采用干预性措施促进糖尿病足愈合：2019年国际糖尿病足工作组指南更新解读

1、采用干预性措施促进糖尿病足愈合：2019年国际糖尿病足工作组指南更新解读摘要2019年国际糖尿病足工作组对糖尿病足防治指南进行了更新。有关使用 干预措施促进糖尿病足愈合的部分提出3项推荐。3项新增加的推荐: 对于难愈合的神经-缺血性溃疡在最佳标准的治疗之外考虑使用寡糖敷料; 对难以愈合的溃疡在最佳标准的治疗之外考虑使用自体白细胞、血小板和 纤维蛋白补片；在最佳的标准治疗之外考虑局部使用胎盘衍生产品。与 2015版指南一致的推荐有10项，包括强烈推荐5项和弱推荐5项。了解 指南的更新对糖尿病足的临床和科研工作大有裨益。国际糖尿病足工作组（InternatiOnal WOrking GrOUP O

2、n the DiabetiC FOOt , IWGDF ）成立于1996年,2019年颁布了第6版指南， 共分为6个部分。笔者对使用干预措施对促逬糖尿病足溃疡愈合的部分进 行解读这部分共提出13项推荐,包括3项新増加的推荐和10项与2015 版一致的推荐1 。一、新増的3项推荐内容（一）对于非感染的神经缺血性糖尿病难治性足溃疡，可考虑在最好的标 准治疗下把硫糖铝钾敷料作为一种附加治疗方法（弱/中）最近的一个大型双盲多中心具有较低偏倚风险的随机对照试验中2 , 将硫糖铝钾（寡糖）浸渍的敷料用于踝肱指数（ankle brachial index ,ABI） <0.9 或趾肱指数（toe br

3、achial index ,TBI） v.7 ,但脚趾压力>50 mmHg （ 1 mmHg = 0.133 kPa ）的未感染糖尿病足溃疡。如果在两周的 良好治疗条件下包括预设的减压,创面面积减少超过30%的患者将被排 除。使用硫糖铝钾（寡糖）浸渍的敷料治疗20周，在促进创面愈合方面 有显著的优势，优势比为2.60 （ 95%RJf=区间为1.43-4.73 ）,提示与安 慰剂敷料相比有更快的愈合速度。结合这些数据得出结论，非感染的中度 缺血神经性的糖尿病足溃疡经过最佳标准治疗包括合适的减压创面缩小 不足,可考虑使用硫糖铝钾（寡糖）浸渍的敷料。启动治疗的时机和成本 效益仍然需要审议。这

4、是对这种干预的唯一硏究，尽管数据的质量和证据 的质量为中等，推荐强度为弱,进一步的硏究可能会改变这一建议。（二）经过最好的标准治疗不能缩小渓疡面积时，可考虑使用胎盘衍生产品作为辅助治疗（弱/低）推荐的理由在于，人胎盘膜含有多种生长因子、富含胶原蛋白的细胞 外基质以及包括间充质干细胞、新生成纤维细胞上皮细胞在内的细胞, 这些细胞为伤口的愈合提供了必要的物质。多种生长因子和蛋白质包括 TGF-3和人类生长因子、抗菌蛋白和血管生成因子（血管内皮生长因子、 血小板源生长因子和成纤维细胞生长因子）存在于基质中。许多来自胎盘 和脐带不同成分的产品已被开发出来，以促进各种组织的愈合,包括糖尿 病足溃疡。低温

5、贮藏的制剂含有活细胞和生长因子，而易于储存和处理的 脱水制品含有生长因子。以前的综述报告了一项创面移植羊水膜的研究，这项硏究有很高的偏倚风险，因为对照组治愈率很低3 ,结论受到质疑。在上述研究发表 后不久，这种疗法发展非常迅速。在设计良好的随机对照研究中，有学者 将同种异体羊膜移植的效果与标准治疗进行了比较4,接受同种异体 羊膜移植的患者，溃疡愈合率更高，溃疡愈合的平均时间也更短。然而目 前还不情楚结果是否真的是盲法，因为是由当地的硏究人员首先记录愈合 结局，只是后来通过盲法独立图像分析证实这一点。一项随机对照研究比 较了每周使用生物工程皮肤替代物、羊膜制品和海藻酸胶原蛋白敷料的治 疗效果5

