功血临床路径

1、功能失调性子宫出血的临床路径一、诊断流程功血的诊断应按照下列步骤进行1确定异常上门出面.的模式 如果周期、经期、经量:都异常称之为不规则出血。经间期出血是指两次正常月经之间有点滴出 血可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血. 2.除 夕卜器质性疾病这是诊断功血的关键 功IIIL 该与所/ 起异常子宫出血的器质性疾病 包括非生殖道及生殖道其他部位的 出血、全身器质性疾病、生殖系统疾病和医源性出血相鉴别。少 数情况下功血也司与无症状的子宫肌瘤弁存。3.鉴别有无排卵及无排卵的病因有排卵型功血与无排卵型功血的病理、生理变化及处理原则都有很大的不同。无排卵型功 血患者月经可完全不规律仃扑卵型功血患杵

2、的月经常常仍有规律可循 根据BBT、出血前59d测定孕酮水平或适时取内膜 进行病理检查即可鉴别。二、青春期功能性失调性子宫出血的治疗青春期功能失调性子宫出血治疗的近期目标是止血远期目标是防上长期尢排卵的潜在的子宫内膜病变随访以及时发现慢性激素失衡如多囊卯 渠券介征 (polycystic ovary syndrome PCOS)防止长期病理 性后遗症。(一)止血主要用药是性激素。给予雌激素通过子宫内膜增殖修复子宫内膜的出血部位孕激素促使子宫内膜转化为分泌期或萎缩。青春期功血大部分是无排卵性出血多数情况卜孕激素或含有高效孕激素的口服避孕药可有效控制无排卵功血的出血 而对舟血量大、一般状况差的少女

3、 雌激素品最好的选 择。超声检杳可能对诊断仃,定帮助 籽制是除外器质性疾病 但测定内膜厚度的意义尚有争议口若使用卜列方案均未能止血 应考虑无排卵性功血以外的其他病因。1 孕激素也称“子宫内膜脱落止血法”或“药物刮宫”因椁药后短期即有撤退性出血适用于贫血不很严重如血 色素80g 90g L的患者。药物以天然黄体酮最常用合成孕激素的活性较高 对青春期发育中的下丘脑一垂体一卵巢轴 (HPOA)而言作用较强 故不作首选口用法如卜(1)孕激素撤退a)黄体酮 2040mg 肌肉注射 qd X35天。酌情加用丙酸睾丸酮35天以减少撤退性出血量。b) 地屈孕酮(达芙通)10mg 次 1天2次X 57天。c)

4、口服微粒化孕酮(琪宁)每日200mg300mg X35天d)醋甲羟孕酮(MPA)每日610mg X10天。(2)大剂量孕激素内膜萎缩 使川这些大剂量孕激素的患者可 出现库欣样表现并u有卵巢抑制因而不作为首选方法具体用法详见育龄期无排卵功血的治疗一节。2 口服避孕药 欧美国家较多采用此法。适用于长期而严重的 无排卵出血。用法为1天2次每次l片连川57天然后 1天1片维持至21天周期结束。如果减量至 1天1次后又开始 出血 则1天2次的剂量维持到21天。一些重度出血和贫血的 患者需用1天4次 使其在2436小时内止血 连JIJ 3 4天后 改为1天3次 3天后改1天2次达两周。3雌激素 也称“子宫

5、内膜生长修复法”适用于出血时间长、贫血严重如血色素80g - 90g L的患者。所有雌激素法均必 须加用序贯孕激素。用法如下(1)结合雌激素1.25mg 次 或微粒化雌二醇2mg次I I 服 4-6小时1次 血上连续3日后减量l 3。此后每3日减 量13 直到维持量每II 1次剂量 待血色素水平和患者一般状况允许忖 加用孕激素口(2) 苯甲酸雌二醇 首剂2mg 肌注 每4 6小时一次。出 血控制后开始减量 每：；天以1 3递减 宜减到维持量每H 1mg时 U改川雌激素片口服口当血色素增加至100g l以上 时 即可考虑孕激素撤退出血口(3) 结合雌激素 25mg 静脉注射 可46小时重复一次一

6、般川药23次 次H应给予口服结合雌激素(倍美力)3.757.5mg H 并逐渐减量 持续20天 第11天起加用醋甲羟 孕酮10天 亦在2448小时内开始服用口服避孕药。4刮宫术对未焙无性生活史吉什除非要除外内膜病变不轻易作刮宫术。适于大量出血而使用药物治疗无效需立即止血或检 查子宫内膜组织学者。5 辅助治疗(1) 一般*血药 参见育龄期无排卵功他的消拧一节(2) 缶体类抗炎药物 亦为箱助药物治疗/ I服维火酸0.2g 每天3次 甲火酸0.5g 每天3次 可减少月经量2535同时应注意胃肠道副反应。(3) 矫正贫血 对中一亚度贫血患行在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗 必要时输血口(4) 抗炎冷

