COPD的诊断和鉴别诊断

1、COPD勺诊断和鉴别诊断COPD定义：COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可以引起全身的不良效应。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1 ） /用力肺活量（FVC ） 70%!明存在气流受限，并且不能完全逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年 存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。部分患者可仅有不可逆气流受限改变，而无慢性咳嗽、咳痰症状。临床表现如图所示。症状：慢性咳嗽为首发症状，起初间歇性咳

2、嗽，晨起重，后早晚或整日均咳嗽，夜间不明显，少数 患者没有咳嗽。咳痰，少量黏液痰，清晨较多；合并感染时痰量增多，常有浓性痰。气短或呼吸困难，为 标志性症状，可以是焦虑不安的主要原因，早期劳力时表现日渐加重，日常活动甚至休息也气短。喘息和胸闷，喘息和胸闷不是特异性症状。重度患者有喘息；胸部紧闷感常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁 和焦虑等。合并感染时咳血痰或咳血。病史特征。吸烟史，患者有长期大量的吸烟史；职业性，环境有害物质接触史；家族史，COPD家族聚集倾向；发病年龄、季节，一般为中年发病，秋冬寒冷季节好发，反复呼

3、吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁；慢性肺原性心脏病史，出现低氧血症/高碳酸血症，右心衰竭。体征，早期不明显。视诊，胸部过渡膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸，重症可以见到胸腹矛盾运动；缩唇呼吸；前倾坐位；低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绡，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大。叩诊，过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊呈过清音。听诊，两肺呼吸音可减低，呼气 相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音。心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。如图所示，病人呈消耗面容，体重减轻。实验室检查及其其他监测指标。肺功能检

4、查，判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限严重程度的判断：FEV1下降，FEV1/FVC%70%,这是COPD的主要诊断指标。表现肺过度充气的指标，TLC ,也就是肺总量；FRV是功能残气量；RV是残气量。残气量与肺总量的之比，这几个指标均上升。FVC是用力肺活量下降，表现为弥散功能降低。DLCO ,就是一氧化碳弥散量下降。一氧化碳弥散量比上分钟通气量比单纯的一氧化碳弥散量更敏感。胸部X线检查：肺过度充气，肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横 膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理

5、纤细稀少。如胸片所示。肺气肿和肺大泡形成，如胸片箭头所示。COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病，右心增大的X线征，肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等。如胸片所示，双侧肺门血管增宽，右心增大？ ？ ？ （00: 30）等等。胸部CT检查，一般不作为常规检查。高分辨 CT ,也就是HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺 气肿及确定肺大泡的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大泡切除或外科减容手术等的效果。如HRCT所示，双肺多发的肺大泡在临近纵膈旁比较常见。这也是双侧的肺气肿。血气检查：FEV140%预计值、呼吸衰竭、右心衰竭者需做血气检查。呼吸衰竭诊断标准：静息状态下，海平

6、面吸空气时动脉血氧分压小于60毫米汞柱，伴有或不伴有动脉血二氧化碳分压大于50毫米汞柱为血气呼吸衰竭的诊断标准。其他实验室检查：红细胞增多症，氧分压小于55毫米汞柱时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积大于55%并发感染，痰涂片可见大量中性白细胞。痰培养，常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩 拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。生活质量评估。目的：评价病情严重程度、药物疗效、非药物治疗效果和急性发作的影响等。用途：预测死亡风险，而与年龄、FEV1及体重指数无关。评价：作为独立指标或辅助指标，评价 COPD患者的严重程度和治疗反应。COPD急性加重，也成 AECOPD o COPD患者1年内平均出现1到3次

7、AECOPD,导致死亡率增高， 健康状况明显下降。 AECOPD是COPD的重要评估指标。 AECOPD诊断指标：呼吸困难加重、咳嗽或咳痰增加及痰黏液性转为脓性。诊断与鉴别诊断。COPD的漏诊和误诊状况。临床评估。症状，慢性咳嗽、咳痰、气短，这是主要症状。非特异症状，喘息、胸闷、胸疼和晨起头痛，这是非特异症状；既往史，童年时哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病，如结核。COPD急性加重和住院史，心脏、外周血管和神经系统疾病；家族史；吸烟史，以包年计算。及职业、环境有害物质接触史。COPD的诊断方法。按照症状，咳嗽、咳痰、呼吸困难。有暴露于危险因子的病史，如烟草、职业、 室内，室外的污染。

8、有症状和病史按顺序做肺功能的测定。以症状为基础，气道高反应性的症状，包括有慢性咳嗽、咳痰。慢性咳嗽表现为开始间歇性进展， 每日咳嗽，很少仅有夜间咳嗽。肺结构改变的症状，呼吸困难，呈进行性、持续性、活动后加重、感染后 加重，喘鸣和胸痛。具有危险因素的病史，包括吸烟、职业粉尘和化学物质、烹调、油烟、燃料、烟雾吸入等等。个体 因素：a抗胰蛋白酶缺乏，肺发育受到影响。影响的因素：感染、经济地位等。哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不属于COPD。不是所有咳嗽、咳痰症状者均会发展为COPD o已知病因或者是具有特异病理改变的并有气流受限疾病，如肺结核、囊性纤维化、DPB、闭塞性细支气管炎不属于COP

