合理用药中值得关注的

1、合理用药中值得关注的 近年来，我国卫生部、国家中医药管理局、近年来，我国卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部为加强临床用药管理力度，相继公总后卫生部为加强临床用药管理力度，相继公布：布：? ?医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定? ?20022002年年1 1月月? ?抗菌药物临床应用指导原那么抗菌药物临床应用指导原那么? ?20042004年年5 5月月? ?处方管理方法处方管理方法? ? 20072007年年5 5月月等法规性文件与指导原那么。等法规性文件与指导原那么。我国卫生部和国家中医药管理局将合理用我国卫生部和国家中医药管理局将合理用药定义为：药定义为：“平安、有效、经济

2、。平安、有效、经济。合理用药定义概念合理用药定义概念 1985年，世界卫生组织WHO在肯尼亚首都内罗毕召开了合理用药专家会议，将合理用药定义为：“合理用药要求患者承受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体的要求，疗程适当，所耗经费对患者和社会均属最低。WHOWHO和美国卫生管理科学中心和美国卫生管理科学中心MSHMSH提出合理用药七项生物学标准：提出合理用药七项生物学标准：3.3.药物疗效、平安性、使用及价格对病人药物疗效、平安性、使用及价格对病人适宜适宜4.4.剂量、用法、疗程妥当剂量、用法、疗程妥当5.5.用药对象适宜、无禁忌证、不良反响小用药对象适宜、无禁忌证、不良反响小关于氨

3、基糖苷类药物关于氨基糖苷类药物 我国目前因药物致聋、致哑约为我国目前因药物致聋、致哑约为180180万人万人，7 7岁以下儿童约为岁以下儿童约为8080万人，其中因药物致聋万人，其中因药物致聋为为60%60%，约为，约为110110万人，每年还有万人，每年还有2-42-4万人递增万人递增。氨基糖苷类的耳毒性是不可逆的！其任何。氨基糖苷类的耳毒性是不可逆的！其任何一类的任一品种均具有肾、耳毒性和神经肌一类的任一品种均具有肾、耳毒性和神经肌肉阻滞作用并可通过胎盘屏障！肉阻滞作用并可通过胎盘屏障！对耳蜗的毒性：卡那霉素对耳蜗的毒性：卡那霉素 阿米卡星阿米卡星 西西索米星索米星 庆大霉素庆大霉素 妥布

4、霉素妥布霉素对前听的毒性：卡那霉素对前听的毒性：卡那霉素 链霉素链霉素 西索西索米星米星 庆大霉素庆大霉素 妥布霉素妥布霉素对肾功能的毒性：西索米星对肾功能的毒性：西索米星 庆大霉素庆大霉素 奈替米星奈替米星 阿米卡星阿米卡星 妥布霉素妥布霉素磷霉素磷霉素 为化学合成的广谱抗生素，对大多数为化学合成的广谱抗生素，对大多数革兰氏阳性菌和阴性菌都有杀灭作用，与革兰氏阳性菌和阴性菌都有杀灭作用，与多种抗菌药物具有协同作用如多种抗菌药物具有协同作用如-内酰胺内酰胺类，氨基糖苷类，不良反响少，组织分类，氨基糖苷类，不良反响少，组织分布广泛，细菌对磷霉素与其它抗菌药物之布广泛，细菌对磷霉素与其它抗菌药物之

5、间较少穿插耐药。间较少穿插耐药。 需要注意的是：需要注意的是：磷霉素纳主要经肾磷霉素纳主要经肾排出，肾功能不全者和老年患者用药应注排出，肾功能不全者和老年患者用药应注意减量。意减量。静脉给药时，静脉给药时，4g4g磷霉素至少溶磷霉素至少溶于于250ml250ml液体中，滴速过快易引起静脉炎。液体中，滴速过快易引起静脉炎。每克磷霉素钠盐含每克磷霉素钠盐含0.32g0.32g钠，所以对心功钠，所以对心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者在用本药时需注意。的患者在用本药时需注意。 关于糖皮质激素类药品关于糖皮质激素类药品 品种高得多。品种高得多。关于平安输

