风湿热-中西医结合专业

1、第十章 结缔组织病及免疫性疾病第一节 风湿热一、风湿热的中西医病因及中医辨证论治(一）病因1中医 素问·痹论曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”痹症的病因有内外之别，内因主要为体质虚弱，外因则责之于风、寒、湿、热。小儿稚阴稚阳，卫外不固，腠理稀疏，外感风寒湿热之邪，不易及时驱散，邪从热化，留滞经络，痹阻气血，使肌肉、关节疼痛而成痹证。病初多属实证，久则正虚邪实，虚实夹杂。小儿阳气未充，腠理不固，长期居处潮湿，或感受寒湿之邪，湿邪粘滞，造成经络壅塞，气血运行不畅，则筋脉失养，出现关节酸痛，局部不红，遇寒加剧，得温痛减等寒湿阻络之证、若感受风热之邪与湿相并，或因风寒湿痹郁久从阳化热，热邪

2、与人体气血相搏，阻于经络而见关节红肿热痛、发热等。痹证迁延，正虚邪恋，五脏气血虚少，经脉凝滞，气血不畅，波及脏腑，导致心脉痹阻，以致血不养心而心悸气短，舌紫。久病入络，损伤阳气，导致心脾阳虚，水液失于温化而泛溢周身，出现心悸、气促不能卧、水肿等症候。疾病日久，营血化生不足，气血亏虚，则心脉痹阻，血行不畅，瘀血由之而生，出现神疲乏力，心悸，唇甲发绀等气虚血瘀之证。此外，若风邪留于肌肤腠理之间，营卫不和，皮肤可见环形红斑；若湿邪蕴郁，凝结于肌肉筋脉之间可见皮下小结；若湿热久羁，郁火伤阴，引动肝风，或痰湿中阻，筋脉失养，以致手足舞蹈，挤眉眨眼，努嘴吐舌等。风为阳邪，善行而数变；湿为阴邪，停滞而留恋。

3、故本病起病较急，病情缠绵，且易复发。本病的发生是正气虚，卫气不固，营气失守，风寒湿热之邪不断伤及人体，外侵皮腠，壅塞于筋骨关节之间，进而内舍于心，则心脉运行不畅，引发心悸、怔忡等。 2西医 风湿热是A组乙型溶血性链球菌咽峡炎后的晚期并发症。约03一3因该菌引起的咽峡炎患儿于1-4周后发生风湿热。皮肤及其他部位A组乙型溶血性链球菌感染不会引起风湿热。影响本病发生的因素有：链球菌在咽峡部存在时间愈长，发病的机会愈大；特殊的致风湿热A溶血性链球菌株，如M血清型(甲组148型)和粘液样菌株；患儿的遗传学背景，一些人群具有明显的易感性。（二）中医辩证论治1湿热阻络证候 发热恶风，汗出不解，口渴欲饮，关节

4、肿痛，局部灼热，或呈游走性，可有鼻衄，皮肤红斑，小便黄赤，大便秘结，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。治法 清热利湿，祛风通络。方药 宣痹汤。2寒湿阻络证候 关节酸痛，局部不红，遇寒加剧，得温痛减，或有低热，气短乏力，心悸怔忡，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。治法 散寒除湿，养血祛风方药 蠲痹汤加减3风湿淫心发热不退，头重身困，心悸气短，疲乏无力，关节肿痛，纳呆泛恶，舌质淡，苔腻，脉濡滑。治法 祛风除湿，通络宁心。方药 大秦艽汤加减。4心脾阳虚证候 心悸怔忡，动则气短，难以平卧，面色无华，浮肿尿少，手足不温，舌质淡胖，苔薄白，脉结代。治法 温阳利水。方药 真武汤合金匮肾气丸加减。5气虚血瘀 证候 病程日久，神

5、疲乏力，心悸气短，动则尤甚，面晦颧红，唇甲发绀，形体瘦弱，舌质紫暗，苔薄，脉细弱或结代。治法 养血活血，益气通脉。方药 补阳还五汤加减。二、急性风湿热的临床表现急性风湿热发生前1周至5周有链球菌咽峡炎史。如未经治疗，一次急性风湿热发作般不超过6个月；未进行预防的患者常反复发作。风湿热多呈急性起病，亦可为隐匿性进程。临床主要表现为心脏炎、关节炎、舞蹈病、皮下小结和环形红斑，发热和关节炎是最常见的主诉。 (一)一般表现 急性起病者发热在38C一40间，无一定热型，12周后转为低热。隐匿起病者仅为低热或无发热。其他表现有精神不振、疲倦、胃纳不佳、面色苍白、多汗、鼻衄、关节痛和腹痛等，个别有胸膜炎和肺

