急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件

1、能不全血栓形成血栓形成普拉格雷替格瑞洛抗栓治疗是基石抗栓治疗是基石Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.出血并发症出血并发症出血部位 发生率胃肠道出血： 31.5%血管穿刺部位：23.8%腹膜后出血： 6.0%泌尿道出血： 4.8%ACUITY研究中：研究中：再发再发MI：随时间而减弱，：随时间而减弱，30天已无显著性天已无显著性大出血和输血：存在持续影响，大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性年时仍具显著性Eur Heart J. 2009;30:1457-1466. 小出血可导致小出血可导致1年时年时MACE发生危险显著增高发生危险显著增高 小出血可导

2、致抗血小板停药率增加小出血可导致抗血小板停药率增加Circulation 2009;119:987-995GUSTO IIbGUSTO IIb、PURSUITPURSUIT和和PARAGON APARAGON A和和B B研究共研究共2645226452例患者荟萃分析例患者荟萃分析30 30 天天 事事 件件 率率P0.0001P=0.0003P=0.0002P=0.0003P0.0001Nuisance！HOW TO DO?n=460例冠脉监护病房ACS患者,评估3种ACS危险评分的预后价值de Araujo Goncalves P, et al. Eur Heart J 2005;26:8

3、65-72.Heart,2007,93:177-182Am Heart J 2007;153:29235.GUSTO 出血分级标准出血分级标准TIMI 出血分级标准出血分级标准Circulation 2011;123:27362747.Steg PG et al. European Heart Journal. 2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204老年、女性和肾功能不全等特殊人群老年、女性和肾功能不全等特殊人群临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡Eur Heart J. 2003;24:1815-1823.Feit F, Voeltz

4、MD, Attubato MJ, Lincoff AM, Chew D, Bittl JA, Topol EJ, Manoukian SV. Am J Cardiol 2007;100:1364-9.Circulation 2009;119;1873-1882ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurh

5、eartj/ehr236 GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险评分预测住院期间和出院后长期缺血风险 CRUSADE 评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr2362.63.14.65.57.

6、213.323.115.16.68.7p0.001 testing for trend出血风险出血风险0510152025大出血（大出血（%)极低危极低危低危低危中危中危高危高危极高危极高危保守治疗保守治疗介入治疗介入治疗无论是保守治疗还是介入治疗，无论是保守治疗还是介入治疗，CRUSADE评分高危患者大出血比例显著更高评分高危患者大出血比例显著更高Subherwal S,et al.Circulation 2009;119;1873-1882J Am Coll Cardiol 2011;58:110 低剂量肝素低剂量肝素 依诺肝素依诺肝素 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 比伐卢定比伐卢定 短期短期GP

7、IGPI 鱼精蛋白逆鱼精蛋白逆转 早期拔除鞘管早期拔除鞘管 较小的鞘管尺寸较小的鞘管尺寸 桡动脉通路桡动脉通路 荧光镜导引通路荧光镜导引通路 超声导引通路超声导引通路 安全区切开动脉安全区切开动脉 血管闭合装置血管闭合装置避免药物过量避免药物过量尽量缩短疗程药物选择药物选择降低消化道出血风险降低消化道出血风险避免操作部位出血避免操作部位出血长期口服抗凝药患者REDUCEBLEEDINGEur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64减少出血已成减少出血已成为抗血小板治疗为抗血小板治疗的主要任务的主要任务抗栓策略制订抗栓策略制订基于缺血与出血基于缺血与出血危险的权衡危险的

8、权衡意识到缺血和出意识到缺血和出血均可导致血均可导致PCIPCI、ACSACS、和、和STEMISTEMI的的死亡死亡强调缺血事件强调缺血事件 相对危险的降低相对危险的降低研究设计：安研究设计：安全性指标设定多全性指标设定多种出血定义种出血定义研究终点：关研究终点：关注出血与治疗、注出血与治疗、临床结局的相关临床结局的相关性性研究设计：将研究设计：将出血发生率列出血发生率列入观察入观察研究终点：新研究终点：新复合终点（临复合终点（临床净获益、临床净获益、临床净结局和四床净结局和四联复合终点等）联复合终点等）研究设计：侧研究设计：侧重观察疗效增加重观察疗效增加研究终点：复研究终点：复合缺血事件终点合缺血事件终点出血危害的认知不断深化出血危害的认知不断深化治疗理治疗理念变迁念变迁临床研究临床研究设计更新设计更新NO ISCHEMIA ! NO BLEEDING缺血危缺血危险险循证证循证证据据Text in here出血危出血危险险临临床床获获益益最最大大化化止血药物使用止血药物使用原则原则局部使用？局部使用？病情危重需病情危重需IABPIABP或或PCIPCI时时抗栓、抗凝抗栓、抗凝使用能否耐受使用能否耐受无消化道症状无消化道症状及病史时患者及病史时患者常规使用制酸、常规使用制酸、护胃药物护胃药物有无意义？