公共场所卫生许可申请表

1、精品文档受理编号：鲁卫公中享（）第号受理日期：年月日公共场所卫生许可申请表申请单位申请日期山东省卫生厅制申请单位经济性质单位地址邮编法定代表人负责人职工人数体检人数联系人固定电话 及手机固定资产（力兀）使用面积竣工验收认可书号申 请 经 营 项 目（一）宾馆口 饭馆口 旅店口招待所口 咖啡馆口 酒吧口 茶座口；（二）公共浴室口 理发店口 美容店口；（三）影剧院口 录像厅（室）口游艺厅（室）口舞厅口 音乐厅口；（四）游泳场（馆）口；（五）展览馆口 博物馆口 美术馆口图书馆口；（六）商场（店）口书店口 ；（七）候诊室口候车（机、船）室口。保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家

2、有关规范、 标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一 切后果。申报单位（盖章）法定代表人（签字）：年 月收到申请书日期：年 月 日卫生监督人员：经办监督员意见：卫生监督人员：年 月 日 卫生监督机构审批许可项目:（公章）年 月 日上级主管部门意见:（公章）年 月 日发证日期：年 月 日许可证编号：证字（） 第号有效期限：年 月 日至年 月 日备注：所附资料（请在所提供资料前的内打，）：口 1、公共场所卫生许可申请表； 2、工商营业执照或企业名称预先核准通知书（复印件）； 3、法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件）； 4、

3、公共场所卫生管理制度；口 5、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（需标明面积、尺寸、用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）；口 6、基础卫生设施情况； 7、从业人员健康查体证明（加盖体检单位公章）； 8、卫生知识培训情况一览表（加盖培训单位公章）； 9、房屋所有权证或租赁证明（复印件）； 10、公共场所卫生检测或者评价报告； 11、省级卫生行政部门要求申报的其他资料。其他需要说明的问题经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项:经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字:卫生设施用 房 组 成主营营业场所兼营营

4、业场所名称间 数面积 （m）备注名称间 数面积 (m2)备注清洗消毒间盥洗室厕所备品库更衣室沐浴室布草间吸烟室机房注：营业场所提供人群主要的活动的主要场所空 调 通 风 设 施名称额定功率额定新风量额定母人新风量Kvm3xhm4/h/ 人完全式中央空调系统（）不完全式中央空调系统（）局部式空调系统（）新风系统（）回风系统（）排风系统（）公 共 用 具 消 毒 设 施蒸汽（）煮沸（）药物（:）注明具体药物名称：优氯净用途池水消毒消毒柜远红外（）紫外线（）臭氧（）用途一次性用具种类：拖鞋（）茶杯（）剃刀（）袜套（）口红（）其它（）卫生管理组织及制度卫生管理小组组长：成员：专（兼）职卫生管理员：卫生

5、管理制度目录（具体内容）1 .卫生管理组织机构及卫生管理人员制度2 .从业人员卫生管理制度3 .公共场所传染病和健康危害事件报告制度4 .场所自身卫生检查记录5 .顾客用品、客用化妆品等采购索证、进货查验、登记（建立台帐）制度公共场所从业人员基本情况一览表序 号单位或业主从业人员情况姓名性 别年 龄从事工种体检时间年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日房屋所有权或租赁证明粘贴处公共场所单位方位示意图公共场所平面图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消

6、毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）.:北现场监测报告公共场所单位名称预先核准或工商营业执照复印件 （卫生许可证到期延续的需提供原卫生许可证正副本）粘贴处卫生行政许可文书精品文档行政许可申请材料接收凭证编号:本机关现已收到你（单位）提交的申请 行政许可的下列材料：以上材料共一件。以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式， 本机关将在五个工 作日内予以告知。卫生行政机关（盖章）年 月0 日当事人（签字）年 月 日卫生行政许可文书第一联存档，第二联交申请人中华人民共和国卫生部制精品文档行政许可申请受理通知书卫 字第 号你（单位）提出的关于 的行政许可申请，根据中华人民共和国行政许可法第三十二条第一款

7、第（五）项的规定，本机关决 定予以受理。根据中华人民共和国行政许可法第四十五条规定，该行政许可需要 （1、招标；2、拍卖;3、检验；4、检测；5、检疫；6、鉴定；7、专家评审），依法延 期，期限为 个工作日。卫生行政机关（盖章）年 月5日第一联存档，第二联交申请人中华人民共和国卫生部制精品文档宾馆、旅店业卫生制度一、卫生许可证、从业人员健康证、培训合格证必须齐全有效，做到亮证经营。二、要保持环境整洁、美观，地面无污垢和垃圾。三、必须设有消毒间和消毒设施， 所设容器要标记明显。四、被套、枕套（巾）、床单等卧具要一客一换，常住客 床上用品至少一周一换，用后必须清洗和消毒。五、公用茶具应每日清洗消毒

