抗菌药物治疗性应用的基本原则

1、抗菌药物治疗性应用的基本原则复复旦大学附属华山医院抗生素研究所旦大学附属华山医院抗生素研究所卫生部抗生素临床药理重点实验室卫生部抗生素临床药理重点实验室抗感染治疗疗效的决定因素抗感染治疗疗效的决定因素人体状况人体状况 感染种类感染种类 免疫状态免疫状态 基础疾病基础疾病病原菌病原菌 耐药性耐药性药代动力学药代动力学 吸收、分布吸收、分布 代谢、排泄代谢、排泄 组织浓度组织浓度 给药方案给药方案药效学药效学 抗菌活性抗菌活性 抗菌谱抗菌谱 时间时间/浓度依赖型浓度依赖型 杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂 抗菌时效抗菌时效 临床研究结果临床研究结果 临床效果临床效果 细菌清除细菌清除 患者依从性患者依从

2、性 耐受性耐受性 时效时效 价格价格没有最好的抗菌药没有最好的抗菌药 只有最合适的抗菌药只有最合适的抗菌药药物药物抗感染治疗基本思路抗感染治疗基本思路慢性咳嗽和黄痰慢性咳嗽和黄痰- -原因原因哮喘哮喘 后鼻腔鼻漏后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性病毒感染后气道高反应性胃酸返流胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症急性发热急性发热 WBCWBC不高不高/ /淋巴增高（无感染灶）病毒！淋巴增高（无感染灶）病毒！ WBCWBC增高增高/ /中性粒增高中性粒增高/ /核左移核左移 可能细菌！可能细菌！

3、部位部位/ /病原体？病原体？ 原发性菌血症？原发性菌血症？慢性发热慢性发热 IEIE、布病、慢性感染灶？结核病？、布病、慢性感染灶？结核病？ 非感染性发热非感染性发热 药物热、风湿病、恶性肿瘤药物热、风湿病、恶性肿瘤正确诊断是正确治疗的前提发热的诊断与鉴别诊断发热的诊断与鉴别诊断5细菌性感染诊治的难点细菌性感染诊治的难点1 1多种疾病易误诊为细菌感染多种疾病易误诊为细菌感染n发热是细菌感染的最常见症状，但发热不一定就发热是细菌感染的最常见症状，但发热不一定就存在感染存在感染n“发热待查发热待查FOU”FOU”患者的常见病因：患者的常见病因：n1/31/3感染病如肺外结核、伤寒、心内膜炎、肝脓

4、肿感染病如肺外结核、伤寒、心内膜炎、肝脓肿、病毒感染如传单、病毒感染如传单n1/31/3结缔组织病如血管炎、结缔组织病如血管炎、SLESLEn1/31/3肿瘤如淋巴瘤肿瘤如淋巴瘤6严格掌握抗菌药物使用指征n严格掌握抗菌药的应用指征是做到合理应用抗严格掌握抗菌药的应用指征是做到合理应用抗菌药物、控制细菌耐药性上升及减少不良反应菌药物、控制细菌耐药性上升及减少不良反应最为重要的措施最为重要的措施n抗菌药物的耐药性多由细菌接触药物后，在抗抗菌药物的耐药性多由细菌接触药物后，在抗生素压力（生素压力（selective pressureselective pressure）下产生）下产生7难点1的克服办

5、法 n提高感染病的诊断与鉴别诊断水平提高感染病的诊断与鉴别诊断水平n感染科医师应具备临床感染病、临床微生物、感染科医师应具备临床感染病、临床微生物、临床临床X X线读片等能力线读片等能力n感染科医师应具备感染科医师应具备“发热待查发热待查”的诊治能力的诊治能力n强化概念：强化概念：n抗菌药不是抗菌药不是“退烧药退烧药”n“诊断为细菌性感染者，方有指证应用抗菌药诊断为细菌性感染者，方有指证应用抗菌药”抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则1. 1.诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物2.2.尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感尽早查明

6、感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物试验结果选用抗菌药物3.3.抗菌药物的经验治疗抗菌药物的经验治疗4.4.按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药药5.5.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案订抗菌治疗方案9病原诊断病原诊断n金葡菌金葡菌n大肠埃希菌大肠埃希菌n肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌n鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌n铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌n支原体支原体n临床诊断临床诊断 n肺炎肺炎n尿路感染尿路感染n胆囊炎胆囊炎n脑膜炎脑膜炎n心内膜炎心内膜炎n细菌性感染诊治的难点细菌性感染诊治

7、的难点2 2临床诊断容易临床诊断容易 病原诊断困难病原诊断困难10为何病原诊断困难？n病原微生物不易检测病原微生物不易检测n苛养菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌苛养菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌n非典型病原体非典型病原体n临床医师送检问题临床医师送检问题n血培养送检率低血培养送检率低n未在使用抗菌药前留取标本未在使用抗菌药前留取标本n我国临床微生物室软、硬件问题我国临床微生物室软、硬件问题n微生物的寄殖问题微生物的寄殖问题n如痰培养获得的各种细菌如痰培养获得的各种细菌11刘又宁，等刘又宁，等. . 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2006; 29(1):3-82006; 29(1):3-8社区

8、获得性肺炎流调，病原学近社区获得性肺炎流调，病原学近5050阴性阴性社区获得性肺炎病原学诊断率低：病原不易检测、临床送检率低抗菌药物临床应用专项督查要求提高微生物送检率要求的更新20112011n对接受抗菌药物治对接受抗菌药物治疗患者，微生物检疗患者，微生物检验样本送检率不得验样本送检率不得低于低于30%30% 20122012n抗菌药物使用前微生物检验样本抗菌药物使用前微生物检验样本送检率：送检率：n接受限制使用级抗菌药物治疗的接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者，不低于住院患者，不低于50%50%n接受特殊使用级抗菌药物治疗的接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，不低于住院患者，不低于80

