广东省第四届急救技能竞赛的操作流程及评分表气管插管

1、广东省第四届急救技能竞赛的操作流程指引（2015年7月14日修订）二、双人法成人气管插管与机械通气操作流程病例场景（题干）：急诊室抢救房内，一名 25岁青年男性因“大量服用安眠药后意识不 清30分钟” 入院，在抢救过程中发现患者血氧饱和度下降，自主呼吸消失，但仍有心跳和脉搏，请参赛队员组成一医一护的抢救小组对患者实施抢救。竞赛要求：医生与护士各一人参加比赛，固定 AB 角色，医生担任术者 A 角、护士为配 角B。参照全国急救技能大赛的标准，在气管插管的成人头部模型上，由医护配合共同完成 高级气道管理及紧急的 “经口明视下气管插管术” 操作， 并且使用简易呼吸机进行机械通气 （要求全程戴保护手套

2、）。1、摆放体位： 成人气管插管头部模型放置于标准抢救床上。第一施救者（ A 角）站立在床头，位于模 型的头顶部；而第二施救者（ B角）站在床头左侧。 A 角首先评估患者意识、呼吸和脉搏。 A角拍打患者双肩，大声说出“喂，你怎么啦？”（主考官给出场景：患者没有反应或假设 患者没有意识） A 角在患者头侧观察患者胸廓起伏情况 （时间 5-10 秒钟）（主考官给出场景： 患者没有呼吸或假设患者没有呼吸）； A角检查患者颈动脉搏动（主考官给出场景：患者有 脉搏或假设患者有脉搏）。大声对 B角说出“患者没有意识、呼吸，有脉搏，马上进行呼 吸抢救”，随即轻柔地将患者头后的枕头去掉，取“去枕平卧位”，全程

3、操作应一直体现人 文关怀。2、开放气道：A角用“推额抬颏法”或“双手托下颌法”使患者头部充分往后仰，打开口腔检查并且 清除口腔内假牙和异物（主考官给出场景：口腔无异物或假设口腔内无异物），同时畅通气 道、显露喉结，使患者口轴线与喉轴线尽量保持平行，注意动作温柔、一步到位。B 角同时准备球囊面罩，并有效连接于氧气接口；准备完毕将球囊面罩交于A角。3、加压给氧：A 角使用氧气面罩 -复苏球囊加压给氧通气 2次，要求“ E-C ”手法规范，球囊固定位置 适当、密闭无漏气，先完成两次有效的人工呼吸（可见双侧模拟肺膨胀）；然后连续通气 15 秒钟（频率： 1次 /5-6秒钟）。（主考官给出场景： 患者气

4、道不畅， 通气受限）A 角大声对 B角说出“使用口咽通气道” ， B 角选择大小合适的口咽通气道 （以患者一侧口角至耳垂距离选择口咽通气道）并交给 A 角。A 角采用正确手法（旋转 180度或 90度进入）置入口咽通气道，并继续使用球囊面罩通气15秒（频率： 1次 /5-6秒钟）。（主考官给出场景：患者再次出现气道不畅，通气部分受限）A 角大声对 B角说出“准备建立高级气道，交换通气”。A角将球囊面罩转交 B角，随后准备气管插管用物。 A角将面罩 -球囊交予 B 角后，由 B 角继续捏皮球、 5-6秒钟通气一次，每 次均见双侧模拟肺膨胀。交接动作应在两次通气间（即6秒钟内完成）。 B角持续通气

5、直至 A角准备物品完毕开始气管插管（通气频率：1次 /5-6秒钟）4、准备物品： 临床实施紧急气管插管术操作， 一定是先处理病人、 稳定病情， 给予开放气道和正压通 气给氧以后，再去做插管的物品准备；一边抢救病人、一边准备物品。在 B 角继续人工通气抢救病人的同时，由A角负责插管前的物品准备，要求 A角一人独立完成（ B 角不得在旁边提醒）。准备顺序依次为：在患者头部的右侧，放置器械盘，上 面覆盖无菌治疗巾；选择成人规格的气管导管一根（要求内径至少8.0 mm ）；用 10 ml注射器检查导管套囊是否漏气（成人充气5 8 ml），考核会故意设置套囊有细小破口的漏气导管，应仔细充气检查、不可错选