6、,在接受羊膜制品的患者中12周内愈合率最高，结果判断是 非盲法的，而且计划的中期分析，导致中度偏倚的风险。另外两项随机对 照试验，一项比较了羊膜组织的生物植入物与保湿敷料的使用6 ,另 项是标准治疗与羊膜同种异体移植物比较7,尽管两项硏究结论都 被认为存在较高的偏倚风险，但两项硏究都报道了使用羊膜制品治疗的患 者愈合情况有所改善。最近报道的一项脐带产品的单盲研究显示，与良好的标准治疗相比, 脐带产品在愈合方面有显著改善8 。患者和硏究者均不知晓治疗方案, 并且愈合的主要结局由结局判定委员会盲法评估。这些的初步的结果需要 由进一步独立的随机对照试验来证实。一项进一步的硏究结果表明，胎盘 产品与人

7、纤维原细胞衍生的皮肤替代物相比是非劣效的。一项队列登记硏 究比较了使用脱水人羊膜同种异体移植物和商业上可用的双层活细胞结 构,接受同种异体羊膜移植患者的中位愈合时间明显缩短9 。大量硏究证据表明,胎盘来源的产品可能对溃疡愈合具有有益的影响。 这一总体发现需要在进一步的大型随机试验中得到证实,以评估潜在的副 作用，如感染风险的增加、日常实践的适用性以及相关的卫生经济结果。 现有的证据不足以支持一种产品优于另一种产品。（三）在非感染的糖尿病足难愈性伤口中，可考虑在最好的标准治疗基础 上使用自体联合白细胞、血小板和纤维蛋白作为辅助治疗（弱/中）多层的自体白细胞、血小板和纤维蛋白补片最近被用于难治性溃

8、疡的 患者。难冶性溃疡的定义为在规范冶疗4周后溃疡面积缩小不足50%。这 项设计良好的多中心研究报告指出10 z干预组的溃疡完全愈合率明显 高于仅接受标准治疗组（分别为34%和22% ） Z硏究的局限性在于不可 能对患者或医者实施盲法，但治疗结果的评判是由不知道治疗方式的评判 员独立完成的；干预措施包括每周进行静脉放血术、补片的准备和应用， 这可能会产生显著的成本影响。今后还需要更多随机对照试验来评估效果 是否一致。虽然现有研究的质量很好，但缺乏成本效益、还需要在日常实 践中的适用性硏究，更重要的是缺乏额外的支持性硏究，因此指南建议的 力度为弱。二、沿用2015版指南的推荐共有10项，其中强推

9、荐5项，弱推荐5 项。（一）考虑到包括疼痛或严重的组织缺血的相对禁忌证,优先使用锐性清创术去除糖尿病患者足溃疡的腐肉、坏死组织和周（强/低）清创术包括清除表面碎片、腐肉和坏死组织，组织保持清洁和有活力、 促进创面愈合。不同的清创技术包括物理（外科、锐器、水清创术或气体 清创术）、生物（幼虫）、自溶（水凝胶）或生化（酶）方法。尽管有明 确的证据支持使用清创术清洁伤口表面,但在证明最好的清创方法方面高 质量的证据是有限的。评价了 6项随机对照试验和5项对照队列研究的结果，所有结果都被 评估为中到高偏倚的风险。水凝胶型自溶清创术的3项硏究结果提示，这 些制剂与盐水湿纱布相比可能对溃疡愈合有有益作用，

10、但有偏倚风险。两 项关于胶原酶软膏进行的清创比较的硏究，结果显示出其优势，但其他3 项硏究没有观察到任何益处,所有硏究均有明显的方法学局限性和很高的 偏倚风险。一项关于锐性清创的硏究结果提示清创具有优势11,项 关于水清创的随机对照试验（randomized COntrOIled trial , RCT ）研究 发现，与传统清创相比，对于伤口的愈合未见优势12 z且其硏究方法 质量较差。使用幼虫疗法来促进伤口愈合只有5项研究得到了证实,每项 都有较高的偏倚风险。总的来说，有低质量的数据表明清创是有益和有效的,但支持哪种清 创方法证据不充分。专家建议应该进行锐性的清创优先于其他技术，因为 这是最

