甲状腺结节性质诊断治疗进展-10.10.26

1、 甲状腺结节性质的诊断、甲状腺结节性质的诊断、治疗进展治疗进展 山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 蒋蒋 玲玲 l 概概 况况l甲状腺结节的含义甲状腺结节的含义l甲状腺结节的流行病学甲状腺结节的流行病学l甲状腺癌的流行病学甲状腺癌的流行病学l甲状腺结节和肿瘤的分类甲状腺结节和肿瘤的分类l甲状腺结节的临床鉴别甲状腺结节的临床鉴别l影影 像像 学学 检检 查查l实验室检查实验室检查l甲状腺细针穿刺细胞学检查（甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAB）l 甲状腺结节的含义l1.1.甲状腺囊肿甲状腺囊肿l2.2.甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤l3.3.甲状腺癌甲状腺癌l4.4.甲状腺次全切除术后残留甲状腺组织甲状腺次全

2、切除术后残留甲状腺组织l 的增生的增生l l 甲状腺结节的流行病学甲状腺结节的流行病学l1. 人群患病率人群患病率: 4%-7% l2.高分辨超声高分辨超声:40%-50%l3.年龄：儿童年龄：儿童 0.05%-1.8%l 平均平均43.6 岁岁(1995-2000)l4.性别：男：女性别：男：女 结节结节 1：1.24.3l 甲状腺瘤甲状腺瘤 1：2.79l 甲状腺癌甲状腺癌 1：3.2l5.其他：放射线接触史、甲状腺癌家族史者结节和癌其他：放射线接触史、甲状腺癌家族史者结节和癌l 的发病率上升。的发病率上升。l6.性质：恶性：性质：恶性：1%5% 良性：绝大多数良性：绝大多数l 甲状腺癌的

3、流行病学甲状腺癌的流行病学l1. 年发病率年发病率: 男男 1.2/10万万l 女女 3.8/10万万l2. 甲状腺隐匿性癌甲状腺隐匿性癌(甲状腺微小癌甲状腺微小癌 , ,指在尸解或指在尸解或手术后标本连续切片检查中发现的癌手术后标本连续切片检查中发现的癌, ,通常在通常在10mm10mm以以下下): 国外国外 5.6%-35.6% 国内国内 4.3%l 甲状腺结节和肿瘤的分类l1.良性结节良性结节: 局灶性甲状腺炎、多结节性甲局灶性甲状腺炎、多结节性甲l 状腺肿的显著部分、术后残留甲状腺的增状腺肿的显著部分、术后残留甲状腺的增l 生或瘢痕形成、甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤。生或瘢痕形成、甲状腺囊肿

4、、甲状腺腺瘤。l2. 甲状腺癌：乳头状癌甲状腺癌：乳头状癌(75%)、滤泡状癌、滤泡状癌l (16%)、 髓样癌髓样癌(5%)、未分化癌、未分化癌(3%)、淋、淋l 巴瘤和转移癌。巴瘤和转移癌。l 甲状腺结节的临床鉴别甲状腺结节的临床鉴别l下列情况应警惕甲状腺癌的可能：下列情况应警惕甲状腺癌的可能：l1.年龄年龄60岁岁 l2.有甲状腺癌家族史有甲状腺癌家族史l3.甲状腺结节迅速增大、伴声音嘶哑甲状腺结节迅速增大、伴声音嘶哑l4.伴腹泻、心悸、面色潮红、血钙降低等伴腹泻、心悸、面色潮红、血钙降低等表现，尤其是有甲状腺癌或其他类癌综表现，尤其是有甲状腺癌或其他类癌综合征家族史者，应警惕髓样癌的可

5、能。合征家族史者，应警惕髓样癌的可能。l5.5.结节如坚硬，触之不痛，固定于临近结节如坚硬，触之不痛，固定于临近l 组织，局部淋巴结肿大，形态不规则。组织，局部淋巴结肿大，形态不规则。6.6.单发结节较多发结节癌变的发生率高。单发结节较多发结节癌变的发生率高。7.7.甲状腺结节伴明显的甲亢或亚临床甲甲状腺结节伴明显的甲亢或亚临床甲l 亢常提示结节为良性结节。亢常提示结节为良性结节。l 影影 像像 学学 检检 查查l一、一、超声成像超声成像l1.彩色多普勒超声成像：单纯囊性一般为彩色多普勒超声成像：单纯囊性一般为l 良性，囊实性结节良性，囊实性结节27%33为恶性。为恶性。l2.甲状腺癌二维超声