9、D。这一片说的是不属于 COPD的一些疾病。肺功能检查是COPD诊断与评估的金标准。它的特点是标准化，可重复和较客观。FEV1 （第一秒用力呼气容积）/ FVC （用力肺活量）70%可诊断COPD。 FEV1均为使用支气管扩张剂后，说明气流 受阻，并不完全可逆。COP醛断根据临床评估、危险因素接触史、特征及实验室检查等，综合分析确定。存在不完全可逆气流受限是诊断 COPD的必备条件。肺功能检查诊断COPD的金标准。应用支气管扩张剂后 FEV1/FVC%70% 可确定为不完全可逆性气流受限，也就是COPD ,慢性阻塞性肺疾病。鉴别诊断：COPD和支气管哮喘的鉴别。COPD常常中年起病，症状逐渐进

10、展，长期吸烟史，有运动后呼吸困难，气流受限大部分不可逆。支气管哮喘，一般发病年龄较轻，常在儿童期发病。每日症状变化较大，症状好发于夜间和清晨，常伴有过敏、鼻炎和尊麻疹。哮喘家族史气流受限大部分可逆。哮喘致敏的颗粒，哮喘性气道炎症为 CD4加T淋巴细胞和嗜酸性粒细胞。而 COPD的毒性颗粒是 COPD气道炎症，CD8加T淋巴细胞，巨噬细胞，嗜中性细胞。哮喘和 COPD均造成气流受限，但是哮喘 的气流受限是完全可逆的，而 COPD的气流受限不完全可逆。慢性阻塞性肺疾病和其他疾病，鉴别诊断要点。第一，慢性阻塞性肺疾病。一般中年发病；症状缓 慢进展；有吸烟史；活动后气促；不完全可逆性的气流受限。二，支

11、气管哮喘。早年发病通常在儿童期； 每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆。 三，充血性心力衰竭。听诊肺基底部可闻细湿啰音；X线胸片显示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定显示限制性通气障碍而非气流受限。四，支气管扩张。支气管扩张有大量的浓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵 状指；X线胸片或CT显示支气管扩张、管壁增厚。五，结核病。肺结核所有年龄均可发病；X线胸片显示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可以确诊；流行地区高发。六，闭塞性细支气管炎。一般发 病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史；胸部 CT在呼气相显示低密度影。七，弥 漫性

12、泛细支气管炎，也就是DPB o大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨CT显 示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征。病情分级。疾病严重程度的分期特征，分轻度COPD、中度COPD、重度COPD、非常严重COPD四个等级。中间FEV1比上FVC都是小于70%,变化主要在后边。FEV1大于等于80项计值的是轻度 COPD ; FEV1大于等于50%小于80烦计值这是中度 COPD ; FEV1大于等于30%小于50%计值的是重度 COPD ; FEV1小于30项计值这是一个指标，还有 FEV1大于等于30%小于50%预计值，加上血气有呼吸衰竭的 指标，这非常严重的 COPD oFEV

13、1%分级的优缺点。它的优势，测定 FEV1简单，客观，可操作性、可重复性好，可以反映 COPD 对肺通气功能的损害，其变化率可反映病情的进展，与患者预后相关。它的不足就是不能反映COPD的系统性的损害，与患者的呼吸困难相关性差， 比如有的病人FEV1很低，但是呼吸困难不是很严重。FEV1的变化与患者的健康状况相关性也比较差，有前瞻性的研究发现，呼吸困难程度及生活质量的评分更能准确 的预测患者。其他评估指标。BODE的指标的构成。B :也就是体重指标。O : Obstructive index ,阻塞的指标，也就是FEV1 的指标。D : Dyspnea ,呼吸困难的评分。 E : Exerci

14、se Capacity ,运动量，也就是 6分钟行走的 距离。体重指数，Body Mass Index BMI ,反映营养状况的指标。BMI等于体重比上身高的平方。体重每公斤，身高为平方米。下注， BMI等于体重，以公斤为单位，除以身高的平方。BMI小于21,这样的COPD患者死亡率增加。Obstructive index ,也就是反映气流阻塞的指标。以使用支气管扩张剂后FEV1占预计值的百分比为分级标准。Dyspnea ,呼吸困难评分。呼吸困难的严重程度：在 0分时，仅在费力运动时出现呼吸困难；1分的时候，平地快步行走或步行爬小坡的时出现气短；2分的时候，由于气短，平地行走比同龄人慢或者需要停下来休息；3分，在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气；4分，因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难。也就是分越高，呼吸困难的程度越大。Exercise Capacity ,这是一个运动耐力的指标，也就是六分钟步行试验。评分细则。各项分累加 0到10分，分数越高，严重度越高。以下是 FEV1百分比反映的指标，大于 等于65为0分，50到64为1分，36到49为2分，小于35为3分。六分钟行走距离以米为单位，大于等 于350米0分，250到