医疗质量控制医院病历质量评分标准(2015年版)-详细

1、项 目标准分值质 量 标 准 缺 陷 内 容扣分标准扣 分及原因首页10分1按卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）和住院病案首页部分项目填写说明（2012年版）要求认真填写病案首页。2项目齐全，除自然缺项外，必须做到有项必填，栏目中没有可填内容的，填写“/”或“无。（提醒特别注意：门、急诊诊断、传染病上报、入院诊断、出院诊断、出院情况、医院感染、手术或操作名称、病理诊断、过敏药物、三级医生签名）3准确、字迹清楚、严禁涂改，出院后24小时内完成。4主要诊断只能有一个，选择本次医疗过程中对患者身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断为主要诊断；产科的主要

2、诊断选择产科主要并发症或伴随疾病。1项未填写或错误扣0.5分， 3项未填写或错误乙级(自然缺项除外)0.5/项整份首页未填写，或缺首页丙级传染病漏报乙级门(急)诊诊断未填写1入院诊断未填写1出院诊断未填写乙级出院情况未填写或有缺陷0.5/项医院感染未填写1手术、操作名称未填写1有病理诊断报告，病理诊断未填写1/项过敏药物空白或填写错误1缺三级医生签名2/项主要诊断错误，或手术名称错误乙级血型书写错误乙级门(急)诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断填写有缺陷0.5手术、操作名称填写有缺陷0.5病理诊断填写有缺陷0.5/项入院记录20分1.入院24小时内由住院医师完成。2.一般项

3、目齐全（10项：姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、婚姻状况、入院日期、记录日期、病史陈述者）。3.主诉体现症状（或体征）+持续时间，字数不超过20个字。4.现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变化，重点突出、概念明确、运用术语准确、有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全、传染病有流行病史、小儿有喂养史。6.体格检查项目齐全，记录全面系统、正确，有专科重点检查。7.辅助检查（入院时已获得）结果抄录正确，记录与本次疾病相关的主要检查及结果，应写明检查日期和检查医院名称。8.诊断确切，依据充分，主次排列有序。9.主治（或以上）医师在48小时

4、内有审核签字。入院记录（再次或多次入院记录）未按时完成4一般项目填写不全0.5/项主诉描述有缺陷1现病史描述主要症状不明确3发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清、描述不准确2/项叙述混乱、颠倒、层次不清2缺必要的鉴别诊断资料2缺四史，或不规范(既往史、个人史、婚育史、家族史）2/项体格检查一般项目遗漏0.5/项体格检查遗漏系统或主要阳性体征乙级缺有鉴别诊断意义的阴性体征2体格检查记录描述不规范1缺必要的专科或重点检查乙级必要的辅助检查空缺2辅助检查抄录有缺陷0.5/处诊断不确切、依据不充分2诊断主次颠倒2主要疾病漏诊丙级遗漏诊断1/个应有而无最后诊断或修正诊断2入院记录、再入院记录

5、、24小时内入、出院或死亡不符人民医院病历书写格式要求者乙级入院记录缺本医疗机构注册的医师签名乙级48小时内无主治（或以上）医师审核签字2病程记录（一） 病程记录（二） 病程记录（三）40分首次病程记录1.首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)和诊疗计划等。拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断，必要时对治疗中的难点进行分析讨论。2.应针对患者病情制定具体明确的诊疗计划。3.首次病程记录应由主治或以上医师在48小时内审核、修改并签名（一律用红色墨水笔）。首次病程记录未在8小时内完成5住院8小时以上，缺首次病程记

6、录丙级首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨论或诊疗计划3/项首次病程记录内容不规范1/项缺病例分型或分型错误1首次病程记录中病历特点/拟诊讨论/诊疗计划有缺陷1/处C、D型病例无鉴别诊断2诊断依据或鉴别诊断有明显错误2上级医师查房记录4.上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。5.上级医师查房记录：病危患者每天、病重患者3天内、病情稳定患者5天内须有上级医师查房记录，疑难或危重病人一周内必须有主任或副主任医师以上人员查房记录。上级医师首次查房未在48小时内完成3上级医师首次查房记录有缺陷1规定时间内无上级医师查房记录2/次日常

7、上级医师查房记录有缺陷或错误1/处C、D病例一周内无副主任医师以上（包括副主任医师）高级职称医师查房记录乙级日常病程记录6日常病程记录：要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更改医嘱的时间，辅助检查结果异常的结果、分析及处理措施。有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录。7病程记录时限：病危：随时记录，每天至少一次，时间应具体到分钟。病重：至少2天记录一次。稳定（一般）：3天记录一次。ICU患者每个班次至少必须有一次病程记录。8疑难、危重病例有病情讨论记录。9经治医师变更或住院期间需要转科治疗时，必须有交接班记录或转科记录，交班（转出）记录要在交班（转出）前书写完成，接班（转入）