6、声像图：甲状腺癌二维超声声像图：l （1）结节内部低回声，特别是显著低）结节内部低回声，特别是显著低l 回声。回声。l （2）结节内钙化灶：微钙化灶，粗钙）结节内钙化灶：微钙化灶，粗钙l 化灶，弧形钙化灶化灶，弧形钙化灶l （3）结节边界不清，无或无完整声晕（暗）结节边界不清，无或无完整声晕（暗l 环环)。l（4）结节形态不规则。）结节形态不规则。l（5）向周围浸润或出现淋巴结转移。）向周围浸润或出现淋巴结转移。 （6）结节宽度与高度的比值接近）结节宽度与高度的比值接近1。l3. 彩色多普勒超声表现：彩色多普勒超声表现：l 型：无血流型：无血流 ；l 型：周边探及血流内部少或无血流；型：周边探

7、及血流内部少或无血流； 型：内部血流丰富而周边少或无血流。型：内部血流丰富而周边少或无血流。l 恶性病变中以恶性病变中以型血流相对特异，血流型血流相对特异，血流粗大迂曲，频普宽。粗大迂曲，频普宽。l超声特点超声特点：l敏感性：低回声、无声晕（暗环）敏感性：低回声、无声晕（暗环）66.6%,l特异性：无声晕特异性：无声晕 77%、微钙化、微钙化75.6%l 无声晕无声晕+微钙化微钙化 93.2%l 无声晕无声晕+微钙化微钙化+ 型血流型血流l 97.2%l限制性：不能明确气管后、胸骨后及向限制性：不能明确气管后、胸骨后及向l 胸内发展的病变。胸内发展的病变。l 二、放射性核素显像二、放射性核素显

8、像l常用方法：常用方法：ECT， SPECT（单光子（单光子ECT），），l PET（正电子（正电子ECT）。）。 常用药物：常用药物：131I，99Tcm, 201TI 热结节：恶性的可能性极小热结节：恶性的可能性极小 冷结节：冷结节：14%22%为甲状腺癌为甲状腺癌 ，甲状腺，甲状腺 囊腺瘤、囊肿囊腺瘤、囊肿 温结节：温结节： 10%为恶性为恶性 99Tcm-MIBI（ 99Tcm-甲氧基异丁腈）：亲甲氧基异丁腈）：亲脂阳离子显像剂，进入细胞后积聚在线脂阳离子显像剂，进入细胞后积聚在线粒体中，甲状腺癌代谢旺盛，摄取多，粒体中，甲状腺癌代谢旺盛，摄取多，故检出率高，但特异性差。故检出率高，但

9、特异性差。 99Tcm和和99Tcm-MIBI联合应用有较高的临床应用联合应用有较高的临床应用价值价值。201TI（201铊）：当放射性碘扫描无阳性发铊）：当放射性碘扫描无阳性发 现，而甲状腺球蛋白升高时，进行铊现，而甲状腺球蛋白升高时，进行铊 扫描可为诊断提供重要线索。扫描可为诊断提供重要线索。PET：所使用的示踪剂为内源性化合物，：所使用的示踪剂为内源性化合物， 恶性肿瘤代谢旺盛，摄取率高，能恶性肿瘤代谢旺盛，摄取率高，能 早期发现肿瘤及淋巴结转移。早期发现肿瘤及淋巴结转移。l三、计算机体层扫描成像（三、计算机体层扫描成像（CTCT）l1.图像特点：病变区甲状腺肿大，边界不图像特点：病变区

10、甲状腺肿大，边界不l 清，肿瘤呈不规则的低密度区，密度不清，肿瘤呈不规则的低密度区，密度不l 均，界限不清，伴钙化和淋巴结肿大。均，界限不清，伴钙化和淋巴结肿大。l2.有无淋巴结肿大是鉴别良恶性的重要参有无淋巴结肿大是鉴别良恶性的重要参l 考依据。如气管食管沟淋巴结肿大，颈考依据。如气管食管沟淋巴结肿大，颈l 部其他区域淋巴结最大横经部其他区域淋巴结最大横经5mm,纵隔纵隔l 淋巴结最大横经淋巴结最大横经15mm，淋巴结中央坏死。，淋巴结中央坏死。l3.病变向周围组织浸润，如气管、食道、颈动脉鞘病变向周围组织浸润，如气管、食道、颈动脉鞘l 纵隔等。纵隔等。l四、磁共振成像（四、磁共振成像（MR

11、IMRI）l1、甲状腺癌图像特点：、甲状腺癌图像特点：T1加权像正常加权像正常l 甲状腺相似或稍低；甲状腺相似或稍低；T2加权像为高信加权像为高信l 号。滤泡状癌可在号。滤泡状癌可在T1和和T2加权像均表加权像均表l 现为高信号。现为高信号。l2、钆（、钆（67Ga)增强扫描甲状腺癌表现为；增强扫描甲状腺癌表现为；l （1）内部信号：）内部信号：T1等信号，等信号，T2高信号：高信号：l 或或T1等等-高信号，高信号，T2高信号高信号l （2）边缘：多数光滑，有假包膜。）边缘：多数光滑，有假包膜。l （3）内部结构：多为均质）内部结构：多为均质l （4）动态观察增强的曲线在）动态观察增强的曲线

