外科补液营养

1、外科补液原则一、补液补液原则：先快后慢、先胶后晶、先浓后浅、先盐后糖、见尿补钾、却啥补啥。注：休克时先晶后胶。补液量累计损失量当天额外损失量每天正常需要量。粗略计算补液量=尿量+ 500ml。若发热病人+ 300ml xn1 . 补钾：补钾原则：补钾以口服补较安全。补钾的速度不宜快。一般 20 mmol/h。浓度一般1000ml液体中不超过3g。 见尿补钾。尿量在 30ml/h。细胞外液钾离子总含量仅为60mmol 左右，输入不能过快，一定要见尿补低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾。100g糖=消耗2.8g钾。轻度缺钾3.03.5mmol/l时,全天补钾量为68go中度缺钾2.5 3.0mmol

2、/l时,全天补钾量为812go重度缺钾 2.5 mmol/l时,全天补钾量为1218g2 .补钠：血清钠 130 mmol/l时，补液。先按总量的1/31/2补充。3 .输液速度判定每小时输入量（ml）=每分钟滴数X4每分钟滴数（gtt/min ）=输入液体总ml数+输液总时间（h） X4输液所需时间（h）=输入液体总ml数+ （每分钟滴数X44 .静脉输液滴进数计算法每h输入量 海ml滴数（15gtt） （E知每h输入量，则每 min 滴数=60（min每 min 滴数 x60（min） 已知每 min 滴数，则每h 输入量 =每 min 相当滴数 （15gtt）首日头24小时补给计算量的1

3、/2。co2cp正常值为2229%如未测定二氧化碳结合力，可按5%碳酸氢钠每次溶液5ml/kg 计算5 此用量可提高10容积）。必要日t可于24小时后重复应用。二、20%甘露醇8克静点正常情况下能带出液体为100 毫升。三、热量（能量）的计算正常成人一般每日约需热量（能量）：2530kcal/kg/日成人每天基础热量（能量）：1kcal X24k重（kg）三大产热营养素：蛋白质 4.1kcal/g脂类（脂肪）9.3kcal/g碳水化合物（糖类）4.1kcal/g注：卡路里（cal）的定义：将 1 克水在 1 大气压下提升1 摄氏度所需要的热量。热量单位换算公式：1kcal=1000cal100

4、0kcal=4.184mj1mj=239kcal粗略计算热量:50g大米或50g白面（相当于小米50g、挂面50g、苏打饼干50g、高粱米50g、干粉条25g、凉粉750g、土豆250g、咸面包60g）= 180kcal50g瘦肉（相当于鸡蛋50） =80kcal250g牛乳（相当于豆浆300g、牛乳粉18g、酸奶1瓶）=160kcal1汤勺花生油（相当于花生米30粒、核桃2个、葵花籽18g、南瓜籽18g、芝麻酱9g、带壳花生25g）= 80kcal500g750彘菜（白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、葛笋、西葫芦、西红柿、冬瓜、黄瓜、茄子、丝瓜）=80kcal1 . 糖尿病患者的每天所需热量：b

5、rocaxx：标准体重（kg）=身高（cm）105桂法：标准体重=身高（cm）-100x 0.9实际体重标准体重判断人体型=%理想体重注：肥胖：超过标准体重的20%；消瘦：低于标准体重的20%。附：体重指数（bmi）=体重（kg）为高（cm） 2体重指数who 标准正常 18.5 24.9肥胖前期25.029.9I度肥胖30.034.9H度肥胖35.039.9m度肥胖 40体重卧床休息轻体力劳动中等体力劳动重体力劳动肥胖15kcal/kg/d 20-25kcal/kg/d 30kcal/kg/d 35kcal/kg/d理想体重15-20kcal/kg/d 30kcal/kg/d 35kcal/

6、kg/d 40kcal/kg/d消瘦20-25kcal/kg/d 35kcal/kg/d 40kcal/kg/d 45-50kcal/kg/d每日总热量=体重 沏1需热量（kcal）/kg/d糖尿病患者所需胰岛总用量的公式（单位）=体重（ kg） x 1000x 0.6病人 血糖值 mmol/l 5.6） +1000+11.11g葡萄糖在体内完全氧化时，可释放能量约 4kcal。脑组织合成糖原能力极 低，几乎没有糖原贮备，其所需的能量要依靠血中葡萄糖氧化供应。脑缺氧时1mol糖可以产生2molatp;另有1mol葡萄糖完全氧化成co2和h2o时可净生成36 38molatp2 .结核病人的营养

