患者的血糖管理

1、危重症患者血糖水平及其临床意危重症患者血糖水平及其临床意义义高血糖的原因 应激反应 糖尿病 肥胖 皮质类固醇使用 脓毒症胰腺炎 营养(包括肠内外营养) 复苏和补液中的糖份 透析液中的糖份高血糖的危害 高血糖可以引起液体失衡 降低免疫功能和增加感染 高血糖可能对缺血性脑组织有直接毒性作用 高血糖病人有相对胰岛素缺乏这样导致外周组织糖摄取减少和循环中游离脂肪酸增加 急性高血糖有促炎效应 SimonJ.Finney采用单中心前瞻性研究在成人ICU的531例病人,结果发现增加胰岛素剂量与ICU的死亡呈正相关而不论以前的血糖水平,提示病死率的降低是由控制血糖所获得的,而不是因为增加外源性胰岛素量. 血糖

2、低于预测阈值8.011.1mmol/L,病死率是下降的,后期血糖8.0mmol/L是目标值. 128例脓毒症患者ICU期间,在胰岛素使用下血糖控制分为4组回顾性调查各组的病情严重程度(APACHE评分)、多脏器功能障碍综合征(MODS)发生率及病死率等资料,在4组之间进行比较6. 1mmol/L。 CT组病死率 ( 44. 83% )远远高于 IT组 ( 12. 07% ) ,差异有显著性 ( P0. 01) ;患者 ICU住院时间、使用呼吸机时间、气管插管留置时间、每日早 6时平均血糖、每日 TISS- 28评分均明显高于 IT组 ( P0. 05或 P0. 01) ;每日胰岛素用量均明显低

3、于IT组 ( P0. 05或P0. 01)结论 本研究显示，不管患者有无糖尿病史 ，胰岛素强化治疗控制危重患者血糖在 4. 4 6 . 1mmol/L，确能明显降低患者的病死率和并发症发生率 。 目的：对61例ICU急性闭合性颅脑伤患者入院24小时血糖水平与急性期格拉斯哥昏迷评分,颅脑伤不同类型及预后进行分析.结论 血糖测定有助于了解颅脑伤的严重程度 血糖测定可以估计患者的预后总之,在颅脑伤的救治过程中,加强血糖监测是必要的. 胰岛素是控制血糖的首选药物 胰岛素在改善预后方面发挥独有的益处 胰岛素除了降糖以外，还有抗炎作用 对免疫功能有直接益处 持续以可变的速率静脉滴注胰岛素 常规胰岛素 基础

4、率/追加量 治疗方法 (皮下多次注射) 长效和速效胰岛素 混合胰岛素 用于出院病人的治疗 由长效和速效胰岛素混合而成 糖尿病酮症酸中毒 非酮症高渗状态 重症疾病 (外科，内科) 心脏手术后 心肌梗死或心源性休克 1型糖尿病的禁食状态 孕妇阵痛和分娩 大剂量肾上腺皮质激素治疗引起的高血糖症 手术前 器官移植以后 完全肠外营养液治疗American Association of Clinical Endocrinologists. Available at: http:/ Accessed March 17, 2004.ICU 110 mg/dL (6.1 mmol/L)内科/外科 110 mg/

5、dL (6.1 mmol/L) 餐前 180 mg/dL (10.0 mmo/L) 最高值当病人血糖值高于当病人血糖值高于 180 mg/dL (10 mmol/L) 时，我们需要加强血糖监测频率，再根据病人的时，我们需要加强血糖监测频率，再根据病人的血糖波动情况，确定是否需要更强化的治疗手段来控制血糖。可能的话，应该咨询内分泌医生血糖波动情况，确定是否需要更强化的治疗手段来控制血糖。可能的话，应该咨询内分泌医生或糖尿病专家如何才能达到以上目标。或糖尿病专家如何才能达到以上目标。American Association of Clinical Endocrinologists. Availab

6、le at: http:/ Accessed March 17, 2004.24怀孕病人 餐前 100 mg/dL（5.6 mmol/L ） 餐后 120 mg/dL（6.7 mmol/L） 阵痛和分娩期 156 mg/dL时时,重新重新 滴注滴注 1 U/hDIGAMI = Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction.van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367.检测检测血糖值血糖值 (mg/dL)措施措施在进入在进入ICU前监测血