6、；在导管内放入导引钢丝并塑型，确认导丝距管口至 少有 1.0 cm距离； 在气管导管前 1/3段（包括尖端和套囊处）涂好无菌润滑油，沿上下左右 和斜面充分涂抹， 放置于右侧无菌治疗巾上备用； 正确丈量镜片长度 （从患者口角量至喉 结处） ，选择适当大小的弯形喉镜片，检查喉镜光源亮灯后关闭， 放置于左侧无菌治疗巾上 备用； 一个尖端呈斜面的带翼牙垫，放置于右侧无菌治疗巾上备用； 二条固定胶布，撕 好长度适宜的胶布备用； 吸引器连接吸痰管， 试运行良好后放置于床旁备用； 操作者在 胸前挂上听诊器或打开监护仪（开关置于监护位）。 从打开无菌器械包开始秒表计时，到最 后挂好听诊器、大声报告“物品准备完

7、毕”结束，整个准备过程限时2分钟以内完成、延迟扣分。物品准备顺序不能颠倒，要求动作轻柔，摆放有序，不掉落物品；注意无菌操作，不 能污染气管导管和吸痰管。此外，临床实际操作时还应准备导管固定器、 插管钳、 麻醉喷雾器和纤维支气管镜等用 物，并且确认复苏球囊是否接通氧气； 事先评估病人是否属于困难气管插管， 必要时实施快 速麻醉诱导下插管（比赛时不需要做）。5、开始插管操作：气管插管操作由 A角负责实施。当物品准备完毕以后， A 角蹲弓步、身体尽量往下沉， 吩咐 B角“准备插管，暂停通气，开放气道！”；B角回应医嘱、放下面罩 -球囊，用“压头抬颏”法全程协助开放气道。然后， A 角左手拿起喉镜，一

8、旦打开喉镜并且亮灯，听到“喀 嚓”声响即掐下秒表开始操作计时。6、正确置入喉镜：A角用右手拇指与食指保护患者口唇，交叉拨开病人上下牙齿及嘴唇；左手正确手势握 持喉镜柄（握持镜柄的中下部、竖起大拇指），保持视线与患者咽轴线平行，从右侧口角把 镜片送入口腔内， 左手尾指顺势将病人下嘴唇推开， 切勿把口唇压在镜片与牙齿之间， 以免 造成损伤。 然后在口腔内将喉镜向左移动、推开舌体，使喉镜位于口腔正中线上， 保持居中位、不得偏斜，方能避免舌体阻挡视线、妨碍暴露声门裂。喉镜居中以后，A 角应及时将右手移至患者前额，用虎口往下压住额头，始终维持病人头后仰状态。7、充分暴露声门：强调在解剖标志的引导下逐步深

9、入喉镜， 依次以悬雍垂（第一解剖标志）与会厌（第二 解剖标志）为指路航标，尔后充分暴露声门裂。 A 角左手缓慢地将喉镜沿中线向前推进，过 悬雍垂后在原位上翘喉镜， 即可看到舌根部的会厌； 把镜片放置于会厌的上面 （即会厌在镜 片的下方），持喉镜在会厌和舌根之间继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌谷盲腔底部。待喉镜尖端抵达会厌根部后，即可向前上方用力提喉镜（45°角合力上提）， 从而抬起会厌， 充分暴露下方的声门，立马看清楚左、 右声带及其之间的裂隙。 只有同时满足了下列 三个条件：（ 1）喉镜必须居中（ 2）喉镜必须在会厌的上方（ 3）喉镜尖端必须抵达会厌根 部，才能开始发力做 “上提喉镜