8、。茶具表面必须光洁、无 油渍、无水渍、无异味。六、客房内卫生间的洗脸池、浴盆、座便器应每日清洗 消毒。清洁洗脸池、浴盆、座便器专用的工具应三格分设， 分别存放，标记明显。七、无卫生间的客房，每个床位应配备有不同的脸盆和 脚盆各一个。脸盆、脚盆和拖鞋要做到一客一换，用后必须 清洗和消毒。八、公共卫生间要做到每日清扫、 消毒，并保持无积水, 无蚊蝇，无异味，无水垢、污垢。九、要有防蝇、蚊、蜂螂和防鼠害的设施，并经常检查 设施使用情况，发现问题及时改进。十、对旅客废弃的衣物要进行登记，统一销毁。十一、店内自备水源或二次供水，其水质应符合生活 饮用水卫生规范，二次供水蓄水池要有卫生防护措施，容 器内壁

9、涂料应符合输水管材卫生要求，做到定期清洗消毒。公共浴室（桑拿）卫生制度一、公共场所经营单位，需取得有效公共场所“卫生许 可证”后方可开业，并做到亮证经营。二、建立本单位从业人员健康档案，从业人员（包括临时工）应按规定定期进行健康体检，并经卫生知识培训合格 后，持有效的健康合格证方能从事本职工作。三、发现患有“五病”及其他有碍公共卫生的疾病的从 业人员时，按规定及时调离从事直接为顾客服务的工作岗 位。四、设有池浴的，应配有水质循环消毒处理设施，并保 证正常运转，池浴每晚要彻底清洗和消毒；盆浴间应设淋浴 喷头，顾客用毕的浴盆应清洗消毒；做好清洗和消毒的工作 记录。五、设置与经营规模相适应的公用品消

10、毒间，配备齐全 的消毒和保洁设施，有专人负责消毒工作。六、公用茶具应做到一客一消毒，并保洁存放，拖鞋和 修脚工具每客用后应消毒。七、桑拿浴室供顾客使用的衣裤应做到一客一换一消毒 或提供一次性使用材料制作的衣裤。休息厅使用的垫巾等棉 织品须保持清洁，不得有异味。八、浴室应设气窗，保持良好通风，浴室内空气质量符 合卫生要求。九、禁止患性病和各种传染性皮肤病的顾客进入浴室就浴。十、使用的化妆品、消毒剂须按规定索证，并符合国家 卫生要求。文化娱乐场所卫生制度一、卫生许可证、从业人员健康证、培训合格证必须齐 全有效，做到亮证经营。二、保持室内外环境整洁、美观，地面无污垢和垃圾。三、保持室内空气清洁，按时

11、通风换气和空气消毒。四、影剧院、音乐厅、录相厅 （室）、游艺厅（室）、舞厅 （卡拉OK厅）等场所内禁止吸烟（并有禁止吸烟标志），宜设 专门吸烟室。五、室内空气卫生质量应达到国家卫生标准。六、工作人员要注重个人卫生，养成良好的卫生习惯。直接为顾客服务的人员，要着装整齐清洁。七、要有专人或兼职人员负责卫生管理工作，设有卫生 专用消毒设施，供顾客使用的饮 （餐）具，应做到一客一换， 用后及时清洗消毒。游泳场所卫生制度一、建立卫生管理组织，有专人负责游泳场所的日常性 卫生管理工作。二、公共场所经营单位，需取得有效公共场所“卫生许 可证”后方可开业，并做到亮证经营。三、建立本单位从业人员健康档案，从业人

12、员（包括临时工）应按规定定期进行健康体检，并经卫生知识培训合格 后，持有效的健康合格证方能从事本职工作。发现患有“五 病”及其他有碍公共卫生的疾病的从业人员时，按规定及时 调离从事直接为顾客服务的工作岗位。四、游泳池配有水质循环净水消毒设施，保证其营业期 间正常运转，有专人负责池水消毒和卫生管理工作。五、设立池水自检和消毒登记记录，设立水质告示牌并 向泳客公示每日水质情况。六、强制式浸脚消毒池，池水每四小时更换一次。浸脚 消毒池水余氯含量保持 5 lOmg/ L。七、池水水质主要卫生指标符合国家卫生标准（细菌总数、大肠菌群、游离余氯、浊度和尿素）。八、室内游泳场所照明充足，换气设备运转正常，经

13、常 换气。九、建立游泳者健康体检制度，设置禁止“性病、皮肤 病、重疹沙眼、急性结膜炎、精神病及酗酒者”游泳的标志。十、不由租游泳衣裤。卜一、使用的化妆品、消毒药剂及一次性使用物品符合卫生要求。从业人员健康管理制度一、公共场所从业人员必须经过健康体检，取得健康合 格证方可上岗工作。二、从业人员应具备相关的卫生法规和基本卫生知识。 新参加工作的从业人员应取得卫生知识培训合格证明后方 可上岗工作。每两年组织从业人员复训一次。三、建立从业人员健康管理制度，定期组织从业人员到 当地卫生行政部门指定的卫生体检机构进行体检，并上报应 体检从业人员名单。组织漏检的从业人员补检和可疑阳性者 复检，直接为顾客服务