6、液关于平安输液 我国医疗机构在给病人治疗中，药疗占有十我国医疗机构在给病人治疗中，药疗占有十分重要的地位，激素类、大输液、白蛋白的不合分重要的地位，激素类、大输液、白蛋白的不合理使用也十分突出，据报道我国住院病人输液使理使用也十分突出，据报道我国住院病人输液使用率大于用率大于95%95%，输液加药率约，输液加药率约90%90%，有的加药品种，有的加药品种高达高达6 6种以上。这种现象也符合我省特别是基层种以上。这种现象也符合我省特别是基层医疗机构的状况，门诊患者的输液使用率在医疗机构的状况，门诊患者的输液使用率在85%85%左右，平均加药品种左右，平均加药品种3 3种以上，住院患者输液率种以上

7、，住院患者输液率几乎接近百分之百，加药率甚至高达几乎接近百分之百，加药率甚至高达10121012种。种。 不可否认静脉输液是救治患者的重要不可否认静脉输液是救治患者的重要疗法，而输液反响是输液疗法中最常遇疗法，而输液反响是输液疗法中最常遇到的严重反响，必须对输液的各个环节到的严重反响，必须对输液的各个环节严格把关，正确认识，才能保证输液的严格把关，正确认识，才能保证输液的合理用药。合理用药。一、优质输液剂的概念一、优质输液剂的概念即无菌，无致热原，含不溶性微粒尽量少。即无菌，无致热原，含不溶性微粒尽量少。什么是微粒？偶然混入注射液中的易动的什么是微粒？偶然混入注射液中的易动的不溶性物质异物。毛

8、细血管直径最细不溶性物质异物。毛细血管直径最细处为处为7m7m，红细胞直径为，可以变形方式，红细胞直径为，可以变形方式通过。当直径大于通过。当直径大于7m7m的微粒进入循环时，的微粒进入循环时，即引起堵塞。即引起堵塞。 Ch.p(2005)Ch.p(2005) J.P(2003)J.P(2003)B.P(2005)B.P(2005)U.S.P(2007)U.S.P(2007)某药厂实际标准某药厂实际标准2m2m无规定无规定无规定无规定无规定无规定无规定无规定100100粒粒/ml/ml5m5m无规定无规定无规定无规定100100粒粒/ml/ml无规定无规定1010粒粒/ml/ml10m10m2

9、525粒粒/ml/ml2020粒粒/ml/ml50粒粒/ml/ml2525粒粒/ml/ml11粒粒/ml/ml25m25m33粒粒/ml/ml22粒粒/ml/ml33粒粒/ml/ml0.125m占25.18、10m和5m分别占90.3和98.4，而且不同厂家、批号之间的差距都很大。 另外，合理使用输液还要考虑到滴速、操作方法、药物因素、配液环境等诸多综合因素，所以原那么上我们应该遵循的根本用药途径：口服局部外用肌注静注。关于药品说明书关于药品说明书 ? ?中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法? ?、? ?中华人民中华人民共和国药品管理实施条例共和国药品管理实施条例?药品说明书和标签

10、管药品说明书和标签管理规定理规定? ?20062006年年6 6月月1 1日日 执行等相关法律法规执行等相关法律法规赋予了药品说明书所具有的和必须遵循的法律地赋予了药品说明书所具有的和必须遵循的法律地位：位：“药品说明书应当包含通用名称、适应症药品说明书应当包含通用名称、适应症或功能主治、规格、用法用量、不良反响、禁忌、或功能主治、规格、用法用量、不良反响、禁忌、本卷须知、贮藏本卷须知、贮藏有关药品平安性、有效性的有关药品平安性、有效性的重要科学数据、结论和信息。用以指导平安、合重要科学数据、结论和信息。用以指导平安、合理使用药品。药品说明书的具体格式、内容和书理使用药品。药品说明书的具体格式

11、、内容和书写要求由国家食品药品监视管理局制定并发布。写要求由国家食品药品监视管理局制定并发布。在我国在我国“药品说明书之外的用法尚无明药品说明书之外的用法尚无明确立法。一旦出现医疗事故，责任判定以说明书确立法。一旦出现医疗事故，责任判定以说明书为准，药剂师审查处方也以说明书为准，超出说为准，药剂师审查处方也以说明书为准，超出说明书用药的医疗行为将面临法律方面的重大压力明书用药的医疗行为将面临法律方面的重大压力和责任。和责任。注射用美洛西林钠舒巴坦注射用美洛西林钠舒巴坦2.5g2.5g参加参加0.9%0.9%氯氯化钠注射液化钠注射液100ml100ml中静脉滴注，输注完毕后更换中静脉滴注，输注完