10、抬起会厌” 的动作，不允许操作者用前臂压住患者额头借力。暴露声门裂是气管插管操作的关键环节， 要求整个动作一气呵成、 一步到位， 喉镜在口 腔内不能有来回进退、 左右移动和反复寻找等重复动作， 也不能以患者的牙齿为支点去撬门 牙（插管模型会发出“喀嚓”的报警声）。8、插入气管导管：充分暴露声门裂以后， A 角用右手握毛笔手式持气管导管 （握持部位在导管的中后 1/3段 交界处 ），将导管前端的斜口面朝左，沿着镜片右侧的金属凹槽送入口腔，直视下对准左右 声带之间的裂隙， 轻柔地旋转导管， 使其顺利地通过声门裂插入气管内， 要求一次性送入导 管，插管一次成功。插管过程中如果声门暴露不满意，可请B角

11、从旁用 Sellick 手法轻压患者喉结，或将喉结向某一侧轻推，以取得最佳视野。如果气管插管操作不顺利，连续三次送入导管仍未成功，或者误将导管错插到食道内， 说明第一次插管失败，必须立即暂停插管并退出喉镜，改用球囊-面罩加压给氧；等人工通气充氧 23分钟以后，才能尝试第二次插管，绝不允许反复进行插管操作，以免加重病人缺 氧。9、调整插管深度：当气管导管过声门裂 1.0 cm后，立即吩咐 B角拔除管腔中的导引钢丝， A 角继续将导管 再往里面送入 5.0 cm ，调整并确认导管刻度距门齿读数在 2123cm之间；此时套囊已完全通 过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至少有2cm（最好拍摄床旁 X 光

12、胸片证实）。注意插管时不允许带着导引钢丝一次插到底， 必须先由助手拔除导丝、 同时再前进导管送到位 （声门 裂下 6.0 cm），以避免坚硬的导引钢丝对患者气管造成强烈刺激和损伤；气管导管也不可以 进入过深， 务必防止导管抵住气管隆突， 甚至进入一侧支气管 （往往为右侧）而造成单肺通 气。10、确认导管位置： 插管深度调整到位并读数报告后， A角立即用注射器给导管套囊充气 58ml ，捏压小的指示气囊确认膨胀适中 （软硬度如同捏压鼻尖的感觉） ，随即下达口头医嘱： “球囊通气！ 由B角尽快将复苏球囊连接气管导管，开始第一次捏皮球，进行有效的人工通气（可见双侧 而不是单侧的模拟肺均匀膨胀） ，此

13、刻即停止秒表计时； 单纯的插管操作过程限时 20秒钟内 完成，提早可加分（加到 8秒为止）、延误则扣分（扣分无底限）。判断方法：（ 1）在间断捏皮球通气的同时，由 A 角肉眼观察双侧胸廓是否均匀隆起， 用听诊器听诊上腹部有无气过水声， 并将听诊器移至左右肺底和肺尖部， 自下而上检查双肺 呼吸音是否清晰、对称一致（共听诊5个点），一边检查一边口述报告，由此判断插管位置正确无误：“导管在气管内”。（2）B角协助 A角将呼气末二氧化碳（ ETCO 2）探测器与气管插管连接，使用球囊面罩 通气，观察到 ETCO 2数值（不小于 30mmHg ），由此判断插管位置正确无误：“导管在气管 内”。11、然后

14、固定导管： A角先往口腔内放入牙垫、再将喉镜取出，即先放牙垫、再退喉镜，顺序一定不能反。牙垫的两片固定翼应置于患者的牙齿与口唇之间， 牙垫尖端的斜面朝前 （即背对舌面） 放置； 轻柔地将喉镜放回器械盘内，不应发出声响， 随手关掉喉镜灯光。 退出喉镜以后， 应该及时 将患者的头复位， 由头后仰的姿势改为平仰位， 要求动作轻柔、 头复位过程中无撞击发出响 声。 B角始终扶持并固定住气管导管，由 A角用两条胶布以“八字法”将牙垫与导管固定于 面颊部，要求粘贴牢固、美观、长短适宜；为了防止松脱，第一条胶布应先将导管与牙垫分 开各缠绕一圈，然后再捆绑固定到一起。妥善固定好气管导管以后，由A 角实施一次真