6、炎。 (二)心脏炎 约40一50的风湿热患者累及心脏，是风湿热唯一的持续性器官损害。首次风湿热发作时，一般于起病12周内出现心脏炎的症状。初次发作时以心肌炎和心内膜炎最多见，同时累及心肌、心内膜和心包膜者，称为全心炎。 1心肌炎 轻者可无症状，重者可伴不同程度的心力衰竭；安静时心动过速，与体温升高不成比例；心脏扩大，心尖搏动弥散；心音低钝，可闻奔马律；心尖部轻度收缩期吹风样杂音，75的初发患儿主动脉瓣区可闻舒张中期杂音。X线检查心脏扩大，心脏搏动减弱；心电图示PR间期延长，伴有T波低平和ST段异常，或有心律失常。 2心内膜炎 主要侵犯二尖瓣和域主动脉瓣，造成关闭不全；二尖瓣关闭不全表现为心尖部

7、236级吹风样全收缩期杂音，向腋下传导，有时可闻二尖瓣相对狭窄所致舒张中期杂音。主动脉瓣关闭不全时胸骨左缘第三肋间可闻舒张期叹气样杂音；急性期瓣膜损害多为充血水肿，恢复期可渐消失。多次复发可造成心瓣膜永久性瘢痕形成，导致风湿性心瓣膜病。超声心动图检查能更敏感地发现临床听诊无异常的隐匿性心瓣膜炎。 3心包炎 积液量很少时，临床上难以发现；可有心前区疼痛，有时于心底部听到心包摩擦音。积液量多时心前区搏动消失，心音遥远，有颈静脉怒张、肝肿大等心包填塞表现。X线检查心影向两侧扩大呈烧瓶形，心电图示低电压，早期ST段抬高，随后ST段回到等电线，并出现T波改变；超声心动图可确诊少量心包积液。临床上有心包炎

8、表现者，提示心脏炎严重，易发生心力衰竭。 风湿性心脏炎初次发作约有510患儿发生充血性心力衰竭，再发时发生率更高。风湿性心脏瓣膜病患儿伴有心力衰竭者，提示有活动性心脏炎存在。 (三)关节炎 约占急性风湿热总数的5060，典型病例为游走性多关节炎，以膝、踝、肘、腕等大关节为主。表现为关节红、肿、热、痛，活动受限。每个受累关节持续数日后自行消退。不留畸形，但此起彼伏，可延续34周。(四)舞蹈病 占风湿热患儿的310，也称Sydenham舞蹈病。表现为全身或部分肌肉的无目的不自主快速运动，如伸舌歪嘴，挤眉弄眼、耸肩缩颈、语言障碍、书写困难、细微动作不协调等，兴奋或注意力集中时加剧，入睡后即消失。患儿

9、常伴肌无力和情绪不稳定。舞蹈病常在其他症壮出现后数周至数月出现；如风湿热其他症状较轻，舞蹈病可能为首发症状。舞蹈病病程13个月左右，个别病例在12年内反复发作。少数病儿遗留不同程度神经精神后遗症，如性格改变变、偏头痛、细微运动不协调等。 (五)皮肤症状 1环形红斑 较少见，环形或半环形边界明显的淡色红斑，大小不等，中心苍白，出现躯干和四肢近端，呈一过性，或时隐时现呈迁延性，可持续数周。 2皮下小结 见于5的风湿热患儿，常伴有严重心脏炎，呈坚硬无痛结节，与皮肤不粘连，直径01lcm，出现于肘、膝、腕、踝等关节伸面，或枕部、前额头皮以及胸、腰椎脊突的突起部位，约经24周消失。三、风湿热的特征症状和

10、体征及Jones诊断标准风湿热的诊断有赖于临床表现和实验室检查的综合分析；1992年修改的Jones诊断标准包括3个部分：主要指标；次要指标；链球菌感染的证据。在确定链球菌感染证据的前提下，有两项主要表现或一项主要表现伴两项次要表现即可作出诊断。由于近年风湿热不典型和轻症病例增多，硬性按照Jones标准，易造成诊断失误。因此，应进行综合判断，必要时需追踪观察，方能提高确诊率。 风湿热的诊断标准主要表现次要表现链球菌感染证据心脏炎多关节炎舞蹈病环形红斑皮下小结发热关节痛血沉增高CRP阳性P-R间期延长咽拭培养阳性或快速链球菌抗原试验阳性抗链球菌抗体滴度升高 注：主要表现为关节炎者，关节痛不再作为

