人工关节置换技术管理制度、质量保障措施、风险评估及应急预案

1、精品遵义市第一人民医院人工关节置换技术管理制度、质量保障措施、风险评估及应急预案（一） 实施手术前功能评估（属二次或翻修或高难复杂全髋）1 全膝关节置换术术前功能评估评估主要内容是确定患者是否有全膝关节置换术的明确适应症、是否能够耐受置换手术，以及测算确定术中置换关节的角度。包括四个方面：1.1 膝关节及下肢影像学检查：术前膝关节 X 线片：站立前后位、侧位、髌骨切线位。站立长腿前后位X线片以确定股骨力学轴线和肢体力学轴线，评估胫骨是否有弓状 畸形，应用模板测量以确定术中外翻截骨角度、骨缺损的大小。1.2 内科合并症的评估，以确定患者所患内科疾病是否耐受手术（附件 1）。1.3 Harris评

2、分：总分为100分，优学85分，良70-84分，中60-69分，差 59分 （附件 2 ）。1.4 估有无手术适应症（附件3 ）。2 全髋关节置换术术前功能评估全髋关节术前评估至关重要。包括四方面内容：2.1 术前合并内科疾病的评估 （附件 1） ， 以确定患者所患内科疾病是否耐受手术；术前对患者下肢血管， 特别是患肢血管情况进行评估； 术前 7 10天停用阿司匹林和抗炎药物；化脓性病变必须予以根治；如需行经尿道的前列腺切除术，则需在本术前进行；应除外髋关节化脓性病变；应常规行Trendelenburg 征检查了解外展肌力；对下肢长度、疤痕及各种畸形予以记录；应排除假性髋关节疼痛。对类风湿关节

3、炎病人， 术前已停用皮质激素2 年以上着，宜停止再用； 停用在 1 2年者，应适当补充，术后第二天停用；停用不足 1 年者，应常规应用，计划如下：术前1 天：氢化可的松 50mg ，静脉滴入；手术日：氢化可的松50mg ，静脉滴入，术中地塞米松 10 15mg 静滴，术后第 1天：氢化可的松100mg ，静脉滴入；术后第2天：维持术前常规口服剂量，根据病人精神及体温，再静滴氢化可的松 25 50mg 。术前改善患者的精神和心理状态类风湿人格；术前应常规加摄张口位片和颈椎正位片，检视C1,2脊椎有无异常；术前应对幽齿、鼻窦炎、扁桃体炎、泌尿系感染、咽炎、足癣等适当治疗。对合并足部畸形应先矫正在先

4、，然后再矫正髋膝关节；2.2 常规摄牌关节正侧位及患侧股骨全长 X线片，并行模板测量以了解所需假体的大小及假体放置的位置，了解股骨髓腔情况和有无骨缺损；2.3 术前用 Harris 评分法有利于评价术后结果（附件4 ）；2.4 评估有无手术适应症（附件5 ）。（二）预防性抗生素应用术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4小时，总的预防用药时间不超过72 小时。头孢曲松静注，成人1g/次，1次/日，溶于注射用水10ml中，缓缓静注，一般需时24分钟。静脉滴注，成人

5、2g/ 日，溶于生理盐水、 5%或10% 葡萄糖注射液或右旋糖酐注射液40ml 中，约1015分钟内滴入。（三）预防术后深静脉血栓形成防治措施：（1）低分子量肝素（速避凝）术前12 h、术后12h、24h、23 d腹壁皮下注射0.4 ml , 1 次/day ;术后 4 10 d 皮下注射 0.6ml , 1 次/day;（2）术后当日开始应用足底和下肢静脉泵，每4 h 1 次，连续 7 d ；术后 6 h 开始踝部运动和主动下肢肌肉收缩练习；术后 3 d 开始行膝关节被动和主动活动。第 5 天 开始逐渐站立行走。（四）手术输血量术前做好充分准备， 术中仔细认真操作， 尽量减少出血， 力争不输

6、血或少输血 （控制输血量在400 毫升以下）。对于预计出血量较多的病人，如患者身体条件许可，建议患者术前分次采血400-800 毫升，采用预存式自体输血；对于患者身体条件欠佳或不愿接受术前采血的，采取自体引流血回输技术，力争降低异体输血量。（五）术后康复治疗： 附件 6 。（六）内科原有疾病治疗对患有内科疾病的病人，先按照附件1 进行评估，达不到手术耐受指标者，请相关内科专科会诊转科治疗，待达到手术耐受标准时转回我科手术治疗。（七）防治手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞和代谢紊乱）深静脉血栓形成诊断与治疗1 、辅助检查可选用下列辅助检查：术前进行一次双下肢深静脉B 超检查，以评估血管情况及血

