肝癌肝性脑病_0

1、肝癌肝性脑病原发性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）概述原发性肝癌是指发生于肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿为我国常见的恶性肿瘤之一死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第位仅次于胃癌和食管癌。世界上的原发性肝癌发生在中国。据国内普查资料每万人口中有人发病江苏启东和广西扶绥的发 病率最局。本病可发生于任何年龄以岁为多男女之比为：。病因及发病机制肝癌的病因与发病机制迄今尚未确定可能与多因 素的综合作用有关。、病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素、饮用水的污染：地面水常 被有机致癌物（如六氯苯、苯并花、多氯联苯、氯仿等）污染。、化学物质：如亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药等均是 可疑的致癌

2、物质。临床表现起病隐匿早期无明显症状，经甲胎蛋白（AFP）普查检出 的早期肝癌称为亚临床肝癌。.中晚期表现肝区疼痛：为最常见且出现较早的症状。呈持续性胀痛或钝痛。肝区疼痛是由于肿瘤增长快速肝包膜被牵拉所引起。当肝表面的癌结节破裂坏死的癌组织及血液流入腹腔时可突然引 起剧痛产生急腹症的表现。如出血量大则引起晕厥和休克。肝肿大：呈进行性质坚硬表面多有大小不等结节或巨块边缘钝 而不整齐。黄疸：晚期出现多由于癌肿压迫或侵犯肝门附近的胆管引起胆道梗阻所致也可因肝细胞广泛损害而引起肝细胞性黄疸。肝硬化征象：脾大、腹水、静脉侧支循环形成等。恶性肿瘤的全身性表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶

3、病质等。转移灶症状：肺、骨、胸腔等处转移症状。少数可有伴癌综合征：以低血糖症、红细胞增多症、高血钙、 高血脂、类癌等。、分期与分型临床分期：I期（早期、亚临床期）：无明确肝癌 症状与体征者II期（中期）：介于I期与田期之间者田期（晚期）： 有明确黄疸、腹水、恶病质或肝外转移之一者。临床分型：单纯型：临床和化验检查无明显肝硬化表现者 硬化型：临床和化验检查有明显肝硬化者炎症型： 病情进展快伴有 持续癌性高热或转氨酶持续升高者。并发症肝性脑病：约l的病人因此死亡。上消化道出血：约占死亡原因的多由食管胃底 V曲张破裂出 血和胃肠道粘膜糜烂出血所致。肝癌结节破裂出血：约的病人因癌结节破裂出血致死。大量

4、出血导致休克和死亡小破口出血则表现为血性腹水。继发感染：病人在长期消耗或因放射、化学治疗而致白细胞减少的情况下抵抗力减弱再加上长期卧床等因素容易并发各种感染如 肺炎、败血症、肠道感染等。辅助检查甲胎蛋白(AFP)是特异性最强的肿瘤标记物。诊断原发性肝癌特异性强阳性率假阳性极少用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果及预测复发。在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上肝细胞癌的甲胎蛋白阳性诊 断标准为：甲胎蛋白大于ugL持续周甲胎蛋白由低浓度逐渐升高 不降甲胎蛋白在ug/L以上的中等水平持续周。血清酶升高：对AFP阴性或低浓度甲胎蛋白肝癌的病人丫谷氨 酰转肽酶(丫 GT或GGT)及其同工酶H (GGTH)

5、 L岩藻糖昔酶 (AFU)异常凝血酶原(AP).超声波检查是目前肝癌影像诊断中的首 选方法能显示cm以上的肝癌。.CT检查阳性诊断率在以上如经肝动脉导管注射造影剂则可检 出mm的微小病灶。.MRI检查显示肝癌的内部结构及血管的浸润较清晰定位准确对 小肝癌的检出率达以上。.选择性肝动脉造影能显示直径在 cm以上的癌结节对小肝癌阳 性率可达。.肝穿刺活检和腹腔镜检查医疗诊断要点对肝炎史年以上、乙型 或丙型肝炎病毒标记阳性、肝硬化、肝癌家族史、岁以上高危人群者 进行AFP检测结合B超检查次年是发现早期肝癌的方法。临床诊断标准：AFP区gL能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌并能触及

6、坚硬及有肿块的肝脏或影像学检 查具有肝癌特征性占位性病变者。AFP区gL有两种影像学检查或有两种肝癌标志物阳性及一种影 像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括血性腹水或在 其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。诊断中晚期肝癌易诊断早期肝癌的诊断：AFPB超是诊断早期肝癌的基本措施低浓度AFP持续增高ALT正常AFP止gl持续月或区gl 持续周鉴别诊断.继发性肝癌.肝硬化.活动性肝病AFP与ALT同时升高肝病AFP升高ALT下降肝癌AFPmgl肝癌AFP gl追踪观 察肝脓肿肝良性占位疾邻近肝区的肝外肿瘤治疗早期治疗是改善肝 癌预后的最主要因素。早期肝癌

7、应尽量采取手术切除。多模式的综合治疗：综合治疗是指同时进行不同疗法或同一方法 中选用不同药品及不同方法先后序贯治疗以提高疗效。如对不能切除的肝癌采用肝动脉结扎（HAL）肝动脉化疗（HAl）或外 放射等生物治疗中干扰素卡介苗混合疫苗等。治疗诊断明确病变局限于一叶或半肝者肝功能代偿良好PT不低于正常无明显黄疸、腹水或远处转移者心、肺、肾功能良好 能耐受手术者手术治疗：肝动脉插管化疗肝动脉或门静脉分支结 扎选择性肝动脉插管注射栓塞剂治疗（二）放疗（三）化疗：全身 化疗TAE:疗效好反应少（四）中医治疗（五）免疫治疗（六）并发症的治疗预后 cm手术预后好岁以下年轻患者预后好。机体免疫功能状态好者预后好

8、。合并肝硬化或有肝外转移者预后差。转氨酶显著增高者预后差E男性岁平素健康单位健康体检时发现 AFP升高但g/L肝功能正常HBsAg(),HBeAg()HBcAb()、下歹肝佥 查方法首选的是()A肝脏B超B肝脏CTC肝脏MRIDX线肝血管 造影E一个月后复查AFP、诊断最可能的是()A慢性迁延性肝炎B 慢性活动性肝炎C肝硬化失代偿期D原发性肝癌E亚临床肝癌A、 掌握肝性脑病的诊断、鉴别诊断及治疗原则和要点。、熟悉肝性脑病的临床表现。、了解肝性脑病的病因、诱因及发病机理。肝性脑病(hepaticencephalopthy,HE严重肝病代谢紊乱主要临床 表现意识障碍行为失常和昏迷中枢神经系统功能失

9、调概念相关名称 门体分离性脑病(portosystemicencephalopathy,PSE亚临床或隐性肝 性脑病 (subclinicalorlatentHE ) 门体分流性脑病 (portosystemicencephalopathyPSE)指脑病的发生因门静脉高压肝门 静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在从而使大量门静脉血绕过肝流入 体循环所致是肝性脑病发生的主要机制。亚临床或隐性肝性脑病(subclinicalorlatentHE):指无明显临床表 现和生化异常仅能用精细的智力试验和(或)生理检测发现异常的情 况是肝性脑病发病过程的一个阶段。又称为轻微肝性脑病(minimalhepaticencephalopathy,MHE)。肝硬化：占特别是肝炎后肝硬化肝癌重症病毒性肝炎中