15、实而且正确的气管内吸痰，然后 A 角接管复苏球囊，继续进行有效的人工正压通气。12、准备机械通气物品： 由B角负责准备压力驱动式机械通气所需要的全部物品，包括2Kg 氧气瓶、流量表、通气连接管道、简易呼吸机头和模拟肺，检查无误。操作比赛使用简易的院前定压式呼吸机。13、连接机械通气装置： B角先将流量表安装在氧气瓶接口上，用通气连接管道依次把氧气瓶-呼吸机头 -模拟肺连接在一起，要求安装有序、准确无误、动作轻柔、连接紧密，所有接头均无漏气。然后开 启氧气瓶的气阀，选择简易呼吸机的工作参数，比赛设定为15/ 400模式（即呼吸频率 15次 /分、潮气量 400 ml ，每分通气量 6.0升）。1

16、4、开机试运行：B 角检查氧气流量和连接管道，观察模拟肺膨胀是否满意，共观察两 三次模拟通气，一边观察一边大声报告“氧气量充足，连接管道无漏气，呼吸机运转正常”。15、呼吸机连接病人：B角检查无误后，去掉模拟肺， A 角停止复苏球囊手动通气，正式将简易呼吸机与模型 人的气管导管连接起来， 转入呼吸机正压通气给氧治疗。 再次判断气管导管的插入深度是否 有移位， 评估胸廓动度和双肺呼吸音是否均匀一致， 必要时监测吸入气氧浓度与呼气末二氧 化碳峰值。最后再观察三次模型人双肺通气情况， 大声报告：“患者通气改善， 操作完毕！ ”，比赛用秒表全程要求在4分半1秒钟分别加 / 减举手示意结束比赛。为了客观

17、、 公平地评价气道插管操作的熟练程度及两人配合的默契度， 计时，从摆放体位做去枕动作开始、至连接呼吸机后举手示意操作完毕为止， 钟（ 270秒）以内完成，提早可加分、延后则扣分，分值为每提早或者延误 0.1分。操作比赛完毕后，由一名工作人员上前检查并向评委报告检查结果。表 2. 广东省第四届急救技能竞赛双人法气管插管（含机械通气）操作比赛评分表（依据全国急救技能大赛标准）参赛队编号：选手编号： A 角医生（ ） B 角护士（ ）评分： 流程质量主观评分（满分 90 分） 分终末质量的秒表评价（满分 10 分） 分（由工作人员统计填写）合计得分： 分评委签名：步骤评估要素分值评估指标与方法评分标

18、准扣分1上场前准备1分医生护士全程戴无菌手套、手术帽和口罩； 术者 A 首先上场大声请示：报告评委，准备参加 气管插管操作比赛。缺一样扣 0.5 分未报告扣 0.5 分2A 角摆放体位1分A 站立于患者头顶部，两腿前、后蹲弓步； 给患者摆放“去枕平卧位”，要求动作轻柔、头 部无撞击声，体现人文关怀。有缺陷扣 0.5 分 动作错误扣 1 分3A 角用徒手 开放气道2.5 分用“推额抬颏”法，使患者头后仰显露喉结； 患者头后仰的位置适当，体位保持稳定、始终无 回位；检查口腔有无异物（假定口腔无异物） ，如有则清 除之。动作错误扣 1 分有缺陷扣 1 分有缺陷扣 0.5 分4球囊加压给氧12.5分A

19、 角左手采用“ E-C ”手法固定氧气面罩、位置恰 当，没有交换手去握持氧气面罩；A 角右手捏皮球， 有效通气 （可看见模拟肺膨胀） ， 通气 15 秒钟，频率正确。B 角正确选择口咽通气道。A 角置入口咽通气道方法正确；有缺陷扣 1 分有缺陷扣 1 分，频率 错误扣 2 分 选择错误扣 2 分 错误扣 3 分，有缺陷A 角 B 角交换通气B 角继续使用球囊面罩 （次 /5-6 秒）持续有效通气。扣1分 超时扣 0.5 分 有缺陷扣 0.5 分 /次， 扣完 3 分为止。只能由 A 角一人独立完成，物品准备按照下 列先后顺序依次为： 从铺无菌治疗巾开始计时（ ）；B 角提醒扣 3 分A 角做物

