护理文书培训概述

1、护理文书书写二、护理文书总体要求1、应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、使用蓝黑墨水、碳素墨水，也可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 3、应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。护理文书总体要求4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法，掩盖或去除原来的字迹。护理文书总体要求 5 、病情变化时随时记录；手术患者按手术护理常规记录。 6 、新入院患者首次记录应评估患者的整体情况。护理文书总体要求 7 、一般患者和危重患者的首次记录应在当班完成。护理记录应

2、客观真实，及时完整，内容简明扼要，准确反映患者在住院期间的病情变化及护理过程。三. 各种护理文书的记录 （一）危重患者护理记录单适用于重危患者：1、患者病情动态变化：包括体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征。2、神志、心理（情绪）状况、饮食、睡眠、大小便、出入水量。危重患者护理记录单 3、皮肤、卧位、各种导管及活动变化等。 4、各种治疗抢救和护理措施：针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。 5、护理效果：患者接受治疗抢救和护理后的反应。（二）抢救护理记录 按时间顺序准确记录患者的生命体征变化、具体抢救护理措施、停止抢救时间，必须于抢救工作结束后6小时内完成记录。（三）入

3、院患者首次护理记录单1、一般情况 ：按体温单填写2、入院方式 ：观察的情况记录。3、生命体征 ：根据住院处测试的结果填写。 4、护理评估药物过敏史：相应的框内打勾，有者把药物名称依次填写在横线上高危既往史：同上皮肤情况：相应的框内画勾；有压疮时填写压疮评估表，有伤口时在其他后面的横杠上填写情况：包括创面大小、有无渗出等。 皮肤颜色包括：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着等。皮肤还有以下情况： 紫癜见于造血系统疾病、重症感染；蜘蛛痣见于急慢性肝炎和肝硬化，慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后退色称为肝掌。水肿：轻度：仅限于眼睑、眶下组软织、胫骨前、踝部皮下组织、指压后可见组织轻度下陷，平复较

4、快。根据情况在其他后面的横杠上填写。口腔黏膜：正常、充血、糜烂、白斑在相应的框内画勾。 口腔黏膜正常时光洁呈粉红色；大小不等的黏膜下出血点或瘀斑，可能为出血性疾病或维生素C缺乏；黏膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为黏膜疹，多为对称性，见于猩红热、风疹或某些药物中毒；黏膜溃疡出现于长期使用广谱抗生素和抗癌药物之后 。意识状况：清醒、嗜睡、浅昏迷、 深昏迷 。 意识状态是大脑功能的综合表现，是对环境的知觉状态。 意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态，任何原因引起的大脑高级神经中枢功能损害，都可出现意识障碍。 嗜睡 最轻的意识障碍，病理性倦困，患者陷入持续的睡眠状态，但能被语言或轻

5、刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢的回答问题，但反应迟钝，当刺激去除后又很快入睡； 意识模糊 是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍，表现为思维和语言不连贯，对时间地点人物的定向能力完全或不分发生障碍，可有错觉、幻觉躁动不安、谵妄或精神错乱 。昏睡 患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫框上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。 浅昏迷 意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角木膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压五明显改变，可有大小便失禁或潴留。 深昏迷

6、 意识完全丧失，对各种刺激无反应，全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现，机体仅能维持循环一呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。 食欲情况：正常、增加、减退 营养：良好、一般、不良、恶液质 营养根据皮肤的光泽、弹性，毛发、指甲的润泽程度，皮下脂肪的丰满程度，肌肉的发育状况等综合判断，与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素有关，是判断机体健康状况、疾病程度及转归的重要指标之。睡眠情况： 正常、入睡困难、服镇静剂、易醒、失眠相应的框内画勾（可两项以上） 。睡眠时间有范围，如 67 hd。情绪状态（应心里状态） 稳定、焦虑、恐惧、悲观 思维能

