第十四节病历书写与管理系统规章制度

1、第十四节、病历书写与管理制度一、病历书写基本规（一）基本要求1. 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切 片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2. 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理 等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。3. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。4. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝 或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。5. 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可以使用外文。6

2、. 病历书写应规使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。7. 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、 可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。8. 病历应当按照规定的容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病 历。9. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24小时制记录。10. 对需取得患者书面同意方可

3、进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情 同意书。患者不具备完全民事行为能力时， 应当由其法定代理人签字；患者因病 无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人 无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保 护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者 近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署 同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。（二）门（急）诊病历书写容及要求1门（急）诊病历容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、 病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料

4、等。2. 门（急）诊病历首页容应当包括患者、性别、出生年月日、民族、婚姻 状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。3. 门诊手册封面容应当包括患者、性别、年龄、工作单位或住址、药物过 敏史等项目。4. 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。5. 初诊病历记录书写容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史， 阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。6. 复诊病历记录书写容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体 格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。7. 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。8. 门（急）诊病历记录应当由接诊医

5、师在患者就诊时及时完成。9. 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时， 应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写容及要求按照住院病历抢救记录书 写容及要求执行。（三）住院病历书写容及要求1. 住院病历容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻 醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通 知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2. 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得 有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的

6、记录。可分为入院记录、再次或多 次入院记录、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录。3. 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24小时完成；24小 时入出院记录应当于患者出院后 24小时完成，24小时入院死亡记录应当于患者 死亡后24小时完成。4. 入院记录的要求及容：（1）.患者一般情况包括、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、 入院时间、记录时间、病史述者。（2）.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（3）.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应 当按时间顺序书写。容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症 状、发病后诊疗经

7、过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有 关的阳性或阴性资料等。发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱 因。主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院、外接受检查与 治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”） 以示区别。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、 睡眠、食欲、大小便、 体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需

8、治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起 一段予以记录。（4）.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。容包括既往一般健康状况、 疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（5）.个人史，婚育史、月经史，家族史。个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好， 职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性 患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）， 月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传

9、倾向的疾病。（6）.体格检查应当按照系统循序进行书写。容包括体温、脉搏、呼吸、血 压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸 廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四 肢，神经系统等。（7）.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（8） .辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应分 类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机 构名称及检查号。（9）.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况， 综合分析所作出的诊断。 如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（1

10、0）.书写入院记录的医师签名。5. 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗 机构时书写的记录。要求及容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要 症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗 经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。6患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时入出院记录。容包括患 者、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊 疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。7患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时入院死亡记录。容包括 患者、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情

11、况、入院诊断、 诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。8. 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性 记录。容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师 查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改 及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的容及要求：1）.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程 记录，应当在患者入院8小时完成。首次病程记录的容包括病例特点、拟诊讨论 （诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、 归纳和整理 后写出

12、本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依 据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。2） .日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。包括对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见。 由经治医师书写，也 可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体容。对病危患者应当根据病情 变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者， 至

13、少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 3天记录一次病程记录。3）.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、 当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院 48小时完成。容包括查房医师的、 专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，容包括查房医师 的、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，容包括查房医师的、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。4）.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副

14、主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。容包括讨论日期、主持人、参加人员及专业技术职务、 具体讨论意见及主持人小结 意见等。5）.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师 分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班 医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后 24小时完成。交（接）班记 录的容包括入院日期、交班或接班日期、患者、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医 师签名等。6）.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医

15、师会诊并同意接 收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记 录由转入科室医师于患者转入后 24小时完成。转科记录容包括入院日期、转出 或转入日期，转出、转入科室，患者、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签7）.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况 总结。阶段小结的容包括入院日期、小结日期，患者、性别、年龄、主诉、入院 情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记

16、录、转科记录可代替阶段小结。8）.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患 者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6小时据实补记，并 加以注明。容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员及专业 技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。9） 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、 治疗性 操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。容包括操 作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。10）.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期