7、栓形成可能性。术后隔日做一次双下肢静脉B 超检查，以了解深静脉血动情况， 及早发现血栓。2 、治疗：确认患者有深静脉血栓形成后，急诊请普外血管外科专家会诊，以指导治疗或转科治疗。（八）为患者提供牌与膝关节置换术的健康教育：72小时内为患者及其家属提供膝牌关节置换术的口头/书面健康教育。附件5。（九）刀口愈合：I /甲。严格术后切口换药，保障术后刀口愈合在I /甲或I /乙。（十）住院21天内出院。按照上述规定进行围手术期管理及治疗，保证患者住院14天21天能够出院。（十一）平均住院日/住院费用：每季度统计分析平均住院日/住院费用，每月抽 查3 5份归档住院病历，评价单病种质量控制情况。力争控制

8、标准为：平均住院 14 大21天；住院费用：全牌关节置换术 2.55.0万元，全膝关节置换术 3.05.0万附件1 :内科疾病术前功能要求1心梗：病情稳定至少需要超过 3个月；心脏疾病2心衰：病情稳定至少需要超过 6个月；3无严重心律失常，心律失常小于6次/分。1屏气时间大于30秒；2吹蜡距离大于50cm ;肺部病变3无咳痰、哮喘、气促；4 动脉血气：Po2>60mmHg , Pco2<45 mmHg , FVT1<70% 。术前血压要求：<160/90 mmHg ,有脑缺血、脑梗塞时，病情稳定至少需要超过 6高血压病个月。肾脏病变尿蛋白 < + + ;尿量10m

9、l/kg.h ; BUN<80mmol/L ; Cr 在正常氾围。肝脏病变无黄疸，转氨酶不超过正常 1倍。糖尿病术前用胰岛素将空腹血糖控制在<10.0mmol/L。贫血术前红细胞呈350万以上，血红蛋白升至100g/L ,血细胞比率达到 33%。可编辑附件 2 ：全膝关节置换术Harris 评分表Harri s标准人工全战父节疔毁tr分标淮（满分1。分;丁丁程惊表现溶分无44弱喝嘀或稍抑与，不影响功能40丘度一徽洁动后小殳影叫可，过量活动后催的中度趋隔20中度用忍受 B篇话域均受艰，迫能正常工作偶服比阿司匹林娃的正蒲菊20回聂有时闻痛但不必良卜束：活动严重于跟; 更常便用匕匕两司匹

10、林理函.±L痛3!1 病暧因瘩痛被迫曲球；卧徒也有剧痛；因疼痛跛行；病崖0日常活动得力搂桂，步，断不用帙手4.步一肺（用扶手2用某种方法能上楼1不能上楼0交通有能力迸入公共交通工具1坐在任何椅子上坐而无而孟5在高椅子上坐个半小月而无不适J在任何椅字尚不舒服n鞋株穿袜系鞋方便4芽袜耒鞋困滩2小能身歌、京短0步态711稍有腮打Q中等眈行5产市：1&tiQ行走搐助器平错到超灯走不需11单手栈长距离7荽数时间用单手杖5单丁2欢手杖2取丁0完全不能忍C必须说明原因30距离不支限11方个街区S2- 3个街区5室内活劫2曲诔或坐椅（轮椅）C嘀理无下列时形渴4分4固定的屈曲挛缩畸形小于口口口

11、固定的内吸畸兆小于11T回定的伸展内快骑/小于1 口一肢体短缩小于3 Ncm就砌稻用 C拇款通出咕动旗翻身相应的指数拒乘而得T导分J前屈1 - 45= X1 且5口 -90* «0 65go- -no* xo.3外展0- -15° X0.31 50 -20D x 0,3大于X0伸展外旋00 - 15= X0.4大于1 丁 X0伸展内旋任何活动乂口内收C 一团 X0 2清的范围的总分而拍效值的和乘u .US本评分总分:优方85分，良70-84分，中60-69分，差 59分（满分100分）附件3:全膝关节置换术适应症严重膝关节关节炎伴严重疼痛者：必须排除脊柱疾病根性痛、同侧牌关

12、节的牵 涉痛，以及外周血管疾病、半月板病变及膝关节滑囊炎等病变引起疼痛，X线的表现必须与典型的临床表现相吻合。该类患者通常年龄较大、有较多坐立生活习惯者；术前 关节软骨间隙未完全消失者应慎术。中度膝关节炎及不同程度疼痛者和畸形者；膝关节屈曲挛缩超过30度、有明显步态障碍者及难以恢复的伸直者；内翻或外翻松弛严重者。其他 年龄较大，有严重蹊股关节炎者或由于软骨钙盐沉积及假性痛风引起严 重疼痛且无软骨间隙消失者。附件4：牌关节置换术Harris评分表随访内容分数随访内容分数I .疼痛（30分）n .功能（22分）任何时候均无疼痛30行走，站立无限制12行走时无疼痛15行走510街区（25005000

13、米）10行走时轻微疼痛10行走15街区（5002500米）8行走时中度疼痛5行走少于1街区（500米）4行走时严重疼痛0不能行走0休息时无疼痛15能上楼梯5休息时轻微疼痛10能上楼梯，但需支具2休息时中度疼痛5屋内行走，无需支具5休息时严重疼痛0屋内行走，需要支具2出.活动度（18分）IV.肌力（10分）每活动8。得一分，最高18分肌力优：完全能对抗阻力肌力良：部分对抗阻力108肌力中：能带动关节活动4肌力差：能带动关节活动0V .屈膝畸形（10分）W.稳定T（ 10分）10正常10畸形小于5°8轻微不稳05 °8畸形510 °5中度不稳515 °5畸形

