骨伤科临床路径

1、精品文档耳录1、胫骨平台骨折2、踝关节骨折3、股骨干骨折4、肱骨干骨折5、肱骨牌骨折6、尺骨鹰嘴骨折7、尺梯骨干骨折&股骨骨果骨折9、膜骨骨折10、胫腓骨干骨折11、股骨下端骨肉瘤胫骨平台骨折临床路径一、胫骨平台骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胫骨平台骨折（ICD-10: S82.10）行切开复位内固定术 （ICD-9-CM-3:79.36 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社1 .病史：外伤史。2 .体检有明确体征：患侧膝关节肿胀、疼痛、活动受限。3 .辅助检查：膝关

2、节X线片显示胫骨平台骨折。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社1 .明显移位的关节内骨折。2 .无手术禁忌证。（四）标准住院日为10-28天（部分病人患侧膝关节严重肿胀，需要等待2周方能手术）。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10 : S82.10胫骨平台骨折疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3 .闭合性胫骨平台骨折。4 .除外病理性骨折。（六）术前准备0-14天。1 .必

3、须的检查项目：（1） 血常规、尿常规；（2） 肝肾功能、电解质、血糖；（3） 凝血功能；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5） 膝关节正侧位X线片;（6） 胸片、心电图。2.根据患者病情可选择：（1） 膝关节三维重建CT,膝关节MR;（2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；（3） 有相关疾病者必要时请相关科室会诊。（七）选择用药。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。（八）手术日为入院第0-14天（急诊手术为入院0天）。1 .麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。2 .手术方式：切开复位内固定术。3 .手术内植物：

4、接骨板、螺钉，必要时植骨 。4 .输血：视术中出血情况而定。（九） 术后住院恢复5-14天。1 .必须复查的检查项目：血常规、膝关节正侧位片。2 .必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质、D-Dimer、双下肢深静脉彩超/CTPA3 .术后处理：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行；（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；（3） 术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。（十）出院标准。1 .体温正常，常规化验指标无明显异常。2 .伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。3 .术后X线片证实复位固定满意。4 .没

5、有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1 .围手术期并发症：骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成、伤口感染等造成住院日延长和费用增加。2 .内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿 病、血 栓等，骨折手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3 .内植物的选择：由于骨折类型不同，使用不同的内固定材料，可能导致住院费用存在差异。二、胫骨平台骨折临床路径表单 适用对象：第一诊断为胫骨平台骨折(ICD-10 : S82.10)行切开复位内固定术 (ICD-9-CM-3:79.36 )患者姓名： 性别：一年龄：一门诊号： 住院号：住

6、院日期：年 月日出院日期：年 月日 标 准 住 院 日 10-28 天时间住院第0-1天住院第0-13天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查J上级医师查房匚初步诊断和治疗方案完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写，开检查、化验单临时患肢石膏/牵引固定完成必要的相关科室会诊上级医帅查房，术前评估和决定手术方案口完成上级医帅查房记录等病历书写向患者及/或家属交待围术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）口麻醉医师查房并向会考及/或豕属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书口完成各项术前准备重占 八、医嘱（期医嘱：匚骨科护理常规二级护理饮食患

7、肢石膏/牵引固定患者既往基础内科疾病用药临时医嘱：血、尿常规；凝血功能；感染性疾病筛 查；肝肾功能、电解质、血糖胸片、心电图口膝关节正侧位X线片口患侧膝关节CT/三维重建检查、膝关节MRI、超声心动（视患者情况而定），镇痛等对症处理长期医嘱： 患肢石膏/牵引固定 临时医嘱： 术前医嘱：拟明日在神经阻滞麻醉椎管内麻醉全麻下行切开复位内固定/植E卜#7 术前禁食水 术前抗生素皮试 术前留置导尿管口术区备皮 术前灌肠口配血 其他特殊医嘱主要护 理工作J介绍病房环境、设施和设备入院护理评估防止皮肤压疮护理观察患者病W变化 n心理和生活护理做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前心理护理病情变 异记录无