17、间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页 书写。容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录应当简要载明患者病 情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记 录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时完成，急会诊时会诊医师应当在会 诊申请发出后10分钟到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录容包 括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、 会诊时间及会诊医师签名 等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。11）.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。容 包括简要病情、术前

18、诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注 意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。12) .术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防措施、参加 讨论者的及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、 讨论日期、记录者 的签名等。13) .麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进 行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。容包括、性 别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅

19、助检查结 果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻 醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。14) .麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记 录。麻醉记录应当另页书写，容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、 术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及 结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、 手术起止时间、麻醉医师签名等。15) .手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现 及处理等情况的特殊记录，应当在术后 24小时完成。特殊情况下由第一助手书 写时，应有手术者签名

20、。手术记录应当另页书写，容包括一般项目(患者、性别、 科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、 手术名称、手术者及助手、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。16) .手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻 醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、 麻醉及手术风险、手术使用物品清点等容进行核对的记录，输血的病人还应对血 型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签 字。17) .手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点

21、记录应当另页书写，容包括患者、 住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量 的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。18）.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记 录。容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处 理措施、术后应当特别注意观察的事项等。19）.麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复 情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。容包括、 性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医 嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字

22、并填写日期。20）.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时完成。容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。21）.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录， 应当在患者死亡后24小时完成。容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院 诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记 录死亡时间应当具体到分钟。22）.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周，由科主任或具有副主任医师 以上专业技术职务任职资格的医师主持， 对死亡病例进行讨论、分析的记录。容 包括讨

23、论日期、主持人及参加人员、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结 意见、记录者的签名等。23）.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 病重（病危）患者护理记录应当根据相应专 科的护理特点书写。容包括患者、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页 码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措 施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。9. 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并 由患者签署是否同意手术的医学文书。 容包括术前诊断、手术名称、术中或术后 可能出现的并发症、手术风险、患者签署

24、意见并签名、经治医师和术者签名等。10. 麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并 由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。容包括患者、性别、年龄、病案号、 科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产 生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发 症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。11. 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情 况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书容包括患者、 性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结 果、输

25、血风险及可能产生的不良后果、 患者签署意见并签名、医师签名并填写日 期。12. 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、 特殊治疗前，经治医 师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治 疗的医学文书。容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症 及风险、患者签名、医师签名等。13. 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向 患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。容包括患者、性别、年龄、科别， 目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。14. 医嘱是指医师在医疗活动中下

26、达的医学指令。 医嘱单分为长期医嘱单和 临时医嘱单。1）.长期医嘱单容包括患者、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始 日期和时间、长期医嘱容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签 名。临时医嘱单容包括医嘱时间、临时医嘱容、医师签名、执行时间、执行护士2）.医嘱容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。 需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。3）. 般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头 医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。15. 辅助

27、检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。容 包括患者、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告 日期、报告人员签名或者印章等。16. 体温单为表格式，以护士填写为主。容包括患者、科室、床号、入院日 期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、 大便次数、出入液量、体重、住院周数等。(四)打印病历容及要求1. 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如 Word文档、 WPSfc档等)。打印病历应当按照本规定的容录入并及时打印，由相应医务人员 手写签名。2. 打印病历应当统一纸、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认， 符合

28、病历保存期限和复印的要求。3. 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签 名的病历不得修改。二、病历质量管理办法(一) 监控组织1. 设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要 职责：(1) .负责确立病历质量管理目标；(2) .对全院病历质量进行全程监控；(3) .对重大病历质量问题进行研究处理；(4) .对病历质量进行督促检查并提出改进意见；2. 各科室、病区成立病历质量监控小组，科主任任组长，3-4名高年资主治及以上医师任质控医师，病区护士长或高年资护师任质控护士， 全面负责本科 室、病区病历质量，科室、病区病历质量监控小组报医务部、护理部备案。

29、主要 职责：(1) .确立本科室病历质量管理目标(2) .对本科室病历质量进行全程监控(3) .对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见(二) 病历书写规1. 严格执行我院病历书写基本规的有关要求。2. 病历中纸要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为16开纸, 左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用， 病历书写规中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。3. 打印病历应符合卫生部病历书写规（最新版）的相关要求。4. 医师在规定时限完成入院记录后，要求必须有病史述人对所提供的现病史的真实性签字认可。在入院记录最后的初步诊断的左边，记