11、次要表现；主要表现为心脏炎者，PR间期延长不再作为次要表现。在有链球菌感染证据的前提下，存在以下3项之一者亦应考虑风湿热：排除其他原因的舞蹈病；无其他原因可解释的隐匿性心脏炎；以往已确诊为风湿热，存在一项主要表现，或有发热和关节痛，或急性期反应物质增高，提示风湿热复发。 确诊风湿热后，应尽可能明确发病类型，特别应了解是否存在心脏损害。以往有风湿热史者，应明确是否有风湿热活动。四、急性风湿热的治疗与预防（一）治疗1休息 卧床休息的期限取决于心脏受累程度和心功能状态。急性期无心脏炎患儿卧床休息2周，随后逐渐恢复活动，于2周后达正常活动水平；心脏炎无心力衰竭患儿卧床休息4周，随后于4周内逐渐恢复活动

12、；心脏炎伴充血性心力衰竭患儿则需卧床休息至少8周，在以后23个月内逐渐增加活动量。2清除链球菌感染 应用青霉素80万单位肌注，每日2次，持续2周，以彻底清除链球菌感染。青霉素过敏者可改用其他有效抗生素如红霉素等。3抗风湿热治疗 心脏炎时宜早期使用糖皮质激素，泼尼松每日2mgkg，最大量60mgd，分次口服，2-4周后减量，总疗程812周。无心脏炎的患儿可用阿司匹林，每日100mgkg，最大量3gd，分次服用，2周后逐渐减量，疗程48周。 4其他治疗有充血性心力衰竭时应视为心脏炎复发，及时给予大剂量静脉注射糖皮质激素，如氢化可的松或甲基泼尼松龙每日1次1030mgkg，共13次。多数情况在用药后

13、23天即可控制心力衰竭，应慎用或不用洋地黄制剂，以免发生洋地黄中毒。应予以低盐饮食，必要时氧气吸入、给予利尿剂和血管扩张剂。舞蹈病时可用苯巴比妥、安定等镇静剂。关节肿痛时应予制动。风湿热预后主要取决于心脏炎的严重程度、首次发作是否得到正确抗风湿热治疗以及是否正规抗链球菌治疗。心脏炎者易于复发，预后较差，尤以严重心脏炎伴充血性心力衰竭的患儿为甚。每3-4周肌肉注射苄星青霉素(长效青霉素，Benzathinepenicilline)120万单位，预防注射期限至少5年，最好持续至25岁，有风湿性心脏病者，宜作终身药物预防。对青霉素过敏者可改用红霉素类药物口服，每月口服67天，持续时间同前。风湿热或风

14、湿性心脏病患儿，当拔牙或行其他手术时，术前、术后应用抗生素以预防感染性心内膜炎。 知识要点 风湿热的病因、诊断标准及治疗。去医院检查尿酸，看一看是不是痛风？检查类风湿因子，排除类风湿，检查多肽抗体，排除其他风湿病，如果真是风湿热，中医要辨证治疗：1、 风热痹证:主证 发病多急骤易变，初期发热、咽喉肿痛、口干口渴等风热上攻症状；继而出现肌肉关节游走性疼痛，局部呈现红肿热痛及伴见全身发热或湿热蒸腾胶着之象。热邪偏盛者，关节红肿疼痛，发热亦甚，皮肤可见红斑。舌质红，苔黄干，脉滑数。风邪偏盛者，肌肉关节呈游走性疼痛，或汗出恶风，舌尖红，苔薄黄，脉浮数或滑数。治则:清热解毒，疏风通络。方药:银翘散加减。

15、银花15g 连翘15g薄荷6g 炒牛蒡子9g 板蓝根30g 芦根30g。加减 咽喉肿痛重者加浙贝、射干、杏仁、僵蚕。发热重者加葛根、柴胡、黄芩，重用生石膏。关节红肿疼痛明显者用白虎桂枝汤加减：生石膏、知母、桂枝、白芍、忍冬藤、炒桑枝、丹皮、晚蚕砂、老鹳草等。热毒炽盛者，酌选清瘟败毒饮或化斑汤加减。兼湿邪者，可酌加用藿朴夏苓汤。风邪偏盛者，加用防风、秦艽、稀莶草、威灵仙等。2、 2、湿热痹证:主证 身热不扬，周身困重，肢节烦痛或红肿痛，或风湿结节，皮下硬痛，或红疹融合成不规则斑块，或有身肿，小便黄赤，大便粘滞。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。治则:化湿清热，宣通经络。方药:宣痹汤、二妙散、三仁汤化裁。