7、疗炎限时间长贫他严重抵抗力不或有合 弁感染的临床征象时应及时应用抗菌素。(二)调节周期 采用上述方法达到iH.iiil目的后 需随后采取措施控制周期防旧功而再次发生口1 孕激素 可一于撤退性出而一第15天起 使用地屈孕胴10mg 20mg天或甲舁孕丽4mg 12mg天行HJ23次连用1014天酌情用3-6个周期。2 口服避孕药一股在止血用药撤退性出血后 周期性使用口服避孕药3个周期 病情反复者酌情延至6个周期。3 唬孕激素序贯法 如今激素治疗后不出觇撤退性【血或T 血量少 考虑是否内源性腓激素水平不足 可川雌、孕激素序贯法。(三)宫内左烘诺孕酮缓释系统(曼月乐)和手术治疗对有严重认知功能障碍并

8、较长难治性无排卵功血病人已不再考虑 保留生育功能经法律和伦理小批程序认可后可选择直内左快诺孕酮缓释系统 星月乐 或手术治疗 包括子宫切除术 腹式 阴式或腹腔镜手术内膜剥除术子甘镜电切热球微波冷冻等c但情况特殊需特别慎重决定口（四）随访1 如抒纨存在月经不规则、尢排州情况 建议行PCOS勺有关筛查（详见多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识）。2 长期反复发作功血的患者其子宫内膜病变、不孕症、代谢问题等的风险增加 有必要根据病史长期、短期或间断使川口服 避孕药、孕激素和生活方式调节等治疗以预防远期不良后果。3 心理咨询及心理治疗。三、育龄期无排卵功血的治疗原则是出血阶段迅速有效止血及纠正贫血口血*后

9、应尽可能明确病因选择合适方案控制月 经周期或诱导排卵 预防复发及远期并发症口具体方案根据患者年龄、病程、血红蛋白水平、既往治疗效果、有无生育或避孕要 求、文化水甲、当地医疗及随诊条件等因素全面考虑。（一） 止血1 诊断性时（, 上一迅速 可一行内膜病理检杏除外恶性怙况。诊刮时了解宫腔大小、有无不平感也有助于鉴别诊断。病程较长的已婚育龄期或绝经 过渡期患者R4常规使川二若在内分泌 治疗无效时再刮方 则内膜组织相口受药物影响 不能反映原 有疾病。但对未婚患者 及近期刮宫己除外恶变的患者则不刮宫，罕见的情况是刮日后出山仍不出应注意适当抗炎或试加小量雌激素帮助内膜修复。2 孕激素内膜脱落法（药物刮宫法

10、）给足量孕激素使出殖或增生的内膜转变为分泌期 具体川法详见青春期功血的治疗 停药后内膜规则脱落 出现为期710天的撤血后止血。为减少撤血 量 可配伍丙酸睾酮 每25mg （青春期患者）或 50mg（绝经过渡期患者）与黄体酮同时肌注总量应低于 200mg但多囊卵巢综合征患不应慎川雄激素口撤血量多时应卧床休息给一般止血剂必要时输血此时不川性激素口若撤血 持续10天以上不止 应怀疑器质性疾病的存在一3 雌激素内膜生长法只用于未婚患者及血红蛋白7090g L时。大剂量雌激素使增殖或增生的子宫内膜在原有厚度 基础上修复而止血与此同时枳极纠正亘度贫而一具体川法详见青春期无排卵功血的治疗口对血红蛋白极度低卜

11、的患者 单纯 增加雌激素剂量仍U无效此时应注意有无凝血因子及血小板 的过度稀释 请由液科检查问小板及凝Ml功能 必要时补充新 鲜冻干血浆或血小板。大剂量雌激素用于止血不宜频繁使用。应重在预防再一次的严重出血。4 高效合成孕激素内膜萎缩法适用于 （1）育龄期或绝经过渡期患者 血红蛋白7090g L近期刮官已除外恶性情况 者。（2）血液病患者 病情需要月经停止来湖者口方法为 左烘诺 孕酮（毓婷）每日1.5 3mg 烘诺酮（妇康）每日5-1 0mg 醋甲 地孕酮（妇宁）每日8mg醋甲羟孕酮（安宫黄体酮）每日10mg等连续22天。目的是使增殖或增生的内膜萎缩而止血。血止后可逐渐减量维持。同时积极纠正贫