7、原则：三高二禁三高：高热能：一般 30kcal/kg/d、总摄入量为 2000kcal/d;轻体力劳动者：40kcal/kg/d、总摄入量为2400kcal/d。高蛋白：摄入量为1.21.5g/kg/d每天的总进量为80100g,其中优质蛋白如肉、禽、水产品、蛋、乳及大豆制品应占总蛋白质摄入量的50%以上。高 xx：应重点补充va、b、c、d等。二禁：禁止吸烟和饮酒。应特别注意钙和铁的补充。四、计算肾小球滤过率（gfr）公式：肾小球滤过率是最常用的表示肾小球滤过功能的指标，肾小球滤过率是指每分钟双肾滤过的血浆的毫升数。是一个反映肾脏真实功能的指标。正常成人，gfr 应大于 90 毫升 /分钟。

8、低于 60 毫升/分钟时目前就认为已经处于慢性肾脏病三期的状态，需要认真进行治疗了。小于15 毫升/分钟时应开始进行透析治疗。mdrd （肾脏病饮食研究）公式 gfr=1.86 须肌酊）-1.164蜗聆0.203女生：上述数据结果X0.74用此公式测出的相关性很好，可以提高早期慢性肾脏病的诊断率。为此美国病理学院和澳大利亚病理学院提出对慢性肾脏病要列出血肌酐值，同时也应写出肾小球滤过率，特别是gfr<60 ml/min/1.73 m2者。内生肌酐清除率测定计算公式：体重（kg） X （140年龄）/72&外科补液知识：对于标准50kg病人，除外其他所有因素（我将在下面讲到）禁食情

9、况下每 天生理需要量为25003000ml,下面我讲补液的量和质：量:1 、根据体重调整2、根据体温，>37c,每升高一度，多补3-5ml/kgo3、特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）二、质：1 、糖，一般指葡萄糖，250 300g2、盐，一般指氯化钠，4 5g3、钾，一般指氯化钾，3 4g4。一般禁食3天内不用补蛋白质，脂肪。大 于三天，每天补蛋白质，脂肪。三、还要注意：1 、根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。2、根据病人

10、的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。3、根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。4、禁食大于3 天，每天补20脂肪乳250ml。5、糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加 RI。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加 RI,按5: 1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b 糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1 可完全抵消糖，再升高，如3： 1 可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。下面对标准50kg 病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，具体给一个简单的方案为例：10% GS 15

11、00ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30rm，你算一下和我前 面讲的是否吻合)。补液(1)制定补液计划。根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划应包括三个内容： 估计病人入院前可能丢失水的累积量（第一个24 小时只补l 2 量 ） 估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量体温每升高1度.每千克体重应补35m/液体）。气管切开呼气散失的液体量：大汗丢失的液体量等。 每日正常生理需要液体量，200Oml 计算补什幺?补液的具体内容?根据病人的具体情况选用： 晶体液（电解质）常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等； 胶体液常用：血、血

12、浆、右旋糖酊等补热量常用10%葡萄糖盐水；碱性液体常用5碳酸氢钠或11 2乳酸钠，用以纠正酸中毒。怎么补 ?具体补液方法： 补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用肢体 补液速度：先快后慢。通常每分钟6O滴.相当于每小时250m1注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度直壁；抢救休克时速度应 快应用甘露醇脱水时速度要快（2）安全补液的监护指标 中心静脉压（CVP：）正常为510cm水柱CV可口血压同时降低，表示血容量不足，应加陕补 液；CVp增高，血压降低表示心功能不生，应减慢补液并结强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全应做补液试验10 分钟内静

13、脉注入生理盐水250m1,若血压升高，CVP不变.为血容量不足；若血压不变，而 CVP升高为心功能不全 颈静脉充盈程度：平卧时两静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补随过多 脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常表示补液适当：若变快，变弱，预示病情加重或发生心功能不全 尿量：尿量正常（每小时50ml 以上）表示补液适当 其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等尽管疾病的类别千变万化，病人的自然状况亦各异，凡此种种都对补液时的具体操作方式、途径提出了分门别类的规则，章程：就这一点上说补液似乎毫无规律可言，但补液时采取的基本理论及补液后要达到的治疗