11、便宜的方法，并可在所有地区实行。但这一建议应考虑到相关禁忌 证，如严重的缺血和疼痛，应该由专业人员操作，避免过度损伤。此外， 还需有常规的急诊外科清创的协议，告知在手术进行中存在发生感染、脓 肿或坏死性筋膜炎的风险。（二）敷料应依据渗岀液的控制倩况、舒适程度及成本来选择（强/低）敷料通常用于糖尿病足溃疡（diabetic foot UlCerS , DFU ）的治疗， 应用时主要考虑到它们的舒适性、保护性和对渗出物控制的情况。这些敷 料包括基本的接触敷料（低粘性敷料,如石蜡纱布或简单的吸收性敷料） 和高级敷料（海藻酸盐、水凝胶、薄膜、水胶体、泡沬）O有些敷料含有 抗菌成分（如蜂蜜、碘、银、聚六

12、甲基乙烯）和一些含有某种试剂来改变 慢性伤口的生物学特性，例如影响表面蛋白酶活性。基本接触敷料和高级敷料，支持采用上述任何一种敷料的证据强度均 较弱，现有的硏究规模小、随访时间短、偏倚风险高。（三）不要为了加速伤口愈合使用含有抗生素的敷料（强/低）1.敷料表面抗菌药物的应用：目前仍然广泛使用含有抗菌药物的敷料, 如银、碘或抗生素直接作用于伤口表面。一项研究报告显示13,经跖 骨截肢后局部应用抗生素粉剂没有发现对伤口愈合有作用。一项大型的多 中心低偏倚风险的RCT中比较碘浸渍的非黏附敷料和拨甲基纤维素水纤 维敷料，结果显示其产品在伤口愈合或感染发生率方面差异无统计学意义14 o有关局部应用抗菌素

13、治疗糖尿病足的有效性和安全性的随机对照 试验数据有限，试验数量相对较少，大多规模较小，而且往往设计不良15 z基于文献的系统回顾与分析专家建议：使用抗菌敷料代替非抗菌 敷料可能会增加糖尿病足溃疡中期随访愈合的数量,全身应用抗生素与局 部应用的不良反应可能没有什么区别。考虑到糖尿病足部创面高发并且不 断増加，鼓励研究人员在这一领域进行适当设计的随机对照试验，以评估 局部抗菌治疗在预防和治疗这些创面感染方面的效果，以及最终对伤口愈 合的影响2蜂蜜敷料：为达到促进溃疡愈合的目的，局部应用蜂蜜产品已多年, 蜂蜜及其产品被认为具有抗炎作用和抗菌性能。几乎没有高质量的对照试 验证明它们既可以用于促进溃疡愈

14、合，也可以用于预防继发性感染。在5项对照研究（包括1项大规模和4项小规模研究）中，大规模的硏究确实 报告了蜂蜜敷料与盐水浸润纱布比较有明显的改善溃疡愈合的作用，但研 究未采用盲法16。一篇2015年的COChrane的硏究报告，在所有类 型的伤口应用以蜂蜜为基础的敷料，与对照组相比，蜂蜜对伤口愈合的效 果尚不明确17 z并建议卫生服务部门避免常规使用蜂蜜敷料。3影响慢性伤口生物学特性的敷料J项早期的大样本的关于竣甲基纤 维素敷料双盲的随机对照试验的结果未显示出其能够改善溃疡深度。近期 两项毗非酮（具有潜在的抗炎、抗纤维化特性）的RCT研究有方法学上的 局限，两项研究结果分析均未采用盲法，结果分

15、析按实验流程进行，其中 个硏究有着高脱落率18,另一项研究对照组的低愈合率出乎意料 19 o 4项关于促进伤口愈合的产品包括壳聚糖和异山梨醇二硝酸盐、 透明质酸、脱细胞可流动基质和从乳胶中提取的蛋白水解物的RCT硏究, 因为招募的患者少，无盲法和（或）高脱落率，几乎没有支持这些制剂在 临床实践中的作用。一项关于间隙连接蛋白的研究中,用于未感染的神经 性溃疡患者Z溃疡面积明显减少,但患者有很高的退出率较差的依从性20。）不要使用对伤口的物理环境有影响的方法，包括电、击波的应用（强/低）2015年的综述发现了物理疗法的9项硏究，包括冲击波、超声波、激光疗法、磁性和电流。系统回顾文献发现了一些新的对