14、大于10 °0严重不稳15 °0W .减分项目单手杖-1伸直滞却5。-2每5°外翻扣一分-1单拐杖-2伸直滞却10 °-3每5°内翻扣一分-1双拐杖-3伸直滞却15 °-5本评分总分:优方85分，良70-84分，中60-69分，差 59分（满分100分）。附件5:人工牌关节置换术适应症股骨颈骨折：陈旧性股骨颈骨折，股骨头、臼、软骨或骨骼均已萎缩、破坏， 并有疼痛而影响功能者；以及老年人新鲜股骨颈骨折者。股骨头缺血坏死：股骨头坏死三、四期，股骨头塌陷变形，牌臼被破坏者。骨性牌关节炎：包括退行性和创伤性牌关节炎。类风湿关节炎及强直性脊柱炎

15、：病人患有不可耐受的牌部疼痛或因强直而活动 严重受限，影响学习、工作和生活者；傲关节畸形异常而引起其他关节的并发畸形者。牌关节强直：完全强直于畸形位的牌关节，未完全骨性强直而有疼痛者。牌关节脱位和牌关节畸形。牌关节成形术失败：包括截骨术后、头颈切除术后、人工股骨头或双杯关节置 换术后效果不佳者、全髋置换术后。股骨上段肿瘤。牌关节感染性病变后畸形：化脓感染 2年后，结核愈后4年以上。附件 6 ：1. 全膝关节置换术后康复治疗：术后12天在大量敷料覆盖下：股四头肌静力收缩练习；臀肌静力收缩练习；踝关节和足趾练习；伸腰弯弓动作练习；每天三次，每次十回合。术后第3天开始CPM机功能锻炼，起始角度003

16、0o（或第1天屈曲30o 40o）, 在2分钟内完成一个来回，每天增加10o, 23次/在，每次12小时。术后第3天起可坐于床边行主动膝关节伸屈活动，第5天开始扶拐下地部分负重行走，同时加强步态及平衡训练。术后l周内达到70。90°,直到屈曲1200。2周后：加强肌肉力量及步态练习：行走速度和耐力、上下模梯和斜坡、爬山；出院标准：不扶拐能平稳地在平地行走15至30分钟；能够爬两至三层楼梯；关节活动范围和力量：屈曲达90 度以上，肌力超过四级，没有屈曲挛缩；日常生活和家务自理；能胜任病人自己选择的生活角色。2. 全髋关节置换术后康复治疗：术后早期康复程序术后搬运患者时，双膝之间夹三角垫

17、捆绑好，使牌关节外展10-20度，防止搬运时脱位。术后当天晚上，患肢下加垫，将患侧牌膝关节置于稍屈曲、外展位。或者继续双膝之间夹三角垫捆绑好，使髋关节外展；患肢也可穿矫形防外旋鞋，但要防止压伤。术后第一天，撤除下肢软垫，伸直患肢防止牌屈曲畸形。术后 48 小时拔引流管。防止深静脉血栓：一般术后应用低分子肝素钠。如果患者以往有深静脉血栓史，要适当延长应用时间。注意检测凝血酶原时间。术后头三天的体疗方案：麻醉恢复后，鼓励患者踝关节主动曲伸，促进血液回流；股四头肌、臀肌等长收缩练习；深呼吸练习。术后踝关节主动曲伸，促进血液回流；股四头肌、臀肌等长收缩练习。 第四天 - 第七天体疗方案牌关节伸直练习，

18、做术侧牌关节主动伸直动作，或牌下垫枕，充分伸展屈牌肌 及关节囊前部。股四头肌的等张练习。上肢肌力练习，目的是恢复上肢力量，使病人术后能较好地使用拐杖。注意点：避免术侧髋关节置于内收外旋伸直位。术后一周开始的康复床上练习作髋关节半屈位的主动或主动抗阻力屈髋练习。术后 7天后，如无特殊情况，可允许病人翻身。吊带辅助练习：通过床架上的滑轮装置，依靠绳索和大腿吊带的向上牵引力量，同时作主动辅助屈髋练习、髋关节外展、内收练习。患者可以自助髋、膝关节屈伸。坐位练习坐的时间不宜长， 每天 4-6 次， 每次 20分钟。 坐位是髋关节最容易出现脱位的体位。如果术中关节稳定性欠佳，应放弃坐位练习。坐下之前做好准备，有靠背和扶手的椅子，加坐垫，倒退，看好位置，双手扶稳，缓缓坐下。屈髋不能超过90 o ，要坐较高的椅子 .如何下地术后 3天至一周，使用的是骨水泥固定型假体，又是初次髋关节置换术，术中也没有植骨、骨折等情况，病人在术后第 3天即可以下地进行康复练习。