12、在4590s出现峰值出现峰值l 之后逐渐下降的曲线类型最多之后逐渐下降的曲线类型最多。l l 实验室检查实验室检查l1、甲状腺球蛋白：预测甲状腺癌复发、甲状腺球蛋白：预测甲状腺癌复发l2、Glactin-3:肿瘤组织表达水平依次为乳头肿瘤组织表达水平依次为乳头l 状腺癌状腺癌滤泡状腺癌滤泡状腺癌滤泡状腺瘤。滤泡状腺瘤。l3、端粒酶；恶性甲状腺肿瘤表达阳性、端粒酶；恶性甲状腺肿瘤表达阳性l 66.7%。l4、甲状腺过氧化物酶：良性甲状腺组织、甲状腺过氧化物酶：良性甲状腺组织l 高水平表达。高水平表达。l5、其他：、其他：Mucin-1高表达可能是浸润和转移的高表达可能是浸润和转移的标志；标志；R

13、ET在甲状腺组织的表达可能是恶性的在甲状腺组织的表达可能是恶性的标志。联合检测价值更大。标志。联合检测价值更大。l6、降钙素：髓样癌升高、降钙素：髓样癌升高l7、TgAb、TmAb滴度升高、滴度升高、TSH升高提示存升高提示存在桥本甲状腺炎在桥本甲状腺炎。l甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAB）l准确率：可达准确率：可达95%l影响因素：医师经验、穿刺部位，超声影响因素：医师经验、穿刺部位，超声l 引导下引导下FNAB并结合肿瘤标记并结合肿瘤标记 l 物免疫组化检查可提高阳性结物免疫组化检查可提高阳性结l 果。果。l诊断结果：癌性、不确定性（可疑癌诊断结果：癌性、不确定性（可疑癌l 性）、良性性

14、）、良性l甲状腺结节甲状腺结节 及甲状腺肿瘤的治疗及甲状腺肿瘤的治疗l甲状腺癌：手术甲状腺癌：手术l 1、单侧小乳头状癌：病侧一叶、单侧小乳头状癌：病侧一叶+峡部峡部l 2、轻度包膜浸润的滤泡性癌：病侧一叶、轻度包膜浸润的滤泡性癌：病侧一叶l +峡部峡部l 3、大肿瘤、多中心、局部淋巴结肿大、大肿瘤、多中心、局部淋巴结肿大、l 远处转移：甲状腺全切远处转移：甲状腺全切+受浸淋巴结切除。受浸淋巴结切除。l 4、甲状腺不能行全切者：手术后、甲状腺不能行全切者：手术后131I去除剩去除剩l 余甲状腺组织。余甲状腺组织。l l5、手术后定期、手术后定期131I全身扫描并测定全身扫描并测定Tg浓度，如浓

15、度，如l 131I扫描有阳性显像或扫描有阳性显像或Tg升高说明有肿瘤组升高说明有肿瘤组l 织存在或复发即行大剂量织存在或复发即行大剂量131I治疗。治疗。l6、甲状腺癌术后终身甲状腺素抑制治疗。、甲状腺癌术后终身甲状腺素抑制治疗。l7、甲状腺癌术后应、甲状腺癌术后应23年行胸部年行胸部X片、甲状腺片、甲状腺l B超检查。超检查。l8、甲状腺癌对化疗和放疗均不敏感。、甲状腺癌对化疗和放疗均不敏感。l l9、甲状腺髓样癌、未分化癌：、甲状腺髓样癌、未分化癌： 131I治疗治疗l 无效，应尽可能早期切除病灶，术后无效，应尽可能早期切除病灶，术后l T4替代治疗，转移病灶直接切除或行替代治疗，转移病灶

16、直接切除或行l 外照射。外照射。l10、可疑癌性：单侧切除或短期、可疑癌性：单侧切除或短期T4抑制抑制l 治疗，如明显缩小或消失可排除恶治疗，如明显缩小或消失可排除恶l 性，如继续增大，应手术治疗。性，如继续增大，应手术治疗。l11、rhTSH(Thyrogen)与131I联合应用可提联合应用可提高甲状腺癌手术后病人的放射性扫描和高甲状腺癌手术后病人的放射性扫描和放射性治疗的效果，还可使这些病人不放射性治疗的效果，还可使这些病人不必停用甲状腺制剂，避免了甲状腺功能必停用甲状腺制剂，避免了甲状腺功能低下给病人带来的痛苦。低下给病人带来的痛苦。l12、甲状腺癌的基因治疗：钠、甲状腺癌的基因治疗：钠-碘转运体碘转运体l 基因的应用。基因的应用。l甲状腺良性病变：甲状腺良性病变：l1、定期随访、定期随访l2、甲状腺素抑制治疗：将、甲状腺素抑制治疗：将TSH抑制在抑制在l 0.10.5uIU/ml之间，一年后停药观察。之间，一年后停药观察。l3、硬化治疗：甲状腺良性结节或甲状旁、硬化治疗：甲状腺良性结节或甲状旁l