燃气设施的工程竣工验收备案表_第1页
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文档简介

1、燃气设施的工程竣工验收备案表企 业 名 称:（公章）填 表 日 期:福建省住房和城乡建设厅制填表须知一、本表格一式三份，适用于福建省行政区域内的燃气经营许 可证申请及核定、换证和延续。二、本表要求用计算机打印，不得涂改。三、企业应如实逐项填写，不得有空项。四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、%保留一位小数外， 其余均为整数。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4 （ 210 X 297mm）纸。企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的燃气经营许可申请书及附件材料 的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。本 企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违

2、法行为，此次许可申请 提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法 律法规给予的处罚。本次申请的燃气经营类别：经营区域为：（签名）（公章）月 日、企业基本情况企业名称详细地址建立时间邮政编码经济性质注册 资本金企业法人 营业执照 编 号开户银行 及帐号联系电话企业网址固定资产原值：万元；净值万元。流动资金：万元职工总数人，其中管理人员人工程技术人员人，其中专职人安全生产管理人员人，其中专职人供应用户户，其中供应民用户户年供应燃气，天然气万立方米，人工煤气万立方米，液化石油气吨。主要设备情况共有储配站座，贮罐总容积m3 ( m3+ m3 +m3),其中 残液罐m3 ( m3+ m3

3、+ m3);混气厂 座，贮罐总容积m ( m3+ m3+ m)；瓶组站个；供应站点个。注：1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。、企业简介注：本简介可复制加页。三、企业组织机构框图姓名性别出生年月像片职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业管理资历年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。五、企业经理简历姓名性别出生年月像片职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业管理资历年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职

4、本人签字：年月日七、企业安全负责人简历姓名性别出生年月像片职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业管理资历年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。姓名性别出生年月职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业管理资历年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职本人签字：年 月 日注：工作简历从参加工作开始连续填写。八、企业有职称的技术和经济管理人员名单序号姓名学历职称身份证号码毕业时间/院校专业2.本名单可复制加页。注：1.本表按技术和经济管理序列分类、分专业填写;九、企业主要管理人员、操作人员名

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