12、血。停药后亦有撤血。血液 病患者则应视血液病的病情需要决定是否停药或持续川药口5 短效口服避孕药国外习惯常用 血色素低时可每天23片配止后减量维持21天后停药撤退。6 一般止血治疗 为辅助治疗口常用的有（1）抗纤溶药物氨甲环酸（tranexamic acid妥塞敏）。齐U量为0.251.0g以5饰萄糖液稀释后睁冰滴注 每H总悬12g 或I怫23g 口 口（2）甲祭氢酿（维生素K 4）每次4mg 每II 3次口服 或亚硫酸氢 钠甲蔡酉昆（维生素K 3）每次4mg肌注 每）I 12次 有促进凝血的作用。（3）酚磺乙胺（止血敏 卜血定）能增强血小板功能及毛细血管抗 力 剂量为0.25-0.5g肌注

13、每H 1-2次 或与5%葡萄糖液配成 1%溶液静脉滴注每H5-10g。（4）维生素C及卡巴克络（安络血）能增强毛细血管抗力。前者可 口服或静脉滴注每H0.3g-3g后者510mg 口服 每H 3次 或1020mg肌注 每H2- 3次。（5）经过分离提纯的凝血酶（立芷雪）每支1单位 可肌注或静脉注射 每I I 1次连续3天。注射20 分钟后出血时间会缩短1/31/2。疗效可维疔3-4天。（二）诱导排卵或控制月经周期出血停止后应继续随诊。有条件者测基础体温。择时检查血清生殖激素浓度。了解无排卵 原因。对要求生育者应根据无排卵病因选择促排卵药物。最常用氯米酚。首次剂量为每日50mg 从周期第5天起

14、连服5天 同时 测定BBT以观察疗效以后可酌情增加至包天100150mg（详见多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识）。若因高泌乳素血症所致无排卵应选用澳隐亭。剂量为每天 5-7.5mg。需定期复查血清 PRL浓度 以调整剂量（详见高泌乳 素血症诊疗共识）。对要求避孕者可服各种短效避孕药控制出血。对未婚青春期、或氯底酚无效的患者 可于周期后半期用孕激 素使内膜按期规则脱落而控制周期。 对体内雌激素水平低落者则 应用雌、孕激素周期序贯替代治疗控制周期。青春期未婚患者不 宜长期用氯底酚。对绝经过渡期患者可每1- 2个月用孕酮配伍丙酸睾酮、 或MPA 使内膜脱落1次。若用药后2周内无撤血，则估计体内雌激

15、素 水平已低落，绝经将为时不远如有绝经症状口采用绝经后激 素治疗（详见绝经过渡期和绝经后激素激素治疗指南 ）。总之 尽口能川最小有效剂号达到治疗n的 以胧轻副反电 方案力求简便口最好指导患者掌握病情变化规律及用药对策 并在适当时间嘱患者来医院随诊进行督查。 用药3-6个月后可短期 停药 观察机体仃尢H然调整之可能口若症状复发则及F内用药亦有把握控制 四、育龄期有排卵型功能失调性子宫出血有排卵型功血各国统计发生率很不一致JI：原I川在于很多HI血不严强 不影响生育者不到医疗部门就诊 诊断标准难以 皇握 完全除外器质性病变需多种检杳 月经过多难以客观 计量各国医疗制度不同国外多以社区和家庭全科医生

16、为 一线医疗保健 易于发现月经过多患者 而国内医院为主 功血的概念不一致有些定义将功血仅指无排卵型口对功血的认 识加深 逐渐广解到生殖内分泌调节机制和子宫局部调节机制 以及两考的相互关系 对此病的诊断颇有裨益.但目前国内对此尚尢统一认识故本指南建议在全国范围内开展对有排卵型 功血的临床研究解有排卵型功位的发生率、分类及各种类别的发生率和出血形式。希望这一工作能够推动有排卵型功血领域 的研究口卜面的有排卵型功何分类及治疗建设谨供参考（一）功能性月经过多的诊断和处理月经过多（menorrhagia）连续数个周期经期出血量多 月经周期及经期皆正常 可见于器质性和功能性疾病。经量多是指采用碱性正铁血红