12、毕后更换盐酸氨溴索氯化钠注射液床前观察盐酸氨溴索氯化钠注射液床前观察5 5分钟未发现分钟未发现异常。异常。1515分钟后患者家属发现输液皮条过滤器上分钟后患者家属发现输液皮条过滤器上下端均有絮状沉淀。说明书表述：注射用美洛西下端均有絮状沉淀。说明书表述：注射用美洛西林钠舒巴坦必须防止与酸碱性较强的药物配伍使林钠舒巴坦必须防止与酸碱性较强的药物配伍使用。盐酸氨溴索氯化钠注射液不宜与碱性溶液混用。盐酸氨溴索氯化钠注射液不宜与碱性溶液混合，在合，在pH6.3pH6.3的溶液中，可能导致氨溴索游离碱的溶液中，可能导致氨溴索游离碱沉淀。经测试该溶液沉淀。经测试该溶液pH5.5pH5.5灯盏花素灯盏花素2

13、0mg20mg参加参加5%GS250ml5%GS250ml时，在药时，在药液中发现小颗粒状沉淀，经测试该批次液中发现小颗粒状沉淀，经测试该批次5%GS250ml5%GS250ml的的pH4pH4。注射用灯盏花素说明书。注射用灯盏花素说明书中药物相互作用有：本品与中药物相互作用有：本品与pHpH值偏低的溶值偏低的溶液使用时，可使有效成分析出，故不得与液使用时，可使有效成分析出，故不得与pHpH低于低于4.24.2的输液或药物合用。的输液或药物合用。注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 舒普深舒普深说明书表述：对青霉素或头孢菌素类抗生说明书表述：对青霉素或头孢菌素类抗生素过敏者禁用。素

14、过敏者禁用。 “药品说明书之外的用法是指不在说明药品说明书之外的用法是指不在说明书内的用法，包括给药剂量、适应人群、适应症书内的用法，包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书中的用法不同。或给药途径等与药品说明书中的用法不同。以环孢素以环孢素A A为例，为例，19971997年的说明书用法为预年的说明书用法为预防肾、肝、心脏的同种移植后排斥反响。说明书防肾、肝、心脏的同种移植后排斥反响。说明书之外用法是预防胰腺、骨髓、心之外用法是预防胰腺、骨髓、心- -肺联合移植后肺联合移植后排斥反响，银屑病，类风湿性关节炎，排斥反响，银屑病，类风湿性关节炎，CrohnsCrohns病胃肠道慢性

15、炎性肉芽肿性等。到了病胃肠道慢性炎性肉芽肿性等。到了20032003年，年，说明书的用法被修改为预防肾、肝、心脏的同种说明书的用法被修改为预防肾、肝、心脏的同种移植后排斥反响，银屑病，类风湿性关节炎。说移植后排斥反响，银屑病，类风湿性关节炎。说明书之外的用法那么包括预防胰腺、骨髓、心明书之外的用法那么包括预防胰腺、骨髓、心- -肺联合移植后排斥反响，肺联合移植后排斥反响，CrohnsCrohns病等。病等。甲氨蝶呤是风湿免疫科治疗类风湿关节炎甲氨蝶呤是风湿免疫科治疗类风湿关节炎必须的常规用药，但此药的中文说明书至今未记必须的常规用药，但此药的中文说明书至今未记载该适应症，临床上医患双方为此感到

16、困惑。载该适应症，临床上医患双方为此感到困惑。葡萄糖酸依诺沙星注射液中参加地塞米松葡萄糖酸依诺沙星注射液中参加地塞米松5mg5mg，在输液皮条内出现白色絮状物，而说明书，在输液皮条内出现白色絮状物，而说明书中没有记载，经文献检索：应属于配伍禁忌。中没有记载，经文献检索：应属于配伍禁忌。患者签署知情同意书？患者签署知情同意书？19821982年年4 4月，月，FDAFDA说明对说明对“药品说明书药品说明书之外的用法立场：之外的用法立场：“对于上市后药品，对于上市后药品，医生的治疗方案、适应人群可以不在药品医生的治疗方案、适应人群可以不在药品说明书之内。在某些情况下，医学文献报说明书之内。在某些情

17、况下，医学文献报道的说明书之外的用法是合理的。道的说明书之外的用法是合理的。FDAFDA明确表示明确表示 “ “不强迫医生必须完全不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法，药品遵守官方批准的药品说明书用法，药品说明书用法往往滞后于科学知识和文献，说明书用法往往滞后于科学知识和文献，假设假设“药品说明书之外的用法是根据合药品说明书之外的用法是根据合理的科学理论、专家意见或临床对照试验理的科学理论、专家意见或临床对照试验获得的，是为了患者的利益，没有欺骗行获得的，是为了患者的利益，没有欺骗行为，那么，为，那么，“药品说明书之外的用法是药品说明书之外的用法是合理的。合理的。关于药品不良反响关于