14、目的在任何时候，任何病人都是一致的，无差别的，就这一点上说补液似乎并非毫无规律可言，下面是本人在学习外科学总论时的听课笔记，整理出来，不揣深浅，上贴于此，贻笑大方，唯求能起抛砖引玉之效：（希望版主给于是适当的加分，以分鼓励。）本人以烧伤的早期补液为例，试述之目的：补液复苏国外早就有各种烧伤早期补液公式，Brooke公式等。在国外公式的基础上，国内不少医院根据自己的经验，也总结出不少烧伤早期补液公式。但大多数公式大同小异，只是输液总量及胶、晶体比例略有不同。国内多数单位的补液公式是：伤后第一个24小时每1%烧伤面积每千克体重补胶体和电解质液 1.5ml （小2.0ml）,另加水分，一般成人需要量

15、为 2000m1,小儿依年龄或体重计算;胶体和电解质或平衡盐液的比例一般为0.5： 1,严重深度烧伤可为0.75 : 0.75;补液速度：开始时应较快，伤后8 小时补入总量的一半，另一半于以后16小时补入；伤后第二个24 小时的一半，水份仍为2000ml国内另一常用公式，即H、出度烧伤面积（） X 100 士 100饵后第一个24小时补液总量（ml）过重过轻者加减1000m1。总量中，以2000m1为基础水分补充。其作为胶体液，为平衡盐溶液。Parkland公式，即在第一个24小时内每1%烧伤面积每千克体重轮输入乳酸 钠林格氏液4ml。其理论基础是，人体被烧伤后，毛细血管通透性强，不仅晶体 物

16、质能通过，蛋白质也可自由通过毛细血管壁，此时无论输入胶体液或晶体 液，均不能完全留在血管内维持血容量，而由相当一部分渗至血管外进入的组 织间。因此，输入的液体要扩张包括血管内外的整个细胞外液，才能维持循环血量，这样输液量就要显著增加；而细胞外液的主电解质为钠离子，因而输入含钠离子的晶体液较输入胶体液更为合理。也有学者主张用高渗盐溶液。近年来，国内外很多学者认识到伤后24 小时内单纯补给大量晶体液、水分及盐类会使病人负荷过大，还可能造成血浆蛋白过低，组织水肿明显，进一步促使病人在休克后发生感染，所以仍主张第一个24 小时内适量补给胶体液，这样可以减少输液量，减轻水份的过度负荷，更有利于抗休克、回

17、吸收以及休克期之后的 治疗。静脉输入液体的种类视情况而定。水分除口服的外，可用5%葡萄糖溶液补充。胶体液一般以血浆为首选，也可采用5%白蛋白或全血，特别是面积较大的深度烧伤可补充部分全血。也可选用右旋糖酐、409 液、 706 液等血浆增量剂，但24小时用量一般不宜超过10001500ml。应用平衡盐液的目的是一方面避免单纯补充盐水时，氯离子含量过高可导致高氯血症；另一方面可纠正或减轻烧伤休克所致的代谢酸中毒。若深度烧伤面积较大，出现明显代谢性酸中毒或10 / 18血红蛋白尿时，部分平衡盐溶液量可改用单纯等渗碱性溶液，以纠正代谢性酸中毒或碱化尿液。为了迅速使游离血红蛋白从尿中排出，减少圣肾脏的

18、刺激和引起肾功能障碍的可能，除碱化尿液并适当增大补液量以增加尿量外，在纠正血容量的同时可间断应用利尿药物，常用的为20%甘露酉1或25%山梨醇100200ml,每4小时1次。如效果不明显时，可加用或改用利尿酸钠或速尿。另外对老年、吸入性损伤、心血管疾患、合并脑外伤等病人，为了防止输液过量，亦可间断地输注利尿药物。有一点要强调，任何公式只为参考，不能机械执行。要避免补液量过少或过多。过少往往使休克难以控制，且可导致急性肾功能衰竭；过多则可引起循环负担过重及脑、肺水肿，并促使烧伤局部渗出增加，有利于细菌的繁殖和感染。为此，可根据下列输液指标进行调整： 尿量适宜。肾功能正常时，尿量大都能反映循环情况