16、照硏究，超声波1 项、体外冲击波2项、低水平激光治疗3项、高级4波长IV级激光1项、 光动力治疗2项、红外辐射1项、气动压缩1项。以上所有硏究都有高的 偏倚风险或没有显示出任何益处的证据。一项关于核磁共振治疗的RCT 研究显示,该硏究的偏倚风险较低，但对DFU的愈合并无益处,尽管有 更早进行试点的希望21 。总的来说，由于研究设计不佳,结论是几乎 没有证据推荐使用机械和物理疗法来治疗难以治愈的糖尿病足溃疡。"（五）不要优先于最佳标准治疗使用旨在纠正糖尿病足溃疡患者营养 状况（包括补充蛋白质、维生素和微量元素、促进血管生成药物）的措施 来促进糖尿病足溃疡愈合（强/低）"目前已

17、经认识到,在糖尿病足溃疡（diabetic foot UlCer , DFU ）患 者中，感染、使用抗生素、活动能力下降以及高血糖可能导致分解代谢状 态，导致能量营养不良、低蛋白血症。多项研究包括一项关于补充锌的研 究、一项关于补充镁的硏究、一项关于补充OmegaW的硏究、一项关于 补充维生素D对糖尿病足溃疡的影响的硏究和一项关于益生菌的使用的 研究，作为次要结局，不论从溃疡的长度、宽度和深度，通过补充营养物 质所有试验均观察到明显的好处。然而,这些硏究没有提供患者的特征或 人口统计资料，也没有定义治疗标准。一个中等偏倚风险的RCT在口服营 养补充剂4周后没有发现溃疡愈合的益处22 。在对糖尿

18、病足溃疡患者 进行系统性补充营养研究时遇到的几个挑战，包括缺乏明确的定义和不能 确保患者遵守干预措施。另一个补充蛋白质能量饮料（精氨酸、谷氨酰胺、 和P-轻基-P-甲基丁酸盐或对照饮品）的RCT中发现在16周中溃疡愈合 时间差异没有无统计学意义23 。低分子量肝素、伊洛前列素、戊妥昔芬林和中草药制剂的临床试验质 量较差，创面均无明显改善。一项关于口服维格列汀的硏究报告显示,12 周后愈合情况明显改善，但对照组愈合率极低，其结果可信度差24 。 尽管有一些RCT ,但这些干预措施有方法学局限性和中高偏倚风险，证据 质量被评为低。没有证据证明建议采用任何其他系统疗法来増强DFU的 愈合是合理的。（

19、六）对于曾用最佳标准的治疗难以愈合的糖尿病性足溃疡可考虑把全身 高压氧治疗作为一种的辅助治疗手段（弱/中）全身高压氧治疗（HyPerbanC OXygen therapy , HBOT ）系统的使用 是通过改善创面缺氧来达到加速创面愈合，促进上皮再生的目的。在两个 早期的RCT研究中25, 26 ,偏倚风险较低,干预组有着明显的优势, 其溃疡更有可能在12个月内痊愈26 。但值得注意的是，此研究中干 预组的患者既无周围动脉疾病也不需要行血管重建,而以前RCT硏究中 25 z硏究人群为不能行血管重建的严重肢体缺血的患者。随后一个针 对美国83个中心的患者的大规模的回顾性队列研究得出结论,高压氧治

20、 疗似乎对预防截肢没有作用，也没有提高溃疡愈合的可能性27 。近期 的两项更大的盲法RCT都没有显示出HBOT有任伍J额外的好处。这两项 研究方法学上都有很大的局限性,因此,被认为有很高的偏倚风险。这些硏究中入组的患者和溃疡有着明显的异质性。而且是否经皮氧分 压增大到一定的阈值以上就有较高的受益或是否受某种程度的动脉供血 不足影响目前尚不清楚。最近一项硏究的一个重要的次要结果发现许多患 者因为他们整体的健康状况不佳无法完成完整的HBOT方案的治疗。在一 些国家，HBOT的使用是受限的，甚至无HBOT方案。而在另一些国家, 这是一种昂贵的治疗方法，会给患者带来很大的负担以及潜在的不良影 响。另外