30、录“所述容记录属 实，患者或家属签字，年 月曰”或盖有同等字样的章。5. 电子病历应符合卫生部电子病历基本规（试行） （卫医政发201024 号）的相关要求。（三）病历质量控制标准执行我院病历书写基本规中的住院病历质量评价标准。（四）病历质量控制围：包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。（五）病历质量全程监控流程1. 基础教育质量控制（1）.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规、 病案质量评定 标准等有关容的教学课程。（2） .各科室由教学秘书或主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等 讲解病历书写规和本科室病历书写要求。（3）.医院每年组织1-2次全院性的病历书写规讲座。2.

31、 环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限及时完成病历的书 写、打印、签字等容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格 后送达病案室。（1）.严格执行三级医师负责制。1）.住院医师严格按照病历书写基本规的要求书写病历。2） .主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在 病历首页签字时应认真检查整份病历质量。3）.主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量； 认真审核每份出院病历 质量，确保每份出院病历质量合格。(2) .患

32、者出院(或死亡)后，主管医师应按规定在 24小时填写出院(死 亡)记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否 齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分， 确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合 格病历送交病案室。归档后的病案容任何人不得随意更改。(3) .科室病历质量监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并 纠正。(4) .科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组 的工作。(5) .医院每季度定期抽查病历质量，对

33、检查存在的缺陷，及时反馈并按相 关规定进行处罚。3. 终末质量控制(1) .医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师 23人，任病案室专职 “病案质控员”，脱产到病案室工作，全面负责全院每月出院病历终末质量考核工作。“病案质控员”的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高，也有 利于规科室的病历书写工作，有效地避免各种医疗纠纷的发生。工作期间由病案 室负责报考勤。检查病历实行计件奖金制，医师 3 . 2元/份，护理1. 1元/份。 凡服从医院安排，顺利完成每年病历终末质量考核轮转工作的人员，在职称晋升 时给予加分奖励，分值为2分。凡不服从医院安排，不按时完成轮转工作者或参加轮转不负责任、不履行

34、质控职责者，由病案室上报医院通报 批评并与职称晋升挂钩。(2) .病案室质控人员负责检查并评定住院病历的等级， 将存在冋题填写在 病案检查通知单上，科室医师在接到病案检查通知单后，应在 3个工作日完善， 病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档， 病案室每月负责汇总 终末病案质控情况并及时通报。(3) .各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在 问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。(4) .病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。4. 病历质量控制流程图送病案室(检查、评定等级)住院病历 严格三级医师负责制出科 合格病历质控

35、医签字科室自查质控护士归档科室完善合格后不合格归档再次完善至合格5. 护理文书书写管理办法(1) .严格执行护理文书书写基本要求与管理有关要求。(2) .护理文书由取得护士执业证书的护士书写。(3) .医院从全院各病区抽调护师以上的人员，任“护理病案质控员”，全 面负责全院出院护理病历终末质量考核工作。“护理病案质控员”在病案室工作 期间由病案室统一报考勤，管理、奖惩原则上同医师。(4) .护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文 书进行检查、督促、总结、反馈。(5) .各病区成立护理文书质量控制小组，及时检查病区护理文书书写情况， 发现问题及时纠正，并做好记录，严把病区护

36、理文书质量关。(6) .病区每份出院病历由值班护士认真检查， 交护士长或护理文书质控护 士审核合格后方可送交病案室。(7) .护理文书送达病案室后，由“护理病案质控员”负责护理文书的质量检查工作，对不合格病历提出检查意见、 填写病历检查通知单，并通知护士长签 收，病区应在签收3个工作日完成护理文书的完善，完善后的病历由护理病案质 控员再次审核合格后方可归档。“护理病案质控员”需认真登记检查情况，并每月将检查结果汇总后反馈到病区及护理部。(8) .新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护 理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。6. 医疗、护理