18、药品不良反响 药品不良反响：是指合格药品在正常用药品不良反响：是指合格药品在正常用法用量下出现与用药目的无关的或意外的法用量下出现与用药目的无关的或意外的有害反响。有害反响。药品不良反响报告和监测：是指药品不药品不良反响报告和监测：是指药品不良反响的发现、报告、评价和控制过程。良反响的发现、报告、评价和控制过程。新的药品不良反响：是指药品说明书中新的药品不良反响：是指药品说明书中未记载的不良反响。未记载的不良反响。 严重药品不良反响严重药品不良反响/ /事件事件 是指有以下情形之一者：是指有以下情形之一者： 引起死亡；引起死亡； 致畸、致癌或出生缺陷；致畸、致癌或出生缺陷；对生命有危险并能够导

19、致人体永久的对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；或显著的伤残；对器官功能产生永久损伤；对器官功能产生永久损伤；致住院或住院时间延长；致住院或住院时间延长； 病例一:患者蒯某某，男，1933年出生，系“低热、关节痛在某省级医院就诊，经查类风湿因子(RF)阳性、c反响蛋白(CRP)升高，确诊为类风湿性关节炎，入院经相关治疗后出院。出院医嘱交待自2005年4月14日起在家中口服甲氨喋呤2.5mg/次 一周四次，而患者自行按2.5mg/次 一天一次服用，至2005年5月6日共服用22天，出现了多发性口腔溃疡伴纳差、乏力，停用甲氨喋呤。5月13日因“口腔溃烂、不能进食一周来我院内分泌科就诊，查

20、白细胞(WBC)和血小板(BPC)呈进展性下降，考虑为药物性骨髓抑制，立即收住院。 5月19日检：WBC 1.2109/L、中性粒细胞百分率 2.8、BPC 6109/L，给予洁欣150g至300g、粒细胞集落刺激因子类药物特尔立150g 皮下注射，并输注新鲜血小板1单位。同时给予口腔护理、补液、抗感染等对症处理，患者白细胞逐渐上升，5月24日检WBC 46.82109/L，BPC66109/L，遂停所有医嘱，准予出院，28日门诊复查，情况良好。 该病例国家中心的评价为 “很可能病例二病例二: :患者路某某，女，患者路某某，女，19601960年出生，因服用苯巴年出生，因服用苯巴比妥药物比妥药

21、物20052005年年5 5月月1919日引起皮疹和药物热，给予抗日引起皮疹和药物热，给予抗过敏治疗后好转，但有反复。过敏治疗后好转，但有反复。5 5月月2424日因高热日因高热39.539.5在安医门诊治疗，予怡美力在安医门诊治疗，予怡美力100mg100mg，一天二次，瑞奇，一天二次，瑞奇0.5g 0.5g 丁卡丁卡0.4 0.4 各一天一次静脉滴注对症治疗，各一天一次静脉滴注对症治疗，5 5月月2525日检查，肾功能提示血肌酐日检查，肾功能提示血肌酐CRECRE88mol/L88mol/L、血尿、血尿素氮素氮BUNBUN6.2mmol/L6.2mmol/L，2626日感左胸麻木排尿减少，

22、日感左胸麻木排尿减少，肾功能提示肾功能提示CRE 218mol/LCRE 218mol/L、BUN 13.8mmol/LBUN 13.8mmol/L，其他，其他情况良好，立即停用以上药物，情况良好，立即停用以上药物，5 5月月2828日入住我院肾日入住我院肾内科。内科。 29日生化提示：CRE 214mol/L、BUN 16.4mmol/L、尿酸UA552mol/L 、谷氨酰转肽酶GGT360u/L，谷丙转氨酶ALT86u/L、碱性磷酸酶AKP249u/L，排除其他原因后，考虑为药物性急性间质性肾炎，急性肾功能衰竭，药物性肝炎，6月1日又出现面神经麻痹。根据病情即给予易善复10ml 甘舒宁0.266g 一天一次静脉滴注，凯时10g 一天两次静脉滴注，黄芪颗粒 1袋、百令胶囊 4粒 一天三次口服，弥可葆 0.5mg 一天一次皮下注射及针灸等相关治疗。6