9、%80% 难点2的克服办法：提高送检率、用药前送检上海地区血培养分离菌在临床分离菌中的比例逐年上升n305814 hospitalsn69611 hospitals协和医院协和医院 1993199320042004，7.7% (1550/20159)7.7% (1550/20159)这一成绩是在临床微生物、临床感染及感控专业的共同努力下取得的这一成绩是在临床微生物、临床感染及感控专业的共同努力下取得的难点2的克服办法：提高血培养送检率4 4. .7 74 4. .9 94 4. .1 13 3. .7 75 5. .3 36 6. .1 16 6. .6 67 7. .7 78 8. .5 5

10、8 8. .9 99 9. .6 61 11 1. .3 31 12 2. .6 62 24 46 68 81 10 01 12 21 19 99 99 9 2 20 00 00 0 2 20 00 01 1 2 20 00 02 2 2 20 00 03 3 2 20 00 04 4 2 20 00 05 5 2 20 00 06 6 2 20 00 07 7 2 20 00 08 8 2 20 00 09 9 2 20 01 10 0 2 20 01 12 2Y Ye ea ar r% %14呼吸道分泌物检出念珠菌属的临床意义呼吸道分泌物检出念珠菌属的临床意义n呼吸道分泌物分离到的念珠菌很

11、少提示呼吸道分泌物分离到的念珠菌很少提示侵袭性念珠菌感染，不需要抗真菌治疗侵袭性念珠菌感染，不需要抗真菌治疗（A-IIIA-III） 15气道分泌物中分离出曲霉的意义气道分泌物中分离出曲霉的意义n免疫功能正常：定植免疫功能正常：定植n7676例曲霉培养阳性非粒细胞缺乏患者例曲霉培养阳性非粒细胞缺乏患者n4848例定植，例定植，1919例曲霉球，慢性坏死性肺曲例曲霉球，慢性坏死性肺曲霉病霉病7 7例，例，2 2例曲霉支气管炎，无例曲霉支气管炎，无1 1例急性例急性侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病n粒细胞缺乏粒细胞缺乏/ /白血病：阳性预测值白血病：阳性预测值80809090n中低危患者：广谱抗生素治

12、疗、营养不良、肾中低危患者：广谱抗生素治疗、营养不良、肾移植、移植、HIVHIV感染者、实体器官移植、长期糖皮感染者、实体器官移植、长期糖皮质激素治疗：阳性预测值质激素治疗：阳性预测值10103030n结合胸部影象学、血清抗原检测，以及气道结合胸部影象学、血清抗原检测，以及气道分泌物直接镜检分泌物直接镜检 Perfect JR . Clin Infect Dis 2001, 33: 1824-1833 16尽可能进行病原治疗的益处尽可能进行病原治疗的益处n病原治疗是有针对性的治疗：根据病原病原治疗是有针对性的治疗：根据病原及药敏选用药物及药敏选用药物n提高疗效提高疗效n增加使用窄谱抗菌药的可能

13、增加使用窄谱抗菌药的可能n减少联合用药的可能减少联合用药的可能n减少不良反应减少不良反应n降低药品费用降低药品费用17葡萄球菌感染的抗菌治疗葡萄球菌感染的抗菌治疗v不产青霉素酶菌株（不产青霉素酶菌株（5%MICTMICC Cmaxmax/MIC/MICConcentrationConcentrationTime (hours)Time (hours)MICMIC时间依赖性时间依赖性Cmax=Peak serum concentrationAUCAUC2424=Area under the curve =Area under the curve 浓度依赖性浓度依赖性根据根据PK/PDPK/PD抗

14、菌药分三类抗菌药分三类抗菌药分类抗菌药分类PK/PDPK/PD指标指标临床给药临床给药方案方案抗菌药物抗菌药物 时间依赖型时间依赖型（短（短PAEPAE）T TMICMIC每天多次给药每天多次给药青霉素类、头孢菌素类、氨青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶酯类、克林霉素、氟胞嘧啶时间依赖型时间依赖型（长（长PAEPAE）AUC/MICAUC/MIC足够剂量，分足够剂量，分次给药次给药万古霉素、替考拉宁、阿奇万古霉素、替考拉宁、阿奇霉素、四环素、链阳性菌素、霉素、四环素、链阳性菌素、恶唑烷酮类、氟康唑恶唑烷酮类、氟康唑浓度依赖型浓度依赖

15、型C Cmaxmax/MIC/MIC或或AUC/MICAUC/MIC可大剂量一日可大剂量一日一次给药一次给药氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、达托霉素、酮内酯类、甲硝达托霉素、酮内酯类、甲硝唑、两性霉素唑、两性霉素B B44抗菌治疗之外，宿主因素处理的重要性n纠正免疫缺陷状态纠正免疫缺陷状态n粒细胞缺乏或减少粒细胞缺乏或减少n激素及免疫抑制剂使用激素及免疫抑制剂使用n处理基础疾病处理基础疾病n全身性如糖尿病全身性如糖尿病n结构性疾病如泌尿系结石结构性疾病如泌尿系结石n原发感染灶的处理原发感染灶的处理n脓肿的切口引流、胸腔积液的穿刺引流等脓肿的切口引流、胸腔积液的穿刺引流等n留置导管、植入物的去除留置导管、植入物的去除抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则1. 1.诊断为细菌性感染者方有