7、力、认知能力、情绪状态、感知情 况等是否处于正常，是否出现记忆力减退、反应迟钝，语言行为异常情况以及有无焦虑、恐惧、绝望、抑郁等情绪反应。 危险评估：压疮 、跌倒、坠床 对于高龄、高危既往史、骨、脑转移的患者都应该有相应的危险评估。并在护理措施中有安全指导。 管道情况 有管道的要记录管道的名称、部位、通常、局部及引流情况，并在护理措施栏中有相应的护理措施。 专科情况：主要是病人 的主诉和体征。 饮食：普食、半流食、流食、禁食、特殊饮食；特殊饮食不影响普食、半流食、流食的选择：如普食，可以低糖、低盐饮食。 护理措施：根据评估的整体情况和治疗措施采取的护理措施，包括：共性部分：病情观察、健康教育、

8、术前指导、化疗前指导、放疗前指导、安全指导等。 专科部分：经外周中心静脉置管护理、结肠造口护理、回肠造口护理、空肠造口护理、介入治疗护理、静脉化疗护理、肠内营养护理、肠外营养护理、胃肠减压护理等。 记录时间：仍按年、月、日、时、分记录。记录人在本班时间内完成并签名。 护士长在48h内检查并签名。（四）表格式护理记录单的书写 除“病重”、“病危”外，其它需测量 生命体征、观察记录病情变化者都可用此“表格式护理记录单” ：包括含第1页和续页。患者首次使用“护理记录单”必须先使用“护理记录单第1页”,然后用续页。 表格式护理记录单的书写（1）首次使用“护理记录单”必须在“病情观察及护理措施”栏内进行

9、患者现状（除表格中所涉及外）的描述，手术患者必须说明手术时间、麻醉方式、手术方式、术毕回科时间等。 表格式护理记录单的书写 （2）表格中带单位的栏目内只填写数字，前面表格中所涉及到的内容在“病情观察及护理措施”栏内无须重复叙述。 （3）病情发生变化时需在“病情观察及护理措施”栏内说明病情变化的时间、临床表现、处理方法、采取的护理措施及效果。生命体征平稳，无阳性体征时无需在“病情观察及护理措施”栏内重复叙述。表格式护理记录单的书写 （4）每24小时必须有出、入水量小结，总结者签名。 （5）“护理记录单第1页”备注部分未涉及到的内容，各病区根据情况按英文字母排序添加内容。 （6）同时有两条以上静脉

10、通路者，未使用者须注明静脉通路的种类、在“通畅”栏内画“”。（五）输血记录单的书写 用于单纯输血的患者，有特护记录和表格式护理记录单者，可以在相应的护理记录单内记录输血情况。记录要求相同。输血记录单的书写要求（1）时间准确（2）输血前用药记录详细：肌内注射、静脉注射等记录准确。（3）开始输血速度控制在15-20滴分；观察15-20分钟，无不适后可调整到30-40滴分；再观察15-20分钟，无不适后可调整到40-60滴分；输血记录单的书写要求（4）输血过程观察不超过40分钟。（5）输血顺利完成后，生理盐水冲洗输血器，30分钟后仍需有观察记录。（六）体温单的绘制 体温单绘制统一要求 1、填写楣栏和

11、底栏项目 （1）用黑色签字笔填写。 （2）手术天数：以手术的次日为术后第日，依次填写至第十四日为止；二次手术的手术日数做分子，第一次手术的日数做分母进行记录，分别记录到第十四日为止，多次手术以此类推。 （3）尿量：手术当日的小便记录为次数（包括留置尿管），以300ml一次换算，术后一日有留置管的记为1200C,拔管记为1200ml。河南省肿瘤医院体温单绘制统一要求（4）药物过敏：一格内填一种如 青霉素两种以上的记为“多种”。 （5）灌肠一次后排便一次；自然排便一次记录成：11/E 。（6）术后的总出入水量记录在手术当日的栏内，以此类推。2、在4042之间相应时间栏内填写时间（1）用红钢笔或红签