8、口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签 名医师签 名日期住院第0-14天（手术日）住院第1-15天 （术后第1日）住院第2-16天 （术后第2日）主要诊疗工作二手术向患者及或家属交代手术过程概况及术后注总事项二术者完成手术记录二完成术后病程二上级医师查房二麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应处理上级医师查房口完成常规病程记录口观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理上级医帅查房完成病程记录口拔除引流管，伤口换药指导患者功能锻炼重占 八、医嘱长期医嘱：1二骨科护理常规口 一级护理二饮食二患肢抬高、制动二留置引流管并记引流量二抗生素二其他特殊医嘱施时医嘱：今日在神经阻滞麻醉

9、椎 管内麻醉全麻下行切开复位内固定术心电监护、吸氧 6小时二补液二止吐、镇痛等对症处理二伤口换药（必要时）长期医嘱：口骨科护理常规 一级护理饮食口患肢抬高、制动口留置引流管并记引流量口抗生素其他特殊医嘱临时医嘱：口伤口换药口镇痛等对症处理长期医嘱：口骨科护理常规 一级护理饮食口患肢抬高、制动口抗生素其他特殊医嘱临时医嘱：复查血常规（必要时）口换药，拔引流管口镇痛等对症处理主要护 理工作口观察患者病情变化并及时报告医生二术后心理与生活护理口观察患者病情并做好引流量等相关记录术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼口观察患者病情变化术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼庸情变 异记录无 口有，原因：

10、1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签 名医师签 名日期住院第3-17天 （术后第3日）住院第4-18天 （术后第4日）术后第5-28日（术后第5-14日）- - 主要诊疗工作口上级医师查房二完成病程记录口伤口换药（必要时）口指导患者功能锻炼上级医帅查房完成病程记录口伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼口摄患侧膝关节正侧位片 上级医师查房，进行手术 及伤口评 估，确定后无手 术并发症和切口愈 合不良情况，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历资料 向患者交代出院后的康复 锻炼及注 意事项，如：复诊的时间、地点， 发生紧急情况时的处理等重占八、医嘱长期医嘱

11、：口骨科护理常规J 一 /二级护理饮食口患肢抬高、制动口抗生素口卜肢功能锻炼临时医嘱：口伤口换药（必要时）口镇痛等对症处理长期医嘱：口骨科护理常规 一/二级护理饮食口患肢抬高、制动如体温正常，伤口情况良 好，无明显红肿时可以停止抗生素治疗口卜肢功能锻炼临时医嘱：复查血尿常规、肝肾功能、电解质（必要时）口伤口换药（必要时）口镇痛等对症处理出院医嘱：口出院带药嘱日后拆线换药（根据 出院时间决定） 一月后门诊复查口如有不适，随时来诊主要护 理工作口观察患者病情变化 口术后心理与生活护理指导患者功能锻炼观察患者病情变化口指导患者功能锻炼口心理和生活护理指导患者办理出院手续 口出院宣教病情变 异记录二无

12、 口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签 名医师签 名踝关节骨折临床路径（2009年版）一、踝关节骨折临床路径标准住院流程（一） 适用对象。第一诊断为踝关节骨折（ICD-10 : S82.80 ）行踝关节切开复位内固定术（ICD-9-CM-3 : 79.36）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1 .病史：外伤史2 .体检有明确体征：患侧踝关节肿胀、疼痛、活动受限3 .辅助检查：踝关节 X线片显示踝关节骨折。（三） 治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-

13、骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人 民卫生出版社）1 .不稳定的单踝、双踝、三踝骨折。2 .无手术禁忌证。（四）标准住院日为 8-21天。（五） 进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10 : S82.80踝关节骨折疾病编码理也不影响第一2 .当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处 诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3 .单纯闭合性踝关节骨折。4 .除外病理性骨折。（六）术前准备0-7天。1 .必须的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能；（4）感染性疾病筛查（乙肝、