20、品准备选择气管导管（ ID> 8.0mm），检查套囊是否完好 （ ），不可触摸导管的套囊部分； 放置管芯于导管内（ ）、导管塑型满意（ ）； 导管前 1/3 段的五个面均匀涂抹液体石蜡油润滑 （ ）； 正确丈量镜片长度（ ），选择一个合适型号的镜 片（ ）； 检查喉镜是否亮灯（ ），随即关闭灯光置于左手 边备用（ ）； 展示 10ml 注射器（ ），然后是牙垫（ ）；任何一项括符如 有缺陷扣 0.5 分、5（限时 2 分钟内完 成）13 分顺序颠倒扣 1 分 物品遗漏扣 2 分 用物污染扣 3 分 喉镜故障扣 10 分 扣完 13 分为止预先撕好两条适当长度的胶布备用（ ）；吸痰管（ ）

21、连接吸引器试运行正常（ ）；实际用时： 分秒至到最后在胸前挂好听诊器或打开监护仪电源（ ），并且举手报告（ ）方才完毕。 准备动作要求轻柔无响声（ ），物品放置井然有 序（ ），不重复、不掉落物品（ ）。超时 1 秒扣 0.2 分管芯距离气管导管开口保持 1cm、绝对不允许超出 气管导管的开口。管芯超出扣 10 分物品准备完毕以后，由主评判发出口令， A 角方才开始以下步骤的气管插管操作（ B 角协助）：（单纯插管操作分为 100物品准备 30机械通气 20时间奖 /罚分 1040 分）6A 角做插管操作 （必须先举手向评 委示意）2分吩咐 B 角暂停球囊通气、移开氧气面罩，协助维 持患者头后

22、仰；A 角打开喉镜亮灯 （从听到“咔嚓”声开始操作计 时）。未听从口令扣 1 分未先开喉镜扣 1 分7保护患者口唇1分然后 A 角用右手的食指与拇指交叉，分开患者的 上、下嘴唇。未做动作扣 1 分8左手握执喉镜2分A 角用左手握执喉镜镜柄的中下部， 握位正确、 手 法规范；其中任何一项如 有缺陷扣 0.5 分、喉镜从患者右侧口角进入口腔、然后往左移动推 开舌体；右手不需再保护口唇、 随即转移压住额头， B 角可 从旁协助。动作错误扣 1 分， 扣完 2 分为止9喉镜必须居中1分喉镜处于患者口腔的正中线上，保持居中位、不 得偏斜。如有偏斜扣 1 分10看清楚悬雍垂（第一个解剖标 志）2分术者 A

23、 身体尽量往下沉、保持视线与患者的喉轴 线平行； 喉镜深入、过悬雍垂后在原位往上翘，无左右移 动的动作。姿势错误扣 1 分如有移动扣 1 分11看清楚会厌（第二个解剖标 志）2分解剖标志引导下推进喉镜，喉镜位于会厌上方、 仅一次即抵达会厌与舌根的盲腔顶部； 喉镜进入过程中无反复进退、滑动或多次寻找等 重复动作。不允许重复动作，若有重复扣 2 分12充分暴露声门裂6分沿着 45o角用力往前上方提起喉镜， 以充分暴露声 门裂，手臂不得接触患者额头； 不能以门牙为支点去撬患者的上排牙齿（模型会 发出“喀嚓”的报警声） ； 必要时 B 角可用食姆两指轻力下压患者喉结，给 环状软骨施加一个稳定的压迫。动

24、作错误扣 2 分、 每报警一次扣 2 分扣完 6 分为止未做动作暂不扣分13送入气管导管2分A 角用右手握持毛笔的方式送入气管导管、 手法正 确； 导管沿着喉镜片凹槽、一次即顺利通过声门裂进 入气管内。握法错误扣 1 分反复送管扣 1 分14拨除导管内管芯2分随即下达口头医嘱“拨管芯”， 由 B 角动手执行， 迅速拨除导管内的管芯； 然后再继续前进导管插入气管深处、到达声门裂 下 6 cm 。未下医嘱扣 1 分一次插到底扣 1 分15确认导管置入深度2分报出导管刻度距门齿的距离、 标准为 21 23cm（要 求当即查看，稍后由评委证实） 。每误差 1cm 扣 1 分 扣完 2 分为止16套囊充