19、。一般要求成人均匀地维持每小时尿量3040ml。低于20ml应加快补液；高于50ml则应减慢。有血红蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、复合脑外伤或老年病人，则要求偏低。 安静、神志清楚、合作，为循环良好的表现。若病人烦躁不安，多为血容量不足，脑缺氧所致，应加快补液。如果补液量已达到或超过一般水平，而出现烦躁不安，应警惕脑水肿的可能。 末梢循环良好、脉搏心跳有力。 无明显口渴。如有烦渴，应加快补液。 保持血压与心率在一定水平。一般要求维持收缩压在 90mmHg以上，脉压在20mmHg以上，心率每分钟120 次以下。脉压的变动较早，较为可靠。 无明显血液浓缩。但在严重大面积烧伤，早期血液浓缩常

20、难以完全纠正。如果血液浓缩不明显，循环情况良好，不可强行纠正至正常，以免输液过量。 呼吸平稳。如果出现呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功能不全等，及时调整输液量。 维持中心静脉压于正常水平。一般而言，血压低、尿量少、中心静脉压低，表明回心血量不足，应加快补液；中心静脉压高，血压仍低，且无其他原因解释时，多表明心输出能力差。补液宜慎重，并需研究其原因。由于影响中心静脉压的因素较多，特别是补液量较多者，可考虑测量肺动脉压（PAP）和肺动脉楔入压（PWAB以进一步了解心功能情况，采取相应措施。输液指标中以全身情况为首要。必须密切观察病情，及时调整治疗，做到迅速准确。静脉输液

21、通道必须良好，必要时可建立两个，以便随时调整输液速度，均匀补入，防止中断。一、历史与进展：20 世纪 60 年代末静脉高营养。营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养、代谢调理、氨基酸药理学等方向进一步研究、发展。历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。二、应用全肠外营养（TPN羽准则：1、TPN作为常规治疗的一部分： 病人不能从胃肠道吸

22、收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外痿、放射性肠炎、小肠切除 70%顽固性呕吐（化疗 等）、严重腹泻等。 大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。 中重度急性胰腺炎。 胃肠功能障碍引起的营养不良。重度分解代谢病人，胃肠功能 57天内不能恢复者，如50%烧伤，复 合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。 、TPN对治疗有益： 大手术：710天内不能从胃肠道获得足够营养。 中等度应激：710天内不能进食。 肠外瘘。 肠道炎性疾病。 妊娠剧吐，超过57天。 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前710天予TPN。 在 710 天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。 炎性

23、粘连性肠梗阻，改善营养24周等粘连松解后再决定是否手术。 大剂量化疗病人。 、应用TPN价值不大： 轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10 天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。 手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。 已证实不能治疗的病人。 、TPN不宜应用： 胃肠功能正常估计TPN少于5天。需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。病人预后提示不宜TPN,如临终期，不可逆昏迷等。三、营养物质的代谢：1 、葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元 150400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg min。2、脂肪

24、：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。3、蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌 肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。基础需要量：热卡 2530Kcal/kg d,氮 0.120.2 g NPC/N=150Kcal/kg （627KJ/1g）四、营养状态的评估：1 、静态营养评定： 脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF但与同年龄理想值相比较：>3540娥度（Depletion）; 2534湘度；< 24难度。我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。平均理想值：男：12.5mm;女：16.5mm。 骨骼肌

25、测定：臂肌围，肌酐/高度指数。 脏器蛋白质：a、血蛋白质：在血管，在脏器。每日合成/分解15 克，半衰期20 天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。b、转铁蛋白：半衰期 8 天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。 免疫功能测定淋巴细胞总数（TL。=白细胞计数 麻巴细胞百分比2、动态营养平定：氮平衡=摄入量 排出量（尿素氮g/d+4g）3、简易营养评定法：参数轻度xx重度体重血白蛋白g/lTCL（ X10珊降10%20%3035> 1200下降 20%40%21308001200H> 40%< 21 < 800五、能量消耗的推算：1、H

26、arris _Beredict 公式男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H 6.755A女：BEE=65.51+9.563W+1.85H 4.676A*BBE：基础能量消耗W：体重Kg H：身高cm A：年龄。校正系数因素增加量体温升高1 （ 37 起）严重感染大手术骨折烧伤ARDS +12% +1030%+1030% +1030% +50150%+20%2、体重法：BBE=2530Kcal/kg d x W3、每日营养底物的配比葡萄糖量=NPC 50躲4月旨肪供量=NPCX 50春9氮供 =0.160.26g/kg d热 /氮 =100150Kcal/1g胰岛素量=葡萄糖量+45xx：水乐维他24支维他利匹特1 支微量