14、丙肝、艾滋病、梅毒等）（5）踝关节正侧位 X线片（必要时CT）;（6）胸片、心电图。2 .根据患者病情可选择：（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；（2）踝关节三维 CT检查、踝关节 MRI;（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。（七）选择用药。1 .抗菌药 物：按照抗 菌药物临床应 用指导原则 （卫医发 2004285 号）执行。2 .预防静脉血栓栓塞症处理：参照中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南。（8） 手术日为入院第 0-7天。1 .麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。2 .手术方式：踝关节切开复位内固定术。3 .手术内植物：接骨板、螺钉、张力带钢

15、丝、髓内钉。4 .输血：无。（9） 术后住院恢复 5-14天。1 .必须复查的检查项目：血常规、踝关节正侧位片。2 .必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质。3 .术后处理：（1 ）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行；（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；（3）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。（十）出院标准。1 .体温正常，常规化验指标无明显异常。2 .伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）、无皮瓣坏死。3 .术后X线片证实复位固定满意。4 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1 .围手

16、术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、脱位、神经血精品文档管损伤等，造成住院日延长和费用增加。2 .内科合并症：老年患者常合并内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3 .植入材料的选择：由于骨折类型不同，使用不同的内固定材料，可能导致住院费用存在差异。二、踝关节骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为踝关节骨折 (ICD-10 : S82.80)行踝关节切开复位内固定术 (ICD-9-CM-3 : 79.36)患者姓名： 性别：_年龄：一门诊号： 住院号：住院日期：年 月日出院日期：年 月日标准住院日8-21天

17、时间|住院第1天II住院第2天|住院第0-7天(术前日)精品文档主要诊疗工作口询问病史及体格检查 上级医师查房口初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写口完善术前检查 患肢临时石膏/牵引固定上级医师查房口继续元成术前化验检查口完成必要的相关科室会诊上级医师查房，观察患肢皮肤软 组织情况，术 前评估和决定手术方案，完成各项术前准备完成上级医师查房记录等向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签 署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时）等麻醉医师查房，与会考及 /或家属交待麻醉注 意事项并签署麻醉知情同意书重占 八、医嘱长期医嘱：口骨科护理常规口二级护理饮食 患肢石膏

18、/牵引固定口患肢抬高口消肿治疗（必要时）临时医嘱： 血、尿常规检查；凝血功能；感染性疾病筛查；肝肾功能+电解 质+血糖；胸片、心电 图 踝关节正侧位X线片 踝关节三维 CT检查、踝关节 MRI （视患者 情况而定） 根据病情：亚T肢血管超声、肺功能、超声、二十囿 而七公用长期医嘱：口骨科护理常规口二级护理饮食患肢石膏/牵引固定口患肢抬高口消肿治疗（必要时）既往内科基础疾病用 药临时医嘱：口根据会诊科室要求开检查和化验单口镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时医嘱：术前医嘱：准备明日在神经阻滞麻醉椎管内麻醉全麻下行 踝关辛切开复位内固定术术前禁食水 术前抗生素皮试 术前留置导尿管口术区备皮 术前灌肠

19、其他特殊医嘱主要 护理工 乍也归JUt、皿r力忻入院宣教：介绍病房环境、设施和设备等入院护理评估口观察患肢末梢血运感觉口观察患者病情变化口心理和生活护理做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前心理护理病情 变异t己 录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签 名医师签 名时向住院第1-8天 （手术日）住院第2-9天 （术后第1日）住院第3-10天 （术后第2日）主要诊疗工作手术向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项术者完成手术记录口完成术后病程上级医师查房麻醉医师查房口观察有无术后并发症并做相应处理上级医师查房口完成常规病程记录口观察伤口、引流量、体 温