17、蛋白法测定 每周期失血量80rnl。事实上主诉月经量多的患者中仅40客观测量符合口1 诊断 特别弛调除外器质性疾病 必要时可行宫腔镜检查 （器质性疾病详见附件。2 功能性月经过多一局部发病机制包括不同PG比例失衡纤溶亢进卵泡期内膜VEGF、N0表达增加，内膜ET活性、bFGF受体下降，使血 流增加 内膜出血相关因(EBAF)基因表达增加，血管生成素 (Ang)15降LjAng2比值降低 机管稳定性降低 转化生长 因子(TGF)族促ECM建异常 天然TGFB对抗物异常 机管形 成素(Angiopoietin Ang)异常。药物治疗 无避孕要求或不愿激素治疗者 从周期第1天起连续5天 1) 抗纤溶

18、药氨甲环酸(妥赛敏)1 g23次日减少经量54经血量200ml者 92 经血量80ml。无栓塞增加报道。2) 抗前列腺素介成药 氟火以0.2g3次II甲火酸0.5g3次I 1口甲火酸减少经量20 ；3) 不良反卜工恶心、头呆、头涌等(2)要求避孕者内膜差缩冷疗口1) 左诀诺孕酮0.75 1.5mg d周期第526天 减少30失血.量二2) 左诀诺孕酮宫内释放系统(Lng-IUS曼月乐)官腔释放Lng20jig d 有效期5年.二经量:减少 20 -30 闭经 血E2水平不低12 -30小卵泡囊肿口件川1月后作用消大口副作川少 最初6个月可能突破出血。3) 手术治疗(1) 宫腔镜下子宫内膜去除术

19、1） 适于不宜或不愿切除子宫者2） 无生育要求者3） 除外子宫内膜复杂性增生或不典型增生（2）子产;切除适于药物治拧无效、年长无生育要求者（3）子宫动脉栓塞术用于子宫动静脉痿者（二）经间出血的诊断和处理1 表现（1）围排卵期出血经期W7天，血停数天又出血量少。持续1-3天，时有时无（2）经前出血（黄体期出血）BBT下降前即出血持续天数不等BBT下降后出血量增多如月经并按时停上（3）月经期长（卵泡期出血）BBT下降后出血7天不止2 器质性及医源性病因3 功能性病因（1）围排卵期出血1）发育中卵泡夭折引起血 E2波动2）或排卵前血E2水平下降过多3）或内膜对E2波动过度敏感（2）黄体期出血（经前出

20、血）1）月经周期正常2）经期长 光少后多BBTo双相未降即出血 3）黄体不足或过早退化不能维抒内膜完整j N - （3）卵泡期出血（经期延长）1) BBT双相月经周期正常2)经期长 先多后少3)新周期卵泡发育迟缓 内膜修复不良黄体萎缩不会内膜脱落不全4有排卵型功血一经问出血的处理建议先对患者进行1-2个周期的观察测定基础体湍 明地出血类也 出进行I呼限(1)围排卵期出血对疣止血(2)经前出血出血前补充孕激素或hCG 艮卵泡期氯米酎 改善卵泡发育及黄体功能(3) 月经期长周期第5-7天小量雌激素助修复或氯米酚促卵泡正常发育或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落。七、绝经过渡期功血的处理(一)绝经过渡期

21、定义与分期1994年WHO将绝经过渡期定义为“绝经前从临床特征、内分泌、生物学方面开始出现趋向绝经的变化直到最终月经(FMP)时止”。女性在最终月经来临之前月经周期通常都会经历从规则到不规则的过渡阶段。不规则子宫出血是绝经过渡期妇女的常见症状。月经生殖卫生研 究项目对2702名女性 平均每人9.6年 共35000人年的月经 资料分析后发现约50%女性进入绝经过渡期的年龄在 42.8岁到47.8岁之间进入绝经过渡期的年龄中位数值是45.5岁。尽管绝经过渡期的主要特征是月经周期的延长一些女性会出现月经 周期缩短。所以绝经过渡期的特征关键在于与以往通常的模式 相偏离。一般认为卵泡功能储备降低始于育龄

22、晚期。绝经过渡期起点较模糊，35岁后，既往月经规则、月经失去规律，提示过渡期开始（STRAW定义出现周期长度变化）7天 进入 绝经过渡期早期口绝经过渡期晚期较明确 STRAW定义为 停经2-11月。（二）绝经过渡期功血的病理与生理绝经过渡期功血主要是由于HPO轴功能失调所致以无排卵功加为主口（三）绝经过渡期内分泌激素变化的特点绝经过渡期卵巢功能开始衰退到衰竭卵泡对促性愠激素敏感性降低 卯巢激素的分泌也相应发生变化。最早发生变化的激素是抑制素B水平下降 如月经第3天血清抑制素B水平下降是目前提示卵巢储 备功能下降的最早指标。FSH与E2水平呈波动Penn ovarianAging Study显示