12、字笔填写入院、手术、转科和死亡。入院下方两格内画竖线，再写具体的时间。入院、手术、转科和死亡等顶格竖写每格一个字，中间不空格。每一个数字或字占一格。（2）第一次手术仍然按原来的要求填写，二次手术者在手术下方写“二”，不用加括号 3、绘画要求（1）体温连线应该：两x之间交叉点相连，稍空1毫米左右的距离。（2）呼吸、脉搏的点与点之间中心相连，不要连为切线和贯通线，连接紧密不留距离，连线直，粗细均匀。演示 （七）医嘱记录单 医生开写医嘱所用，包括长期医嘱和临时医嘱两种。诊疗过程的记录和结算依据，也是护士执行医嘱的依据。 医嘱种类 （1）长期医嘱 ：有效时间24h以上，医生开具停止时才停用，一般有级别

13、、饮食、口服药、静脉用药、护理措施等。 （2）临时医嘱：有效时间24h以内，在短时间内执行，有的需立即执行，通常仅执行一次。各种检查、会诊、皮试等。出院、专科、死亡也列入临时医嘱。 医嘱种类（3）备用医嘱：根据情况分长期备用和临时备用。 长期备用：有效时间24h以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。如哌替啶50mg im q6h prn.医嘱种类 临时备用 ：自医生开写医嘱起12h有效，必要时用，过期未执行失效。需一日内连续用数次者，可按临时医嘱处理。如索米痛0.5g POSOS。 医嘱的处理 （1）长期医嘱按医生开具的时间错后10分钟，或按时间执行实践签字。签全

14、名，字迹清晰。 （2）临时医嘱 同上。特殊医嘱谁执行谁签字：备皮、皮试、输血、灌肠、导尿等。危重患者护理记录单输血记录单 （一）危重患者护理记录单适用于重危患者：1、患者病情动态变化：包括体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征2、神志、心理（情绪）状况、饮食、睡眠、大小便、出入水量。危重患者护理记录单 3、皮肤、卧位、各种导管及活动变化等。 4、各种治疗抢救和护理措施：针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。 5、护理效果：患者接受治疗抢救和护理后的反应。（五）输血记录单的书写 用于单纯输血的患者，有特护记录和表格式护理记录单者，可以在相应的护理记录单内记录 输血情况。记录

15、要求相同。输血记录单的书写要求（1）时间准确（2）输血前用药记录详细：肌内注射、静脉注射等记录准确。（3）开始输血速度控制在15-20滴分；观察15-20分钟，无不适后可调整到30-40滴分；再观察15-20分钟，无不适后可调整到40-60滴分；输血记录单的书写要求（4）输血过程观察不超过40分钟。（5）输血顺利完成后，生理盐水冲洗输血器，30分钟后仍 需有观察记录。谢谢大家！ 口腔黏膜：正常、充血、糜烂、白斑在相应的框内画勾。 口腔黏膜正常时光洁呈粉红色；大小不等的黏膜下出血点或瘀斑，可能为出血性疾病或维生素C缺乏；黏膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为黏膜疹，多为对称性，见于猩红热、风疹或某些

16、药物中毒；黏膜溃疡出现于长期使用广谱抗生素和抗癌药物之后 。嗜睡 最轻的意识障碍，病理性倦困，患者陷入持续的睡眠状态，但能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢的回答问题，但反应迟钝，当刺激去除后又很快入睡； 浅昏迷 意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角木膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压五明显改变，可有大小便失禁或潴留。 危险评估：压疮 、跌倒、坠床 对于高龄、高危既往史、骨、脑转移的患者都应该有相应的危险评估。并在护理措施中有安全指导。 管道情况 有管道的要记录管道的名称、部位、通常、局部及引流情况，并在护理措施栏中有相应的护理措施。 护理措施：根据评估的整体情况和治疗措施采取的护理措施，包括：共性部分：病情观察、健康教育、术前指导、化疗前指导、放疗前