20、、生命体征 情况等并作出相应处理上级医师查房住院医师完成病程记录口拔除引流管，伤口换药指导患者功能锻炼重占八、医嘱长期医嘱：口骨科护理常规 一级护理 饮食口患肢抬高、制动口留置引流管并记引流量口抗生素 其他特殊医嘱临时医嘱：口今日在神经阻滞麻醉？椎管内麻醉全麻下行踝关节切开复位内固定术心电监护、吸氧 6小时口补液（必要时）止吐、镇痛等对症处理1伟布 入【人由目寸、长期医嘱：口骨科护理常规 一级护理饮食口患肢抬高、制动口留置引流管并记引流量口抗生素其他特殊医嘱临时医嘱：口伤口换药口镇痛等对症处理长期医嘱：口骨科护理常规 一级护理饮食口患肢抬高、制动口抗生素其他特殊医嘱临时医嘱：复查血常规（必要时

21、）口换药，拔引流管口镇痛等对症处理主要护 理工作o I7J M快匕g （比?女p J ；口观察患者病清变化并及时报告医生术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼口观察患者病情并做好引流量等相关记录术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼口观察患者病情变化术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼庸情变 异记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签 名医师签 名时向住院第4-11天 （术后第3日）住院第5-12天 （术后第4日）住院第6-21天（术后第5-14日）主要诊疗工作二上级医师查房二完成病程记录口伤口换药（必要时）口指导患者功能锻炼上级医帅查房完成病程记录口伤口

22、换药（必要时）指导患者功能锻炼口摄患侧踝关节正侧位片 上级医师查房，进行手术 及伤口评 估，确定后无手 术并发症和切口愈 合不良情况，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。 向患者交代出院后的康复 锻炼及注意 事项，如：复诊的时间、地点，发 生紧急情况时的处理等重要医嘱长期医嘱：二骨科护理常规二二级护理二饮食二患肢抬高、制动二抗生素其他特殊医嘱临时医嘱：二伤口换药（必要时）二镇痛等对症处理长期医嘱：口骨科护理常规口二级护理饮食口患肢抬高、制动口停用抗生素（如体温正 常，伤口情况良好，无明显红肿时停用）其他特殊医嘱临时医嘱：复查血尿常规、肝肾功 能、电解质（必要时）口伤口

23、换药（必要时）口镇痛等对症处理出院医嘱：口出院带药 _日后拆线换药（根据伤 口愈合情况，预约拆线时间） 一月后门诊复查口如有不适，随时来诊主要护 理工作二观察患者病情变化二术后心理与生活护理 二指导患者功能锻炼观察患者病情变化口指导患者功能锻炼口心理和生活护理指导患者办理出院手续口出院宣教病情变 异记录二无 口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签 名医师签 名股骨干骨折临床路径（2009 版）一、股骨干骨折临床路径标准住院流程（一） 适用对象。第一诊断为 股骨干骨折（ICD10 : S72.30 ）行股骨干骨折内固定术（ICD9CM-3 : 79.35）（二）诊

24、断依据。根据临床医疗护理常规外科诊疗常规（中华医学会编著，人民卫生出版社）1 .病史：外伤史；2 .体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动；3 .辅助检查：X线检查发现股骨干骨折。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床医疗护理常规外科诊疗常规（中华医学会编著，人民卫生出版社）1 .年龄在16岁以上；2 .伤前生活质量及活动水平；3 .全身状况允许手术；4 .首选髓内针固定，也可根据具体情况选择其他固定方式。（四）标准住院日为W 16天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD10 : S72.30股骨干骨折疾病编码；2 .外伤引起的单纯性、新鲜股骨干骨折；3 .除外病理性骨折

25、；4 .除外合并其他部位的骨折和损伤；5 .除外对股骨干骨折手术治疗有较大影响的疾病（如心脑血管疾病）；6 .需要进行手术治疗。（六）术前准备（术前评估）0-7天，所必须的检查项目。1 .血常规、血型、尿常规+镜检、电解质检查、肝肾功能、凝血功能检查、感染性疾病筛查；2 .胸部X光片、心电图；3 .骨科X线检查，必要时行 CT检查；4 .其他根据病情需要而定：如血气分析、肺功能检查、超声心动图、动态心电图、双下肢血管彩色超声；5 .根据具体情况，使用预防下肢深静脉血栓形成的药物（术前 24-48小时停止用 药）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1 .按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 20