23、各种定义的育龄期和过渡早期之间抑制素B水平、FSH水平均有显著差异LH差异不统一E2、T、DHEAS无统计学意义。随着卵巢储备功能下降直至衰竭卵巢分泌的雌激素、孕激素继续卜降 FSH、LH持续升高直至绝经期水平。（四）绝经过渡期子宫内膜的病理变化无排卵型功血由于子宫内膜缺乏限制其生长的孕酮（五）绝经过渡期功血的临床表现 与诊断 1绝经过渡期功血的临床表现在一项绝经过渡期女性的研究中82女性存在闭经、月势稀发和或月经过少18存在月经过多、月经不规则出的或月经频发口 后者发现19 的病人组织学上方癌前病变和恶性变口此期无排卵功血往往先有数周或数月停经然后有多量出心 也可一开始即为阴道不规则出血。严

24、重出血或出血时间长可导致贫血 休克和感染口 一些妇女也可伴随潮热、出汗、佶绪改变等更年期症状。2 绝经过渡期功血的诊断绝经过渡期功血是一个排除性诊断。首先应详细询问病史及全身体格 检查注意与妊娠相关疾病鉴别排除全身及生死道器质性疾 病尤其注意妇科恶性肿瘤引起的子宫异常舟而.最可靠的 诊断是诊断性制宫术口此外 超声检查、基础体温、生殖激素 测定等均可辅助诊断 详见功能失调性出血诊断流程一节口（六）绝经过渡期功血的临床处理围绝经期功血患者因已进入卵巢功能衰退期 以止肌 调整周期、防止内膜癌变、 改善生活质量为原则 使其平稳过渡至绝经期口此期以无排卵 功血为主若为有排卵型参照育龄期有排卵功肌的治疗口

25、 1刮曰术 对绝经过渡期功血者尤为重要刮曰止血显效迅速 并具有诊断价值 可了解内膜病理 除外恶性病变口对于 绝经过渡期患者应首先考虑使用。对于病程长、药物治疗效果 不佳、B超提示官腔内异常者可在宫腔镜卜刮它以提高出lik 的诊断率 明确诊断后应制定合理的激素治疗方案 避免功血 复发或再次刮宫。2药物治疗（1） 止血 可采川子H内膜脱落法和娄缩法 具体川法见前0（2） 控制周期1）孕激素定期撤退.应在明确子宫内膜病理诊断后采用具体药物和用法详见前节。2)雌;孕激素周期治疗 适J于单纯孕激素有突破出血或绝经症状不能缓解者。3) 口服避孕药可很好控制周期同时绝经过渡期患者亦 有妊娠的可能 有避孕的需

26、求口但应用II服避孕药的潜在风险 应予注意 对有血栓性疾病、心肺11一管疾病高危因素及35岁以 上吸烟的女性不宜应用。4) 孕激素全周期法 适用于体内在一定燃激素水平的用绝经 期功血患者。如烘诺酮每日 2.5 5mg甲舲孕酮4 8mg或 甲地孕酮4 8mg 口服于撤药性流血第5天开始,应川连 用2022天为一周期。5) 宜内孕,激素释放系统.左族诺节酮宜内缓释系统(LNG- IUS)可有效治疗功同 基了其官腔内局部释放左烘诺孕酮 抑 制内膜生长。临床证实能有效减少经血量达 97 初期会经J 经同期出血1年后15%闭经口3 宫腔镜子宫内膜去除术 子宫内膜去除术适用于无生育要 求的有排卵型月经过多

27、患者并可同时剔除黏膜下占小瘤.二4 全子宫切除术对不需要妊娠不易随访的年龄较大者、久治不愈以及病理为癌前期病变或癌变的患者应手术治疗。5 支持疗法一般治疗对伴有贫血、体质差者应加强营养补充铁剂及维生素C和蛋白质。严重贫血、休克者应给予输血。出血时间长者应给予抗生素预防感染。(1) 一般止血药物1)抗纤溶药物如氨甲环酸(妥塞敏)口服 2-3g/日。 2)促凝药物，如血凝酶针剂(立芷雪)IKU肌肉或静脉注射每日1-2次。(2)抗前列腺素制剂前列腺素合成酶抑制剂又称非雷类抗炎药物non steroidalantiinflammatory drugs NSAIDs通过抑制环氧化前降低子宫局部前列腺素水平以及改变PGE2、PGF2 a和PGI2、TX