14、的从业人员卫生知识培训合格率必须 达到95%以上。四、建立从业人员健康体检和卫生知识培训的档案。从 业人员必须持健康证上岗。五、对健康体检中发现的“五病”患者，必须及时调离 直接为顾客服务的工作岗位，治愈后方可恢复原工作。公共用品消毒制度一、公共场所设置符合卫生要求的公用品消毒间，上下 水设施齐全，配各与经营规模相适应的各类公用品消毒设施 和保洁设施。二、落实专人负责公共用品的清洗、消毒工作。三、公共场所内茶具、拖鞋等公用品须严格做到一客一 换一消毒，供顾客使用的公用品必须符合国家卫生标准。公 共用品的更换、消毒要有工作记录。四、公共场所内公共用品消毒方法符合卫生规范的要求，做到一洗、二消、三

15、冲。五、公共用品须配备专用的保洁设施，经清洗、消毒后 的公用品必须分类保洁存放。附：公共用品消毒方法（一）物理消毒。包括蒸汽、煮沸、红外线等热力消毒 方法。1 .煮沸、蒸汽消毒：100c作用2030分钟以上。可用 于饮具、盆、毛巾、床上用棉织品的消毒。2 .红外线消毒：125c作用15分钟以上。可用于饮具、 盆的消毒。（二）化学消毒。用含氯、澳或过氧乙酸的消毒药物消毒。1 .用含有效澳或有效氯含量为 250毫克/升的消毒溶液 浸泡30分钟，可用于盆、饮具的消毒或用于物品表面喷洒、 涂擦消毒。2 .用0.2 %0.5 %过氧乙酸溶液，或有效澳或有效氯含 量为1000毫克/升的消毒液中，浸泡 30

16、分钟，可用于拖鞋 消毒。化学消毒后的公共用品用具应用净水冲去表面的消毒 剂。卫生用品/化妆品索证、验收制度一、专人负责采购，采购人员要有相应的知识及较强的 责任心。二、客用化妆品索证时，应向供货方索取生产企业卫生 许可证、产品生产许可证及产品近期检验报告复印件。三、购买消毒产品，应向供货方索取国产或进口消毒药 剂和消毒器械卫生许可批件复印件。四、客用化妆品、消毒产品及一次性使用卫生用品的采 购设立专人验收并造册登记，遵循先入先生的原则。公共场所传染病防治制度一、建立公共场所传染病防治组织和机构，明确组织分 工和职责。二、积极开展预防传染病的卫生健康教育，积极配合卫 生部门开展传染病防治工作。消

17、除各种传染性疾病和其他有 碍公共场所传染性疾病对人体的危害。三、有计划地改造公共场所卫生设施，加强对公共场所 卫生和饮用水卫生的管理。四、建立疫情报告制度，发现疫情要及时逐级报告，并 做好疫情报告登记。疫情报告告顺序为：顾客或从业人员、 部门负责人、企业卫生管理组织、企业负责人、各地卫生监 督所、卫生厅（局）。五、对发生疫情的场所应做到及时消毒，其他场所隔周 用有效消毒药剂进行消毒。六、发现顾客患有传染病，立即进行隔离，配合卫生部 门进行妥善处理。公共场所卫生突发事件应急制度为及时调查、处理本单位的突发卫生事件，查清事件原 因，减少对人体健康造成的损害，制定突发卫生事件应急预 防方案。一、为防

18、止危害健康的突发公共场所卫生事件的发生， 建立本单位传染病防治组织和机构，明确组织分工和职责， 健全公共场所危害健康事件的报告制度。二、积极开展预防传染病的卫生健康教育，积极配合卫 生部门开展传染病防治工作。消除各种传染性疾病和其他有 危害。三、当公共场所发生以下突发公共场所卫生事件时，应 立即启动突发公共场所卫生事件的应急预案，单位负责人、 及卫生负责人应按照“中华人民共和国传染病防治法” 和“突 发公共卫生事件应急条例”的要求及时向卫生行政部门报 告。生活饮用水遭受污染或饮水污染所致介水传染病的 流行和中毒；公共用品用具和卫生设施遭受污染所致的传染性疾 病和皮肤病：因使用化妆品所致的毁容、脱发及皮肤病（包括过敏性皮炎及各种皮肤损伤）；意外事故所致的：氯气中毒、CO中毒（包括煤气中毒）、 CO2中毒、红眼病（指游泳池引起的流行性结膜炎 ）等中毒事 件。三、发生卫生突发事件时， 应立即停止相应的经营活动， 及时抢救中毒人员（事件病人），并负责保护好事故现场。四、积极配合卫生行政部门 （卫生监督行现场事故调查， 控制事故蔓延。五、卫生突发事件现场调查处理工作结束后，