26、04 285号）选择用药；2 .预防性用药时间为术前30分钟；3 .手术超时3小时加用一次；4 .术中出血量大于1500ml时加用一次；5 .术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。（八） 手术日为入院第0-7天。1 .麻醉方式：椎管内麻醉或全麻；2 .手术方式：股骨干骨折内固定术；3 .手术内固定物：带锁髓内针或钢板螺钉（开放骨折可考虑选择外固定架）；4 .术中用药：麻醉用药、抗菌药；5 .输血：根据出血情况。（九）术后住院恢复6 9天。1 .必须复查的项目：血常规、凝血功能、X光检查；2 .必要时复查的项目：电解质、肝肾功能、CT；3 .术后用药：（1

27、）抗菌药物：按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行；（2）预防下肢静脉血栓形成药物；（3）其他对症药物：消肿、止痛等。4 .保护下功能锻炼。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1 .体温正常、常规化验无明显异常；2 . X光片证实复位固定符合标准；3 .切口无异常；4 .无与本病相关的其他并发症。（十一）有无变异及原因分析。1 .并发症：本病常伴有其他部位损伤，应严格掌握入选标准。但仍有一些患者因骨折本身带来的一些合并症而延期治疗，如大量出血需术前输血、血栓 形成、血肿引起体 温增昌等；2 .合并症：老年人本身有许多合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病

28、等，骨折后这些疾病可能加重，需同时治疗，而需延期治疗；3 .内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物。二、股骨干骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为股骨干骨折（ICD10: S72.30 ）行股骨干骨折内固定术（ICD9CM-3: 79.35患者姓名： 性别：一年龄:一住院号： 一门 诊号：住院日期：年 月一日出院日期：年 月一日标准彳院日V 16天时间住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主要诊疗工作二询问病史与体格检查二完成首次病程记录二完成大病历二开具常规检查、化验单二上级医师查房二确定诊断二行患肢牵引或制动 上级医师查房与手术前评估口确定诊断和手术方案口完成上级医师查房记录口实施所

29、有需要检查的项目 收回实验室检查结果 请相关科室会诊口完成所需检查口对影响手术进行的异常检查结果进行复查上级医师查房与术前评估有弁发症时请相关科室会诊重占 八、医 嘱长期医嘱：二骨科常规护理 I级护理 饮食医嘱（普食/流食/糖尿 病饮食）二患肢牵引、制动施时医嘱：二血常规、血型 尿常规+镜检二凝血功能二电解质、肝肾功能二感染性疾病筛查 血气分析（必要时） 胸部X光检查二心电图二肢体拍片（必要时）临时医嘱：超声心动图口肺功能测定（必要时） 24小时动态心电图（必要 时） 动态血压监测（必要时）口双卜肢血管彩色超声临时医嘱：对影响手术进行的异常检 查结果进行复查主要护理 工作入院介绍（病房环境、设

30、施 等）二入院护理评估口观察患肢牵引、制动情况及 护理二指导功能锻炼 随时观察患者情况口心理与生活护理口指导功能锻炼 术前宣教 夜间巡视 随时观察患者情况口心理与生活护理口指导功能锻炼 术前宣教 夜间巡视病情变异 t己录二无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名寸间住院第4-6日住院第5-7日（手术日）住院第6-8日（术后第1日）主要诊疗工向患者及其家属交待术前注 意事项口签署手术知情同意书口麻醉师术前访视并签署知情口实施手术口完成术后病程记录 24小时内完成手术记录向患者及其家属交待手术后查看患者口 上