7、糖前监测血糖 220起始胰岛素起始胰岛素 24 IU/h220110起始胰岛素起始胰岛素 12 IU/h 140增加胰岛素剂量增加胰岛素剂量 1 IU/h110140增加胰岛素剂量增加胰岛素剂量 0.51 IU/h血糖值接近正常值血糖值接近正常值调整胰岛素剂量调整胰岛素剂量 0.10.5 IU/hvan den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367.检测检测血糖值血糖值 (mg/dL)措施措施每每4小时监测血糖值小时监测血糖值BG 接近正常值接近正常值调整胰岛素剂量调整胰岛素剂量 0.10.5 IU/hBG 正常正常无需调整胰岛素剂量

8、无需调整胰岛素剂量BG 急速下降急速下降胰岛素剂量减半，同时增加血糖监测频率胰岛素剂量减半，同时增加血糖监测频率6080减少胰岛素剂量，同时在减少胰岛素剂量，同时在1h内监测血糖内监测血糖4060停止胰岛素治疗，保证足够的基础葡萄糖摄停止胰岛素治疗，保证足够的基础葡萄糖摄入，同时在入，同时在1h内监测血糖内监测血糖120mg/dL 或或 任何时间任何时间150mg/dL，实行，实行Portland 方案。方案。Consult endocrinologist on POD 2 for DM workup and follow-up orders.3.根据以下标准，通过胰岛素泵或将胰岛素加入生理盐

9、水进行治疗根据以下标准，通过胰岛素泵或将胰岛素加入生理盐水进行治疗:Furnary AP, et al. Endocr Pract. 2004;10:2133.血糖值血糖值 (mg/dL)静脉内胰岛素静脉内胰岛素追加量追加量 (U)初始胰岛素速率初始胰岛素速率 (Units/hour) (第一轮第一轮)2型糖尿病型糖尿病手术前手术前1型糖尿病型糖尿病手术前手术前8011900.51120179012180239423.524029983.553003591256.5 360166.58Furnary AP, et al. Endocr Pract. 2004;10:2133.4. 通过指端血，

10、动脉血或静脉血监测血糖通过指端血，动脉血或静脉血监测血糖血糖监测频率如下：血糖监测频率如下：a. 如果如果 BG 150 or 70 : 每每30分钟分钟监测监测1次血次血糖糖.b. 如果如果 BG 70 -150: 可以每小时监测可以每小时监测1次血糖次血糖.c. 当有使用肾上腺素时，每当有使用肾上腺素时，每30分钟监测分钟监测1次血糖次血糖.d. 当当BG 值为值为 70 - 110 同时同时 胰岛素滴注速率胰岛素滴注速率4小小时内没有改变，则可以每时内没有改变，则可以每2小时监测小时监测1次血糖。次血糖。血糖值(mg/dL)措 施 60, 以原来速率的50%重新开始胰岛素滴注5059 停

11、止使用胰岛素; 如果先前的BG 100,给25 mL D50. 在在30分钟内重新测量分钟内重新测量 BG 当 BG 60,以原来速率的50%重新开始胰岛素滴注.6069如果血糖值 前次结果, 保持现有滴注速率。 如果血糖值低于前次结果 20 mg/dl 或更多, 在现有得滴注速率上增加50%如果血糖值低于前次结果不到20 mg/dL, 降低0.5u/h的速率. 70110无需改变速率 理想状态! 血糖值落在目标范围中!保持血糖值一直落在目标范围保持血糖值一直落在目标范围111150 如果血糖值与前次结果比较降低不到 20 mg/dL 增加滴注速率0.5 units/h. 如果血糖值与前次结果

12、比较降低20 - 80 mg/dL 保持现有速率如果血糖值与前次结果比较降低超过80 mg/dl 降低滴注速率25%. 151 - 180 如果血糖值与前次结果比较下降超过30 mg/dL, 保持现有速率。如果血糖值与前次结果比较下降不到30 mg/dL，增加滴注速率 1 Unit/h 在在30分钟内重新测量分钟内重新测量 BG5. 胰岛素滴注:Furnary AP, et al. Endocr Pract. 2004;10:2133.32血糖值 (mg/dL)措 施181 - 240如果血糖值与前次结果比较降低超过 50 mg/dl 保持现有速率不变如果血糖值与前次结果比较降低不到 50 m