21、，需要采用盲法和随机试验来确认HBOT系统的成本效益,以及 确定最有可能受益的人群。（七）不建议使用局部氧疗治疗包括难愈性足溃疡在内的糖尿病性足溃疡 （弱/低）局部氧疗可以定义为一种为伤口表面提供连续或循环的纯氧环境的治 疗。有四项局部氧疗的RCT硏究，两项早期的非随机硏究的结果显示出局 部氧疗明显的好处28, 29 ,但因方法学上的缺陷其结果应该谨慎看待。 随后又进行了两项较大的盲法RCT均被认为有较低的偏倚风险30, 31 。 前者表明氧的连续扩散导致12周内治愈DFU的比例较高，且明显快于对 照组30 。这些结果没有在其他同样大型的盲性RCT中得到证实31 o 考虑到这些相互矛盾的结果，

22、指南不能推荐这种治疗，直到有进一步的盲 法独立随机对照试验证实，同时这些实验需要考虑成本、不良结局和患者 的观点。（八）在最佳标准治疗的基础上，考虑糖尿病足手术后使用负压创面治疗 来促迸伤口缩小（弱/低）负压创伤治疗（negative PreSSUre WOUnd therapy , NPWT ）是应 用专门敷料，通过它可连续或间断地施加负压或真空，使组织液流出并收 集在储液罐中。NPWT似乎能够刺激伤口肉芽组织的形成和收缩。NPWT 的潜在副作用包括伤口浸渍、敷料的保留及伤口的感染。NPWT的相关硏究中包括DFU术后伤口及慢性非手术创面两种情况可以使用NPWT。有关手术后创面的负压治疗有四项

23、RCT 32, 33, 34, 35 ,都有很高 的偏倚风险，结论为应用负压治疗术后愈合时间较常规治疗短。在一个比 较大截肢术后伤口的硏究中负压治疗有显著的优势，但该研究有较高的脱 落率32 。在另一项较大的术后创面硏究中，在112天的治疗中NPWT 较先进的创面治疗有更大比例的足溃疡完全愈合，但该硏究是非盲性的， 存在较高的脱落率33o最近一项小型的RCT研究主要针对术后血管 创伤，只有80%的参与者患有糖尿病Z主要结果显示负压治疗后创面面积 无明显变化,值得注意的是,在次要结果中显示创面深度有显著降低35 。 但该硏究有较高的偏倚风险，因此并不改变先前的建议。进一步的研究表 明，皮肤移植较

24、应用NPWT效果更显著36 ,但这是一项具有高偏倚 风险的小型研究。在实施负压治疗时，需要考虑患者的成本、负担以及在日常实践中的 适用性。从现有的证据,建议在糖尿病患者足部术后的伤口中使用负压治 疗，以减少伤口的大小（弱/低）O（九）建议不要在非手术治疗的DFU中使用负压治疗（弱/低）有关非手术创面的负压治疗共有四项随机对照试验、两项队列硏究和 项病例对照硏究，为NPWT的使用情况与使用标准治疗的情况相比, 研究有较大的偏倚风险。另外三项硏究,第一个非随机病例对照硏究显示 应用NPWT有明显的优势37 ,但是没有提供统计分析结果。第二项 研究为大型随机对照研究，仍然认为NPWT较先进的伤口保湿

25、治疗具有 优势38 ,但是没有提供一个详细的数据基线。第三个硏究为小型的非 随机队列硏究,与海藻酸钙敷料相比使用NPWT使溃疡面积减少更多39 ,但本硏究存在较高的偏倚风险，脱落率高Z数据基线不明确。鉴 于现有的证据，指南不推荐NPWT应用于促进糖尿病非手术伤口的愈合。 （十）不建议使用以下通过改变伤口生态来改善创面愈合的药物：生长因 子、自体血小板凝胶、生物工程皮肤产品，臭氧、局部二氧化碳和一氧化 氮（弱/低）指南引用了七项血小板的应用硏究和七项关于血小板衍生生长因子 （PIatelet-derived growth factor I PDGF ）使用的硏究。1 血小板的应用这些硏究中最早报

26、道了自体血小板因子对包括腿部和 足部溃疡愈合的益处,并且对糖尿病患者和非糖尿病患者都进行了研究。 后来的一项使用浓缩血小板的硏究报告了溃疡愈合的明显改善，但由于大 量的脱落率而受到影响40 。另一项使用血小板自体凝胶的RCT中， 溃疡12周完全愈合显著増高41 ,但有很高的排除率。为了解决制备 自体血小板凝胶所需的个体血容量的问题，一项硏究使用了来自血库的血 小板,然对溃疡愈合的益处有报道42 z但几乎没有提供纳入标准的细 节。最近的一项大型自体血小板凝胶随机对照硏究报告，与标准治疗相比, 溃疡12周内完全愈合率明显较高43 ,然而，这项研究仅限于住院患 者,存在中度偏倚风险。使用10%聚维酮