31、级医师查房 完成术后病程记录 向患者及其家属交待手术作同意书口签署自费项目协议书口签署输血知情同意书口完成手术前各项准备注息事项口检查有无手术并发症口麻醉科医师随访，检查麻醉 并发症后注总事项口复查血常规口复查电解质（必要时）口 指导患肢功能锻炼重占八、医 嘱临时医嘱：口明日在椎管内麻醉或全麻 下行股骨干骨折内固术口术晨禁食水口术区备皮口抗菌素皮试口 配血（必要时）长期医嘱：口骨科常规护理口 I级护理口普食或流食（术后6小时后）口切口引流口心电监护或生命体征监测口补液+抗菌药物应用临时医嘱：口急查血常规（必要时）口 输血（必要时）长期医嘱：口骨科常规护理口 I级护理口普食或流食口切口引流口 补

32、液+抗菌药物应用临时医嘱：口复查血常规及生化检查口输血（必要时）主要护理 工作口术前患者准备（手术前沐浴更衣备皮）口手术前物品准备口手术前心理护理口提醒患者术晨禁食水口肠道准备（必要时）口术前给予麻醉前用约口随时观察患者情况口手术后心理与生活护理口指导功能锻炼口观察并记录引流情况口夜间巡视口随时观察患者情况口手术后心理与生活护理口指导并监督患者活动口观察并记录引流情况（必要时）口夜间巡视病情变异t己录 口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第7-9日（术后第2日）住院第8-10日 （术后第

33、3日）主要诊疗工作口上级医师查房口切口换药，拔除引流口术后病程记录口必要的化验项目进行复查口指导患肢功能锻炼口上级医师查房口术后行X光检查口术后病程记录口指导并检查患肢功能锻炼情况口根据病情决定停用静脉抗菌药物重占 八、医 嘱长期医嘱：口骨科常规护理口I级护理长期医嘱：口骨科常规护理口n级护理普食 普食抗菌药物应用随时观察患者情况手术后心理与生活护理指导并监督患者活动夜间巡视 随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者活动 夜间巡视主要护理工作病情变异t己录无口有，原因:1.2.EH小夜班大夜班护士签名无口有，原因：1.2.EH小夜班大夜班医师签名时间住院第9-11日 （术后第4日

34、）住院第10-16日（术后第5-9日）主要诊疗工作口上级医师查房口切口换药口查看术后X线片口确定患者是否可以出院 向患者交待出院注意事项复查日期和拆线日期 开出院诊断书 完成出院记录重占八、医嘱长期医嘱： 骨科常规护理Jn级护理 普食临时医嘱：J通知出院临时医嘱： 通知出院 必要的出院带药主要护理 工作手术后心理与生活护理指导并监督患者活动夜间巡视 协助患者办理出院手续 出院宣教病情变 异记录二无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名肱骨干骨折临床路径（2011年版）、肱骨干骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为闭合性肱骨干骨折（

35、ICD-10:S42.301 ）行肱骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3 : 78.52/79.11/79.31 ）。（二）诊断依据。根据外科学（下册）（8年制和7年制临床医学专用教材，人 民卫生出版 社，2005年8月第1版）。1 .病史：外伤史。2 .体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动等。3 .辅助检查：X线检查发现肱骨干骨折。（三） 选择治疗方案的依据。根据外科学（下册）（8年制和7年制临床医学专用教材，人 民卫生出版 社，2005年8月第1版）。1 .年龄在16岁以上。2 .伤前生活质量及活动水平。3 .全身状况允许手术。4 .首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择

36、其他治疗方式。（四）标准住院日为w 16天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10:S42.301闭合性肱骨干骨折疾病编 码,2 .外伤引起的单纯性、新鲜肱骨干骨折。3 .除外病理性骨折。4 .除外合并其他部位的骨折和损伤。5 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）W 5天。1 .必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规 +镜检；（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）骨科X线检查。2 .根据患者

