骨关节炎诊治指南讲解

1、膝关节0A诊治及最新指南解读骨科 2015.1.8膝关节0A危害严重 WHO统计，目前全球人口的医疗问题源于OA是中老年人群中常见关节疾病- >60岁 患病率高达50%- >75岁患病率高达80%- 致残率高达d膝关节OA已成为老年人致残头号杀手！膝关节炎（0A）病因一肢体力线异常（先天、后天）原发性0A：病因不明易患因素：年龄>55岁多发性别早肥胖遗传基因（Heberden结节）性激素环境继发性OA一先天性发育异常一关节内骨折，半月板破?一感染性关节炎后继发一骨坏死后继发定义膝关节炎是膝关节以钦1网为特征的,由机 械性、代谢、炎症和免疫等因素作用而造成的关节疾 病 退行性关

2、节炎 骨关节病 增生性关节炎膝关节0A临床表现关节疼痛，活动受限膝关节0A炎体征关节肿大：浮酸试验阳性（关节积液）Kellgren分级(根据放射学检查所见)0级正常1级 J既有关节间隙狭窄，似有骨赘2级 有骂赘,关节间隙可界狭窄或无3级 有""I 形成、关节间隙狭窄、关节面硬化 以及关节似有变形4级 有人;J 形成、明显关节间隙狭窄、关节面 严重硬化以及关节变形实验室检查 血常规蛋白电泳免疫复合物血清补体等一般在正常范围 伴有滑膜炎C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)可轻度升高 继发性膝关节0A患者原发病的实验室检查出现异常X线检查非对称性关节间隙变容软骨下骨硬化和

3、（或）囊性关节边缘增生和骨赘形成或伴不同程度的关节积液部分关节内可见游离体或关节变形膝关节0A诊断标准1 .近1个月内反复膝关节疼痛2 . X线片（站立或负重位）裁节间隙变窄、软骨下骨 硬化 和（或）羹性变、关徐骨赘形成3 .关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBCv2000个/ml4 .中老年患者（240岁）5 .晨僵W30 min6 .活动时有骨摩擦音（感）符合1.2条或1+3.5.6条或1.4.5+6条 诊断膝关节OAMe . CO掌握和应用治疗治疗目的 减轻或消除疼痛 矫正畸形 改善或恢复关节功能 改善生活质量治疗原则非药物与药物结合必要时手术治疗治疗应个体化结合病人自身情况 选择合适治疗

4、方案皿年龄性别体重危险因素病变部位及程度非药物治疗非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础初次就诊症状不重f 首选非药物治疗f减轻疼痛目的改善功能I使患者认识疾病的性质和预后非药物治疗强调：患者教育物理治疗活动辅助方法改变负重力线非药物治疗患者教育 自我行为疗法 减肥 有氧锻炼 关节功能训练 物理治疗非药物治疗自我行为疗法减少不合理的运动如爬楼梯爬山 适量活动 避免不良姿势 避免长时间跑、跳、蹲非药物治疗减肥减轻骨关节的负荷非药物治疗关节和肌力训练关节功能训练关节在非负重位下屈伸活动 保持关节最大活动度肌力训练非药物治疗物理治疗增加局部血液循环减轻炎症反应 热疗针灸 水疗按摩 超声波牵引经皮神经电刺

5、激(TENS)非药物治疗行走支持减少受累关节负重J吱2拐收工0，用于事土(手杖I拐杖I助行器AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，建议参与自我 管理项目，包括力量训练、低强度有负运动、神经肌 肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。推荐等级：AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，如果体重指数超 过25,建议减肥（减少原体重的5%）,推荐等级：中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法 符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们使用针灸疗法。推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍 然强烈推书©5义：除非出现一个明确且令

6、人信服的替代方案，临 床医生应遵循该项建议。AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既 他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定 ”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以 帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既反对他们使用按摩治疗。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确 定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研 究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。如非药物治疗无效选择药物治疗药物治疗 局部药物治疗 全身药物

7、治疗对乙酰氨基酚一非宙体抗炎药(NSAIDs)一其他止痛剂 关节腔注射？ 改善病情类药物及软骨保护剂药物治疗局部药物治疗 有效缓解关节轻中度疼痛 中重度疼痛局部药物与口服NSAIDs联合使用 不良反应轻微r NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂L 非NSAIDs擦剂全身药物治疗 用药前风险评估关注潜在内科疾病风险 根据患者个体情况剂量个体化 尽量使用最低有效剂量避免过量用药及同类药物重复或叠加使用 用药3个月 根据翕情检查血 大便常猊NSAIDs治疗上消化道危险因素的评估（高危）1 .高龄（年龄 65岁）2 .长期应用3 . 口服糖皮质激素4 .上消化道溃疡、出血病史5 .使用抗凝药6 .酗酒史NS

8、AIDs治疗心脑肾危险因素的评估（高危）1 .高龄（年龄65岁）2 .脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺 血发作）3 .心血管病史4 .肾脏病史5 .同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂6 .冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）其他镇痛药物r 曲马多NSAIDs无效或不耐受阿片类镇痛剂对乙酰氨基酚复方制剂AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们推荐口服或局部 使用非密体抗炎药或曲马多。推荐等级：强烈推荐.含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生 应遵循该项建议.AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反 对他们使用对乙酰基酚（3OOOm0天）、阿片

9、类药物以及其 他镇痛处理.推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定” 的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮 助临床决策患者的意愿是决定治疗的关键因素。OARSI指南与AAOS的更强烈建议不同的是，0ARSI也支持多数患 者口服NSAID,但不确定患有心脏病和其他相关问题的患者 是否也应口服NSAID. OARSI建议在担心胃出血的情况下伴 随使用质子泵抑制剂。OARSI指南更近期的研究结果已“加剧了对运用诸如对乙酰氨基 酚和阿片类之类治疗的安全性担忧，与此同时，支持使用诸 如洛西门的证据正在加强”.AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议

10、使用 基菁”和软骨素.推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强 烈推荐，含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医 生应遵循该项建议。关节腔注射？透明质酸钠口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏 弹性补充剂糖皮质激素对NSAIDs药物治疔46周无效的严重OA或不能耐受NSAIDS药物治疗 持续疼痛 炎症明显者 可行关节腔 内注射糖皮质激素若长期使用可加剧关节软骨损害加重症状不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不 反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素.推荐等级：不确定含义

11、：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定 ”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗根益比的最新研究以 帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们 暇.推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐 占义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生 应遵循该项建议。OARSI指南透明质酸膝部注射剂在另一项研究中提供了更长时间 的缓解，这一发现使得OARSI提出了将透明质酸膝部注射 剂列为“AAOS反对使用透明质酸，认为该药缺乏疗效。外科治疗治疗目的 进一步协助诊断减轻或消除疼痛 防止或矫正畸形 防止关节破坏进一步加重 改善关节功能 综合治疗的一部分治疗方法 游离体摘除术 关节清理术 截骨术 关节融合术 关节成形术（）AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用注射器 灌洗治疗推荐等级：中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符 合患者偏好，可以适当调整治疗方案。AAOS推荐对于主要诊断为症状性膝关节骨关节炎患者，我们不 建议使用关节镜下灌洗和/或清理术（除非伴有半月板破裂 和游离体）。推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推 荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医 生应遵