27、碘软膏作为对照，另一项RCT 也提示使用自体血小板凝胶有更高的溃疡愈合可能性，但未报告DFU特 征，也未提供额外的医疗和血管干预，因此被认为有较高的偏倚风险。一 项大型回顾性队列硏究发现，血小板释放物t匕标准治疗更有效,在严重程 度更高的伤口中效果更明显44 ,但硏究设计和分析存在局限性，包括 倾向评分的使用。总的来说，尽管自体血小板的试验结果可能提示溃疡愈 合的潜在益处,但存在所需血量的问题，而且还不清楚应用各种产品的最 佳频率。考虑到费用和包容性的证据，不建议常规使用这些产品。2.重组血小板衍生生长因子(recombinant PlateIet-derived growth factor,

28、 r-PDGF ):八项评价r-PDGF对DFU愈合影响的RCT研究提示, 与对照组相比，这些结果要么没有改善，要么出现了明显的方法问题。最 近的两项硏究中，其中一项在16周的随访中与标准治疗比较未见到获益 45,另夕卜一项中在24周的治疗周期中有着更高的愈合率46,但 有重要的方法学的限制，包括样本规模小和缺乏意向处理分析。考虑到该 产品的成本，在考虑将其用于日常治疗之前，还需要了解其有效性，尤其 是成本效益方面。3真皮衍生的替代品：指南评价了三项关于真皮替代物的RCTo 个 设计良好的低偏倚风险的多中心RCT报告了与标准治疗相比,非细胞双层 基质对神经性DFU的愈合的益处47 ;但另一组R

29、CT显示，在使用一 种脱细胞真皮基质的DFU与另一种脱细胞真皮基质的DFU相比，并在常 规治疗16周时，两组的愈合差异无统计学意义48 。一个中等大小的 非盲法RCT报告显示,在皮肤移植过程中添加脱细胞真皮基质在愈合时间 方面没有显著益处49 。这些制剂价格昂贵且尚未进行成本效益相关硏 究。由于缺乏一致的试验数据，且其使用的适应证尚未完全确定。除了对 难以愈合的伤口进行最佳标准治疗外,不建议使用真皮替代物。尽管反对 使用它们的证据质量一般，但力度很强。4真皮衍生生长因子糖尿病患者溃疡愈合相关细胞释放的生长因子明 显减少，可能是DFU愈合功能受损的原因之一。因此，外用生长因子的 补充被建议作为标

30、准治疗的辅助手段。指南引用了两项对照硏究50, 51 , 第一个是小样本研究，应用75 g重组人表皮生长因子与安慰剂比较，在 溃疡愈合的比例和减少溃疡面积方面显示出一个弱的显著性差异50 。 令人惊讶的是对照组的溃疡均没有愈合，常规的治疗尤其是减压并没有被 介绍。第二项硏究有很高的偏倚风险51 ,报告了一个非正统的混合终 点，选择的统计分析方法是不合适的。使用皮肤源性生长因子促进DFU 愈合的有效性或成本有效性的证据仍然不足，指南强烈建议在难以愈合的 DFU中不要使用局部生长因子。笔者通过学习,深感国际指南的严谨和创新，应用GRADE评分方法, 围绕临床问题，以患者-干预-比较-结果的格式，系统搜索和评估可用的证 据，然后形成建议并陈述的理由。由独立专家组成的多学科工作组（该指 南的作者）是由IWGDF的编辑董事会组成Z工作小组的成员设计临床问 题,与来自若干地区的外部专家和IWGDF的编辑董事会咨询后再进一步 修订,目的是保证问题合适，能为临床医师和其他卫生保健专业人员提供 有用的信息，使用干预措施来提高慢性DFU的治愈率。使用COChrane 系统对所有相关文献进行批判性系统审查。对硏究设计、实施和结局的评 价等各个环节硏判，对于每一个可评估的结果，根据纳入研究的偏倚风险、 效应大小、不一致性的情况和出版偏倚把证据质量分为"高"、冲等