8、记录要在接班（转入）后24小时内完成。10住院时间超过一个月的要有阶段小结（交接班记录、转科记录可代替阶段小结）。11.抢救记录必须及时完成，特殊情况下必须在抢救后6小时内补记。抢救记录应记录抢救时间、病情变化情况及措施，参加抢救医务人员姓名及职称，必须有主治或主治以上医师参与抢救并审核签名；开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。12.死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成。由科主任或高级技术职称人员主持，应具体记录每个人的发言内容。13.会诊记录内容齐全，包括会诊时间及医师签字。会诊申请记录完整，有申请会诊理由及目的；普通会诊意见应在会诊申请发出后48小时内完成，并在病程记录中记录该会诊意见和执行

9、情况；院外会诊应有相关报告和手续。14.特殊检查（治疗）操作应及时记录。有创诊疗操作记录应由操作者在操作结束后即刻完成，应记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名，无执业资格证的医师必须在上级医师指导下执行操作，其操作记录要有上级医师签名。病程记录内容不全面（包括其他特殊记录）1/项缺、漏影响诊疗的重要记录资料乙级实习医师书写病程记录未有上级医师审核并签名2有阳性结果，无相应处理和记录1影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录乙级未按规定时间书写病程记录2/次C、D型病例缺疑难病例或危重病例讨论记录乙级无交接班记录2/次无转出、转入记录乙级交接班记录或转科记录有缺陷或错误0.5/处无

10、阶段小结2/次抢救病例无抢救记录乙级抢救记录内容有缺陷2/项D型病例缺抢救记录（急诊抢救性手术记录可代替抢救记录乙级死亡病历缺死亡病例讨论记录乙级死亡病例讨论记录有缺陷1/项缺会诊记录2/次会诊记录有缺陷1/处院外会诊无申请报告表2院外会诊缺邀请函或应诊函2/处缺有创诊疗操作记录乙级有创诊疗操作记录有缺陷2围手术期记录15术前要有手术者，麻醉师查看病人的记录，有手术前一天的病程记录，有术前小结，患者病情较重或手术难度大的要有术前讨论。16重大手术（包括重要脏器切除、永久性致残手术和首次新开展的手术）应在院领导审批后方可实施。17严格执行手术安全核查制度（麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前三时

11、段核对，手术医师、麻醉师、护士三人核对）。18.手术记录应由手术者书写，并于手术结束后24小时内完成，特殊情况下可由第一助手书写，必须有手术者签字（包括院外专家所做的手术）。19.介入性手术围手术期记录按外科手术要求执行。20.术后首次病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等记录。21.术后连续三天要有病程记录，三天内要有手术者和/或主治医师以上（包括主治医师）职称的医师查房记录。术后转入ICU的重症患者，必须术后连续三天有手术者查看病人和处理意见记录。22.麻醉记录项目齐全，有麻醉医师签字

12、。择期手术缺术前小结乙级病情较重或难度较大的手术（三级或四级手术）缺术前讨论记录乙级缺术前手术者查看病人的记录1缺麻醉医师术前访视病人的记录2重大手术无手术审批表丙级非计划性再手术无审批表乙级术前小结有缺陷1/处术前讨论有缺陷1/处缺手术安全核查记录乙级缺手术记录丙级手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未在术后24小时内完成5无特殊情况，手术记录非主刀医生亲自书写者乙级手术记录由第一助手书写而无手术者签字3三级或四级手术的主刀者不具备卫生部手术分级管理办法的相应职称者乙级由第二助手或未取得医师执业证的医生所书写的手术记录视为无效记录丙级非疑难病例延误诊断，或病情恶化未及时发现而错过最佳手术时机

13、者乙级手术中违反操作规程，直接或间接导致大出血、休克、重要脏器损伤等严重后果者丙级术后患者体内遗留器械、纱布异物者丙级手术对象或部位错误、手术方式错误、手术指征不明确，或术前准备不足者丙级缺术后首次病程记录2术后首次病程记录有缺陷1术后三天无手术者和 /或上级医师查看病人的记录4/次缺麻醉记录单丙级麻醉不当（适应证、药物选择、药物剂量、麻醉方式与操作方法），直接导致严重后果者乙级麻醉记录单有缺陷1/项缺麻醉医师术后访视病人记录2其他23.输血或使用血液制品8小时内病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应（血制品包括：全血、红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、人血白蛋白、丙

