肢肌力 4 级,全身深浅感觉、复合感觉正常,双侧病理征阴性,脑膜抚慰征： 颈软,无抵当,克

10、匿格征阴性,布鲁金斯基征阴性.昨日复查血惯例、凝血五项、肝功九项、电解质七项：治疗上继续给予稳定血压,抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用,电针治疗,中频脉冲治疗,红外线治疗,加强对症处置.副主任医师：主治医师：2022 年 7 月日 09:00患者一般情况好,病情稳定,饮食、 睡眠差,正常,年夜小便正常.查体： 血压：130/80mmHg,神志清,.患者痊愈、 要求,好转出院,董爱英副主任医师查房后同意出院,停医嘱.主治医师：2022 年 7 月日 09:00 出院记录患者：王桂荣性别：女年龄：49 岁入院日期：2022 年 7 月 2 日 15:10出院日期：2022

11、 年 7 月日 09:00住院天数：天入院情况：以“右侧肢体无力 1 天为主诉入院.既往有“高血压病C,呼吸：19 次/分,脉搏：84 次/分,血压：178/107mmHg 精神差,自动体位,检查合作.巩膜无黄染,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音.心率 84 次/分,律齐,心脏各瓣创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日膜听诊区未闻及杂音.肝脾肋缘下未触及,脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿.神经系统检查：神志清,精神差,言语清,智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常,定向力正常.粗测双眼视力、视野正常,双侧瞳孔等年夜等圆,直径约 2.5mm,对光反响灵敏,双眼球无凝视.两侧额纹正常,右侧鼻唇沟变浅,示齿口角向左偏斜,伸舌居中,无吞咽困难、饮水呛咳、声音卑微,左侧上下肢肌力 5 级,右侧上下肢肌力 4 级,四肢肌张力、 腱反射正常,全身深浅感觉、复合感觉正常,双侧巴彬斯基征阴性.脑膜安慰征：颈软,无抵当,克匿格征阴性,布鲁金斯基征阴性.辅助检查： 2022 年 7 月 2 日,头颅螺旋 CT:脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中央脑堵塞部份软化.2022年 7 月 2 日,血脂七项：甘油三酯：1.74mmol/L,总胆固醇：5.54mmol/L,低密度脂卵白：3.15mmol/L.入院诊断：1.多发性脑堵塞；2.高血压