13、g/dl 或或 高于前次结果-追加剂量4U，同时增加滴速2 unit/hr(在在30分钟内再次监测血糖分钟内再次监测血糖) 240 如果血糖值与前次结果比较降低超过 100 mg/dl 保持现有速率不变如果血糖值与前次结果比较降低不到 100 mg/dl 或或 高于前次结果， -按照“起始的静脉胰岛素追加量”（见Portland第3条）静脉追加普通胰岛素，同时同时胰岛素滴注速度加倍(在在30分钟内再次监测血糖分钟内再次监测血糖) 300 X 4 连续测量结果另外制定胰岛素静脉追加量医嘱注意事项如果血糖处于 151 240 mg/dl 之间，同时连续3次增加胰岛素量后血糖都没有降低的情况下，追加

14、4u胰岛素同时滴注速度加倍。5. 胰岛素滴注:Furnary AP, et al. Endocr Pract. 2004;10:2133.336. 任何术后进食需遵循ADA 糖尿病1800（卡路里）饮食规定 从全流质开始随病情好转逐渐增加摄入.7. 除了进餐时的胰岛素滴注外，优泌林胰岛素补充: 如果正常饮食，在餐前如果正常饮食，在餐前15分钟给分钟给S.Q. 优泌林优泌林;如果不确定摄入多少，也可以在餐后给药如果不确定摄入多少，也可以在餐后给药. a. 给予给予SQ 优泌林优泌林2小时后监测血糖。如果血糖高于小时后监测血糖。如果血糖高于125，则下餐给药剂量按下表逐渐增加。如果血，则下餐给药剂

15、量按下表逐渐增加。如果血糖低于糖低于80，下餐给药剂量按下表逐渐减少。，下餐给药剂量按下表逐渐减少。滴速每餐摄入量 50% 正常摄入每餐摄入量 10 14 units SQ 7 units SQ胰岛素是住院病人使用的5类最危险的药物之一最主要是因为错误使用胰岛素的结果往往是灾难性的增加血糖监测是安全降糖的保证JCAHO = Joint Commission on Accreditation of Hospitals Organization.老年口服摄入减少慢性肾衰肝脏疾病服用受体阻滞剂由于饮食和护理之间缺乏沟通而造成的不正确的胰岛素注射剂量（食物不同）血糖监测频率过低协调和护理之间缺乏沟通不

16、安全的工作环境无法辨认的医嘱 高频率的血糖监测，有需既测准确，清楚，安全的胰岛素注射方案有一个接受过注射方案制定专门培训的团队有一个发生血糖大幅波动时的预备处理方案血糖水平对住院患者预后的影响血糖院内目标值术语: 基础率/餐前量胰岛素产品知识低血糖的预防和治疗床边血糖监测技术血糖水平的临界值和目标值胰岛素使用技术胰岛素追加的最适时间低血糖的预防和治疗血糖值和胰岛素剂量的记录小结联系方式：危重症患者血糖水平及其临床意危重症患者血糖水平及其临床意义义高血糖的危害 高血糖可以引起液体失衡 降低免疫功能和增加感染 高血糖可能对缺血性脑组织有直接毒性作用 高血糖病人有相对胰岛素缺乏这样导致外周组织糖摄取减少和循环中游离脂肪酸增加 急性高血糖有促炎效应 胰岛素是控制血糖的首选药物 胰岛素在改善预后方面发挥独有的益处 胰岛素除了降糖以外，还有抗炎作用 对免疫功能有直接益处 持续以可变的速率静脉滴注胰岛素 常规胰岛素 基础率/追加量 治疗方法 (皮下多次注射) 长效和速效胰岛素 混合胰岛素 用于出院病人的治疗 由长效和速效胰岛素混合而成Furnary AP, et al. Endocr Pract. 2004;10:2133.4.