37、病历奖惩办法（1）.每季度评选优秀病历十份，每份病历中医疗病历得分占总分值的 90% 护理病历得分占总分值的 10%每份奖励负责本病案的三级医师及责任护士各 100元，年终予以表彰。（2）出现乙级病历一份，扣科室奖金：科主任、质控医师、三级医师、护 士长、质控护士、责任护士等责任人各 200元，并与职称晋升挂钩。（3）.出现丙级病历一份，扣科室奖金：科主任、质控医师、三级医师、主 治医师、住院医师、护士长、质控护士、责任护士等责任人各 400元，并与职称 晋升挂钩。（4）.病历首页未完成签字的出院病历，病案室不予接收。科室质控医师、质控护士有责任及时送交出院病历，出院病历未按时送达病案室者，每

38、超期一天 扣科室和（或）病区奖金各10元。（5） .科室接到病历检查通知单逾期不完善者，每天扣科室或病区奖金10 元。5个工作日以后未完善的，除相应扣款外，绩效考核不计入工作量。（6）.每年出现乙级病历3次或丙级病历1次，质控医师到病案室脱产学习 1个月。（7）.进修医师累积出现三份乙级病历或一份丙级病历者取消进修资格改为 参观学习，进修结束时不发进修医师结业证。（8）.由于住院部工作人员操作失误造成病案首页中、年龄、住院号、等患 者信息错误，导致病案不合格者，每份扣责任人 50元。（9） .门（急）诊病历不合格者，每份扣责任者奖金 50元，并与职称晋升 挂钩。（10）因化验、检查报告单不合格

39、导致病案不合格者，每份扣责任者奖金 50元，并与职称晋升挂钩。（11）.出院病历未完善率与相应科室的处罚措施如下：1）.未完善率30%以下（不含30%不扣款。2）.未完善率在30-50%之间每增加5个百分点加扣50元（达50舛口款200 元）。3）.未完善率在50. 01-70%之间每增加5个百分点加扣100元（达70舛口款 600 元）。4) .未完善率在70. 01-90%之间每增加5个百分点加扣150元(达90刻款 1200 元)。5) .未完善率在90. 01-100%之间每增加5个百分点加扣200元(达100% 扣款1600元)。(12) 医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现

40、不合格病历，按上述规定处理，如出院病历存在问题为病案室质控员漏检的，医院将按照上述规定对相关科室责任人和相关的病案室质控员进行同等处罚；如病案室质控员已指出存在的问题，科室责任人未完善或无法完善，只处罚科室责任人。(13) 凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币 2000元，同时根据有关规定 追究当事人的责任。(14) 私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院 者，一次罚款500元。(15) 借阅病历延期不还者，每天扣当事人 10元。附：病案质控标准一、入院记录25分得分：书写项目项目 分 值检杳要求扣分标准扣分分值扣分及理由一般项目1一般项目填写齐全、准确缺项或与错或不规0.

41、5/项主诉21.简明扼要，不超过20个字， 能导出第一诊断主诉超过20个字，未导出第一诊断22.主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81.现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符22.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因13.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1/项5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷1.5/项6. 一般情况（

42、饮食、睡眠、二便等）一般情况未描述或描述不全17.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要容简述缺或描述不准确2既往史31.既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、外伤史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1个人史11.记录与个人有关的生活习 惯、嗜好和职业、地方病接 触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史0.52.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规0.5家族史11.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史

43、及类似本病病史缺遗传史1如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况豕族中有死亡者，死因未描 述；或未记录父母情况0.5体格检查51.项目齐全，填写完整、正 确，心界及某些阳性体征（如 肝脾大等）必要时用图表示头颈五官、胸、腹、四肢及 神经系统检查缺任何一项； 心界未用图表示；肝脾大未 用图表示1/项2.与主诉现病史相关查体项 目有重点描述，且与鉴别诊 断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项 目不充分；肿瘤或诊断需鉴 别者未查相关区域淋巴结2/项3.专科检杳情况全面、正确（限有专科要求的病历）专科检查不全面；应有的鉴 别诊断体征未记录或记录不 全2/