37、病情可选择的检查项目：CT检查、肌电图、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用 第一、二代头抱菌素，头抱曲松。3 .术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。(八) 手术日为入院第 1-5天。1 .麻醉方式：臂丛神经阻滞或/和全麻。2 .手术方式：肱骨干骨折内固定术。3 .手术内固定物：钢板螺钉或带锁髓内针。4 .术中用药：麻醉用药、抗菌药。5 .输血：视术中具体情况而定。(九)术后住院恢复 W 11天。1 .必须复查的检查

38、项目：血常规；X光检查。2 .可选择的检查项目：电解质、肝肾功能、CT。3 .术后用药：(1)抗菌药物使用：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发2004285号)执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头抱菌素，头抱曲松；(2)术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议(3)其他药物：消肿、促骨折愈合，必要时营养神经等4 .保护下功能锻炼。（十）出院标准。1 .体温正常，常规化验检查无明显异常。2 .伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）。3 .术后X线片证实复位固定满意。4 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变

39、异及原因分析。1 .并发症：本病可伴有其他损伤，应当严格掌握入选标准。部分患者因骨折本身的合并症而延期治疗，如合并税神经损伤需要一期探查或二期治疗，骨折本身对骨的血循环破坏较重，术后易出现骨折延 迟愈合、不愈合等。2 .合并症：老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血 管疾病等，骨折后合并症可能加重，需同时治疗，住院时间延长3 .内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物。4 .开放性骨折不进入本路径:、肱骨干骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为闭合性肱骨干骨折（ICD-10 : S42.301 ）行肱骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3 : 78.52/79.11/79.31）患者

40、姓名： 性别：_年龄：_住院号： 门诊号:住院日期：_年_月一日出院日期：_年_月一日标准彳院日V 16天时间住院第1天住院第2天住院第3-4天（术前日）主要诊疗工作口询问病史及体格检查口上级医师查房口初步的诊断和治疗方案完成住院志、首次病程、上 级医师查房等病历书写口开检查检验单口完成必要的相关科室会诊口行患肢牵引或制动 上级医师查房与手术前评估口明确诊断和手术方案口完成上级医师查房记录 元善术前检查项目口收集检查检验结果并评估病情 请相关科室会诊 上级医师查房，术前评估 和决手术 力杀口完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手 术期注意事 项并签署手术 知情同意书、输血同 意书、委

41、托书（患者本人不能签 字时）、自费用品协议书 麻醉医师查房并与患者及 /或家属交 待麻醉注意事项并签署麻醉知情同 意书口完成各项术前准备重占 八、医嘱长期医嘱：口骨科常规护理口二级护理口饮食口患肢牵引、制动 临时医嘱：J血常规、血型、尿常规口凝血功能口电解质、肝肾功能口传染性疾病筛查口胸部X线平片、心电图口根据病情：肌电图、肺功 能、超声心动图、血气分析、CT口肱骨全长正侧位（包括邻近 关节）长期医嘱：口骨科护理常规口二级护理饮食患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：口根据会诊科室要求安排检查 检验口镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时医嘱：口术前医嘱口明日在臂丛神经阻滞或全 麻下行肱骨干骨折内固术

42、术前禁食水 术前用抗菌药物皮试 术前留置导尿管（全麻）口术区备皮口配血 其他特殊医嘱主要护理 工作入院介绍（病房环境、设施 等）口入院护理评估口观察患肢牵引、制动情况及 护理口观察患者病情变化口防止皮肤压疮护理口心理和生活护理做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前心理护理病情变异 记录口无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签 名时间住院第5天 （手术日）住院第6天（术后第1日）住院第7天（术后第2日）主要诊疗工作手术向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注总事项，术者完成手术记录匚完成术后病程J上级医师查房口麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应处理