16、苍术20g 黄柏9g 防己10g 杏仁10g 薏苡仁20g 滑石30g 茵陈15g 蚕砂15g 川牛膝10g 茯苓1()g 萆薢10g 泽泻10g。加减 关节肿胀明显且疼痛者，可加用活血药，如鸡血藤、当归等，同时可用地锦草200g、马鞭草50g、桑枝100g水煎局部浴洗。3、寒湿热痹证:主证 体内蕴热，复感风寒湿邪，致热痹兼夹寒湿，关节局部红肿热痛，兼见有恶风畏冷，得温则舒，晨僵。舌质红，苔白或黄白相间，脉弦紧或滑数。治则:化湿清热，祛风散寒。方药:桂枝芍药知母汤合麻黄杏仁薏苡甘草汤化裁。桂枝10g 炮附子6g 麻黄6g 防风10g 杏仁10g 白术10g 薏苡仁30g 白芍12g 知母10g

17、 鸡血藤15g 忍冬藤15g。加减:寒痛甚加川乌、草乌。热重加生石膏、丹皮。虚者加用黄芪防己汤。4、痰瘀热痹证:主证:关节肿痛，肌肤发热，经久不愈；或关节变形，活动不利；或皮下结节，红斑色紫黯。舌质色黯，有齿痕，苔白厚或黄白相间而粘腻，脉多弦滑数。治则:化痰清热，祛瘀通络。方药:痰瘀痹痛汤。桂枝9g 茯苓15g 制南星9g 浙贝母12g 当归10g 炮山甲12g 地鳖虫10g 片姜黄10g 马鞭草30g 忍冬藤30g 鹿衔草20g。加减:湿重加防己、薏苡仁。热重加丹皮、知母。痛甚加制乳香、制没药，或加用制马钱子粉1g冲服，或用大黑蚂蚁粉3g冲服。气虚加黄芪。5、阴虚热痹:主证 低热，午后潮热，

18、倦怠乏力，口干口渴，鼻衄，心悸，烦躁，关节肌肉肿胀灼热疼痛。脉细数，舌质鲜红，少苔.治则:养阴清热，通经活络.方药: 一贯煎加减。生地12g 北沙参30g 枸杞子12g麦冬10g当归10g 白芍12g 知母10g 龟甲15g 老鹳草30g 丝瓜络20g 地骨皮10g。 加减:心气不足，气阴两伤者，加西洋参、五味子、黄精。心烦不寐者，加枣仁、生龙骨、生牡蛎、胆星。便干者，加首乌、桃仁等。6、血虚热痹:主证:面色萎白无华，头晕，心慌，乏力，气短，低热，关节肿痛但不明显。舌质淡，苔薄黄，脉细数。治则:补血活血，养阴清热。方药:四物汤加味。当归15g 川芎9g 白芍12g 熟地12g 黄芪15g 阿胶

19、10g（烊化兑服） 鸡血藤15g 炙甘草6g 忍冬藤30g。加减:气虚重者加西洋参、太子参。伴见肾气虚者，加制首乌、桑寄生等。关节痹痛者，加地龙及马钱子粉1g冲服。7、营热心痹证:主证:持续低热或中度发热，昼轻夜重，汗多，心悸，心前区不适，闷痛或灼痛，皮肤红斑，皮下结节，或有眼结膜充血及鼻腔出血，甚或面色苍白，呼吸困难，浮肿等。舌质红或黯红，苔白厚或黄白相间，脉滑数或细数或疾或结代。治则:清营解毒，救心开痹。方药:参珠救心丹。西洋参9g 丹参20g 苦参15g 珍珠粉1g（冲服） 蚤休20g 麦冬10g 五味子6g 生地12g 玄参12g 丹皮10g 菖蒲10g 郁金10g 天竺黄10g。加减:风湿热心脏炎或心内膜炎出现急性心衰时，应改用参附龙牡汤，并中西医结合救治。6、血虚热痹:主证:面色萎白无华，头晕，心慌，乏力，气短，低热，关节肿痛但不明显。舌质淡，苔薄黄，脉细数。治则:补血活血，养阴清热。方药:四物汤加味。当归15g 川芎9g 白芍12g 熟地12g 黄芪15g 阿胶10g（烊化兑服） 鸡血藤15g 炙甘