14、种球蛋白等）。24其他项目。输血或使用血液制品8小时内病程无相应记录或记录有缺陷1/次各种记录凡不符合格式要求0.5/处特殊药物的选用或更改无相应病程记录说明原因1/处出院记录10分1.患者出院后24小时内完成，内容全面，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院医嘱、医师签名。2.死亡记录在患者死亡后24小时内完成。内容包括：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名等，要求具体记录到分钟。缺出院(死亡)记录乙级出院(死亡)记录24小时内未完成5出院(死亡)记录有缺陷2/处出院(死亡)记录缺上级医师签名2辅助检查5分1.按广东省常见病基本诊疗规范的要求，

15、完善各项检查2.住院48小时以上要有血尿常规化验结果。3.手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间 、HBsAg、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等)。4.辅助检查报告单按三大常规、其他实验室检查（包括生化、免疫、细菌等）、特殊检查等三大类分别粘贴，按日期呈叠瓦状粘贴整齐，并有标记。缺与主要诊断相关的辅助检查报告单乙级缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告丙级缺应有的检查报告单1/张医技部门出现严重错报、错查、漏报乙级报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记1知情同意书 10分1.各类知情同意书符合规范要求。2.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风

16、险、患者（近亲属）和医师签名等。3.特殊检查(治疗)同意书包括特殊检查(治疗)项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名等。4.入院或转科72小时内必须有病情谈话知情同意书。5.患者病危（重），应将病情告知患者家属并发“病危(重)通知书”，并应有医师及被告知者签名。6.拒绝或放弃抢救或治疗应有患者或及法定代理人签署意见并签名的医疗文书。7.死亡病历必须有尸体解剖同意书。8.凡患者本人或其法定代理人不能履行签名的，必须有授权委托书，否则知情同意视为无效。缺手术同意书或有效签名乙级缺麻醉知情同意书或有效签名乙级缺输血同意书或有效签名乙级缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名乙级缺授权委托书

17、（应提供授权委托书者）乙级各类同意书缺项2/项病情危重患者，未发病危或病重通知书2缺尸体解剖同意书4入院或转科72小时内无病情谈话知情同意书5/次病情谈话知情同意书不规范或以白纸条方式记录1/次特殊检查或治疗无告知书3/次手术知情同意书无术者签名视为无效签名乙级 基本要求医嘱单（一）基本要求和医嘱单（二）5分基本要求1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，严禁涂改、伪造病历记录。2.病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰易认，表述准确，语句通顺，标点正确。3.病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔，上级医师签名和/或修改病历一律使用红色墨水笔；每页病历修改3处以上应重新打印

18、。4.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，能辩认，不得模仿或代替他人签名。5.入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院记录、死亡病例讨论记录等重要记录均应有主治医师或以上医师签名。6.每张记录纸均须完整填写楣栏，如：病人姓名、住院号、科别、床号、页码。7、产科病历需附新生儿出院记录及新生儿脚印。8电子病历打印要及时，规定满页打印，打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式，已完成录入打印并签名的病历不得修改，纸质病历与电子病历相同部份必须完全一致。9电子病历严禁复制粘贴。10未取得医师资格证或在注册的医师所写的任何记录均需有本院注册医师和上级医师审核签名

19、。缺整页病历记录造成病历不完整乙级缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等）丙级涂改、损毁、添加、篡改医疗资料，造成病历资料不真实者丙级病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治，或延误抢救造成严重后果者丙级主要疾病诊断错误，直接导致严重后果者丙级有明显涂改1/处患者病情恶化，下级医师未及时报告者；上级医师未及时指导或及时组织必要会诊，直接导致重度后果者丙级违反临床用血管理办法和输血技术规范；血液来源不合格，或自采血用于临床，导致严重后果者丙级严重违反诊疗指南，或技术操作规范，或医疗核心制度者丙级上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无

20、不执行理由的记录者乙级主要疾病及其严重并发症诊断清楚，但未及时制定治疗方案，或实施治疗措施者乙级实施侵入性的诊断操作失误或违反操作规程检查者乙级丢失或未送、迟送各种重要标本导致延误诊断者丙级抢救危重患者处理原则错误丙级患者情恶病化，未及时发现以致错过抢救时机者乙级产科病历缺新生儿出院记录，或无新生儿脚印及性别前后不符合丙级字迹潦草不能辨认2病历楣栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.5/项用蓝黑、碳素之外的墨水书写5纸质病历与电子病历不完全一致（除辅助检查外）乙级临床路径病例无相关记录或缺路径表3实施临床路径管理的病种，符合入径标准而未实施入径管理；或临床路径实施过程中未严格按照路径确定的诊疗流程和时限要求步骤执行和记录，又未进行说明；或实施路径管理病例，未经实施小组讨论擅自退出者乙级病历排序混乱或错误0.1/张未取得医师资格证的医生所写的记录，无上级医师审核签