43、上级医师查房口完成常规病程记录观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应 处理上级医师查房完成病程记录口拔除引流管，伤口换药指导患者功能锻炼重占八、医嘱长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理饮食患肢抬高留置引流管并记引流量J抗菌药物匚其他特殊医嘱施时医嘱：口今日在臂丛神经阻滞和 /或全 麻卜行肱骨干骨折内固术，心电监护、吸氧（根据病情 申虬需八 J补液胃粘膜保护剂（酌情）匚止吐、止痛等对症处理 匚急查血常规口 输而，根据病情需要、长期医嘱：口骨科术后护理常规 一级护理 饮食口患肢抬高口留置引流管并记引流量口抗菌药物 其他特殊医嘱临时医嘱： 复查血常规口输血及/或补晶体、胶

44、体液 （根据病情需要）口换药口镇痛等对症处理（根据病情能两、需人）长期医嘱：口骨科术后护理常规 一级护理饮食口患肢抬高口抗菌药物其他特殊医嘱临时医嘱：口输血及或补晶体、胶体液（必要时）口换药，拔引流管口止痛等对症处理（根据病情需要）主要护 理工作口观察患者病清变化并及时报告医师术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼口观察患者病情并做好引流量等相关记录。术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼口观察患者病情变化术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼病情变 异记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签 名医师签 名时间住院第8天（术后第3日）住院第9天（术后第4日）

45、住院第10-16大（术后第5-11日）主要诊疗工作上级医帅查房二住院医师完成病程记录二伤口换药（必要时）二指导患者功能锻炼 上级医师查房 住院医师完成病程记录口伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼摄患侧肱骨全长正侧位 片 上级医师查房，进行手术 及伤口评 估，确定后无手 术并发症和切口愈 合不良情况，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 向患者交代出院后的康复 锻炼及注意 事项，如复诊的时间、地点，发生 紧急情况时的处理等重要医嘱长期医嘱：二骨科术后护理常规二二级护理二饮食口抗菌约物：如体温正常，伤口情 况良好，无 明显红肿时可以停 止抗菌药物治疗二其他特殊医嘱二术后功能锻

46、炼施时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）二补液（必要时）二换药（必要时）二止痛等对症处理长期医嘱：口骨科术后护理常规口二级护理饮食口抗菌约物：如体温正常，伤口情况 良好，无 明显红肿时可以停止抗 菌药物治疗其他特殊医嘱术后功能锻炼临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）口补液（必要时）口换药（必要时）口止痛等对症处理出院医嘱：口出院带药 _日后拆线换药（根据伤 口愈合情 况，预约拆线时间） 出院后骨科和/或康复科门 诊复查 不适随诊主要护理 工作二观察患者病情变化 二术后心理与生活护理 二指导患者功能锻炼口观察患者病情变化指导患者功能锻炼术后心理和生活护理指导患者办理出院手续 口出院宣教病情变异

47、 t己录二无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名肱骨牌骨折临床路径（2011年版）一、肱骨牌骨折临床路径标准住院流程（一） 适用对象。第一诊断为闭合性肱骨牌骨折（ICD-10:S42.401 ）行肱骨骨果骨折内固定术（ICD-9-CM-3 : 78.52/79.11/79.31 ）。（二）诊断依据。8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版根据外科学（下册） 社，2005年8月第1版）。1 .病史：外伤史。2 .体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动3 .辅助检查：X线检查发现肱骨镰骨折。（三） 选择治疗方案的依据。民卫生出版根据外科学

48、（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人 社，2005年8月第1版）。1 .年龄在16岁以上。2 .伤前生活质量及活动水平。3 .全身状况允许手术。4 .首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。（四）标准住院日为W 16天。（5） 进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10:S42.401肱骨镰骨折疾病编码。2 .外伤引起的单纯性、新鲜肱骨牌骨折。3 .除外病理性骨折。4 .除外合并其他部位的骨折和损伤。5 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（6） 术前准备（术前评估） W 5天。1 .必须的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规 +镜检；（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）骨科X线检查。2 .根据患者病情可选择的检查项目：CT检查、肌电图、血气分析、肺功能