44、项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日 期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断31.初步诊断合理，诊断疾病无初步诊断2名称规，主次排列有序仅以症状或体征待查代替诊 断；诊断不合理、不规、排 序有缺陷12.有医师签名缺医师签名23.*入院记录（或再次入院记 录）由经治医师在患者入院 后24小时完成*无入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时完成；或非执业医师书写入院记录单项扣分二、病程记录40分得分：首次病程记录51.*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时完成*无首次病程记录或未在患者入院后8小时完成单项扣分2.将入院病史、体检及辅助 检

45、查归纳提炼，写出病例特 点。要求重点突出，逻辑性 强照搬入院病史、体检及辅助 检查，未归纳提炼，条理不 清23.拟诊讨论应紧扣病例特 点，写出对诊断的分析思考 过程，阐述诊断依据及鉴别 诊断；必要时对治疗中的难 点进行分析讨论。无分析讨论、无鉴别诊断4分析讨论不够、鉴别诊断不够24.针对病情制订具体明确的 诊治计划，体现出诊治的整 体思路诊疗计划采用套话、无针对性、无具体容2上级医 师首次 查房记 录51.*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时完成*无上级医师首次查房记录在患者入院后48小时完成'单项 扣分2.记录上级医师查房对病史 有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史

46、有无补充、查体有无新发现13.记录上级医师对疾病的拟 诊讨论（诊断依据与鉴别诊无分析讨论、无鉴别诊断4分析讨论不够，或与首次病3断的分析）及诊疗计划和具体医嘱程记录中的容雷同日常上 级医师 查房记 录51.按规定书写主治医师查房 记录（病危至少每天一次， 病重至少每两天一次，病情 稳定每周至少二次）。对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的2/次危重患者未按规疋时间记录主治医师查房记录者3/次2.主治医师日常查房记录容 应包括对病情演变的分析， 明确诊疗措施，评价诊疗效 果主治医师日常查房无容、无 分析、无处理意见或其它缺 陷2/次3.按规定书写科主任或副主 任以上医师查房记录应（每 周至

47、少一次）；副主任以上 医师查房记录应有对病情的 进一步分析以及对诊疗的意 见*疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任查房记录单项扣分般患者周无科主任或田寸主任以上医师查房记录2/次副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见3/次4.对确诊困难或疗效不佳的 病例要进行疑难病例讨论， 容包括讨论日期、主持人及 参加人员、专业技术职务、 讨论意见等对确诊困难或疗效不确切的 病例未进行疑难病例讨论（全科查房或全院会诊）， 或无分析、容简单，或记录 容有明显缺陷1-3日常病程记录151.记录患者自觉症状、体征， 分析其原因，有针对性地观 察并记录所采取的处理措施 及效果未及时记录患者病情变化、 观察记录

48、无针对性、对新的 阳性发现无分析及处理措施 等2/次2.按规定书写病程记录（病 危随时记至少每天1次，病 重至少每2天1次，病情稳对一般患者未按规定时间记录病程记录者2/次对危重患者未按规定时间记3/次重至少每3天1次）录病程记录者3.记录异常的辅助检查结果 及临床意义，有分析、处理 意见及效果未记录异常的检查结果，或 无分析、判断、处理的记录1/次4.记录所采取的重要诊疗措 施与重要医嘱更改的理由及 效果未记录所采取的重要诊疗措 施；未对更改的药物、治疗 方式进行说明1/次5.记录住院期间向患者及其 近亲属告知的重要事项及其 意愿，特别是危重患者，必 要时请患方签名对病情危重患者，病程未记