25、气（内固定） 后，开始捏皮球通气3分A 角往导管套囊内充气 5 8ml ，捏压小气囊感觉 膨胀适中（稍后由评委上前检查证实） ； 下达医嘱“通气”以后， B 角才能接上球囊开始捏 皮球通气（有效通气则停止计时） ； 在未完成外固定以前，始终有人用一只手握持固套囊充气不足扣 1分、未充气扣 2 分未下达医嘱扣 0.5 分定住导管。未手持固定扣 0.5 分通气时由 A 角检查并大声报告： “双侧胸廓均匀抬起”；（ B 角至少要捏 6 次皮球鼓气）确认导管在患者气管内（ 1）将听诊器放在上腹部确定“无气过水声”、然后其中任何一项如5分自下而上移至左右胸部听诊；表述不清楚扣 1 分听诊“双肺呼吸音清晰

26、、对称一致” （听左右肺底漏检或漏报扣 2 分扣17和肺尖计四个点） ；完 5 分为止口头报告确认： “导管在气管内、插管成功！ ”确认导管在患者气管内（ 2）5分准备时已打开监护仪电源开关并置于监测位； 连接呼气末二氧化碳监护仪方法正确； 读取监测数值，口头报告确认： “导管在气管内、 插管成功！”时间延迟扣 1 分 错误扣 2 分 错误扣 2 分听诊确认插管成功以后，方才可以从患者口腔中退出喉镜；匆忙退喉镜扣 2 分18放入牙垫、退出喉镜4分先放置牙垫于口腔内、然后再退出喉镜，顺序不 能反；后放置牙垫扣 1 分牙垫尖端的斜面朝前、固定翼不可压迫嘴唇（稍后由评委上前查看证实） ；放置错误扣

27、1 分喉镜退出后马上关闭灯光，放置和关闭喉镜时无 撞击响声。失误一项扣 0.5 分退出喉镜以后，随即将患者头后仰的姿势改为平未及时复位扣 1 分19及时将患者头复位1分仰位；要求动作轻柔、头复位过程中无撞击响声。发出响声扣 1 分20外固定气管导管（用两条胶布固 定）3分第一条胶布先缠绕导管一圈后，再与牙垫缠绕固 定于面颊；（稍后评委上前查看证实） 第二条胶布“8 字法”反向交叉缠绕， 不能粘住患 者嘴唇；（稍后评委上前查看证实） 两条胶布固定要求牢固、美观且长短适宜。其中任何一项如 有缺陷扣 0.5 分 粘贴错误扣 1 分 扣完 3 分为止A 角实施吸痰， 已连接吸引器， 经气管导管先将吸2

28、1气管内正确吸痰2分痰管深入气管内，不得开负压进入； 旋转退管、保持负压吸引，先气管内（ 10 秒） 再口腔吸痰，注意无菌操作。动作错误扣 0.5 分 扣完 2 分为止气管插管成功后， A 负责人工通气，由 B 角实施以下步骤的机械通气操作： （单纯操作分为 20 分）22B 角做机械通气 的物品准备5分2kg 氧气瓶、流量表、通气连接管道、简易呼吸机 头和模拟肺，共计 5 件用物检查无误。缺一件扣 1 分23B 角负责连接 机械通气装置8分先将流量表安装在氧气瓶接口，用连接管道依次 把氧气瓶 -呼吸机头 - 模拟肺接在一起； 要求安装有序、准确无误、动作轻柔、连接紧密， 所有接头均无漏气； 然后开启氧气瓶的气阀，选择简易呼吸机的工作 参数，比赛设定为 15/4 00 模式。其中任何一项如 有缺陷扣 0.5 分、 动作错误扣 1 分、 接头漏气扣 2 分、 参数错误扣 3 分， 扣完 8 分为止24开机试运行3分B 角调整好呼吸模式后， 检查氧气流量充足， 确认 连接管道无漏气，一边观察一边报告； 观察 2-3 次模拟通气，报告呼吸机运转正常。未开机试运行或 模拟肺膨胀不满意 均扣