49、录向患者近亲属告知的相关情况2/次6.*普通会诊意见应在申请发出后48小时完成无会诊意见或在发出申请后48小时未完成单项扣分7.会诊记录单填写应完整并 记录会诊申请理由及目的， 会诊意见要具体会诊记录单未述会诊申请理由及目的、无会诊意见、会诊记录有缺陷1/次8.病程中应记录会诊医师意见及执行情况未在病程中记录会诊意见及执行情况1/次9*有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时完成*无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时完成单项扣分10.特殊诊疗操作记录应书 写操作时间、名称、步骤、 结果及患者一般情况，操作 过程是否顺利、患者有无不 良反应及术后注意事项，以 及操作者

50、等有创诊疗操作（介入、胸穿、 骨穿等）记录未记录操作过 程、有无不良反应、注意事 项及操作者2/次11.*已输血病例中应有输血 前九项检查报告单或化验结已输血病例中无输血前九项检查报告单或化验结果记录5果记录12.输血或使用血液制品当 天病程中应有记录，容包括 输血指征、输血种类及量、 有无输血反应输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷1/次13.*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时完成。抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时完成单项扣分抢救记录应书写记录时间、 病情变化情况、抢救时间及 措施，参加抢救医务人员及 职称。开具的抢救医嘱与抢 救记录容一致无抢救记录、死亡抢救记录（放弃

51、抢救者除外）单项扣分抢救记录容有缺陷1/项开具的抢救医嘱与抢救记录容不一致214.*交、接班记录，转科记 录、阶段小结应在规定时间 完成无交、接班、转科记录、阶 段小结或未在规定时间完成单项扣分交班与接班，转出与转入记录雷同单项扣分15.出院前应有上级医师同意出院的病程记录缺上级医师同意出院的记录216.其它病程书写有其匕人缺、缺项、漏项酌情扣分围手术（操作）期记录101.术前小结是经管医师手术 前对患者病情所作的总结。 包括简要病情、术前诊断、 手术指征、拟施手术名称和 方式、拟施麻醉方式、注意 事项等无术前小结或有缺项、漏项等22.*择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录择期中等以上

52、手术无术前讨论记录单项扣分3.应有手术者术前查看患者无手术者术前查看患者的记3单项扣分51/项的记录4. 有手术前一天病程记录5. 有麻醉师术前查看、术后 访视患者的记录6. 应有患者接入手术室后手 术者、麻醉师术前对患者的 核对记录7. *手术记录于手术者在术 后24小时完成，容包括一般 项目、手术日期、术前诊断、 术中诊断、手术名称、手术 者及助手、麻醉方法、手术 经过、术中出现的情况及处 理，术中出血及输血、标本 等情况录无手术前一天病程记录无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录无手术者、麻醉师术前对患者的核对记录*无手术记录或未在患者术后24小时完成非手术者或一助书写的手术记录缺项或写

53、错或不规无手术医生签字（包括由一助书写的）8.麻醉记录由麻醉医师于术 后即刻完成。包括患者一般 及特殊情况、术前诊断、术 中诊断、手术方式及日期、 麻醉方式、各项操作开始及 结束时间、麻醉期间用药、 特殊或突发情况及处理、手 术起止时间、麻醉医师签名9.*术后病程记录由参加手 术者在术后即刻书写完成， 容包括手术时间、术中诊断、 麻醉方式、手术方式、手术 简要经过、术后处理措施、无麻醉记录未记录麻醉中的病情变化和处理措施缺项或与错或不规单项扣分1/项0.5/项缺术后病程记录或记录不规3缺项或与错或不规1/项术后应当特别注意观察的事项等10.应有术后连续3天，每天 至少一次的病程记录；术后3 天应有手术者查看患者的记 录缺术后三天中某一天的病程记录1/次术后3天无手术者或上级医师查看患者的记录1三、出院（死亡）记录10分得分：出院（死 亡）记录101.于患者出院（死亡）24小 时完成，记录容包括：主诉、 入院情况、入院诊断、诊疗 经过、出院情况、出院（死 亡）诊断、出院医嘱。死亡 记录容同上述要求外，应记 录病情演变、抢救经过、死 亡原因、死亡时间具体到分。*缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时完成单项扣分缺某一部分容或记录有缺陷1/项出院记录缺医师签名2死亡记录无死亡原因、死亡时间1/项2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面出