从管灌饮食谈药物重点

1、從管灌飲食談藥物與營養成分的交互作用衛生署豐原醫院古貞庭藥師刖言營養不良會增加手術後合併症的發生率與 提高死亡率。早期給予腸道營養具有許多的優 點。包括保護胃腸道黏膜和增加免疫功能、避 免營養素缺乏、減少感染及其他併發症、縮短 住院天數、可較早由管灌食進展到經口進食等 。管灌飲食已逐漸普遍的應用，因此，相對的 藥物與營養成份之間的交互作用也經常發生， 且日趨重要，值得我們去探討。醫院的患者藥物使用種類及改變投予頻率 甚多，如何避免藥物療效受灌食營養成份的影 響是藥師應注意的課題。如何確保藥物療效、 安全、有效的照護病人是整體營養支持小組共 同努力的責任與目標。本文就以一般較常見之交互作用，做廣

2、泛 性的敘述。交互作用的定義先.丽JG用或同時給于變拥而彩響營養成分之 功效。先前聂用或同時給于營養成甘而造成藥物療效的改變。影響的結果臨床上造成的結果包括營養支持療法的失 效與藥物療效的改變。影響的程度與範圍非常 廣泛也因不同藥物而有相當大之差異。例如： 鈣離子阻斷劑-nifedipine血中濃度會經由食物 的影響而增加，主要機轉為食物延遲胃排空。 其他與食物併服而造成吸收增加的藥物如 hydrochloro-hiazide、 diazepam、propra nolol、 griseofulvin等皆會造成藥物血中濃度的增加。 藥物與營養成分交互作用之關聯性見表一所示 。交互作用的結果造成營

3、養支持療法的失敗或 藥物臨床療效的不確定性。舉例來說，如抑制 食慾藥物會降低食物的攝取，具細胞毒性之藥 物會引起噁心、嘔吐及味覺喪失而影響營養成 分的攝取與吸收。特別是電解質與微量元素等 等。另外，作用於胃腸道的藥物如胃腸蠕動劑 、第二型組織胺拮抗劑(H-blocker)及制酸劑皆 會加劇下痢而造成營養物質的流失。制酸劑亦 會造成管灌配方中營養成分之結構、黏度與物 理性的改變而將管路阻塞。因此，一般建議制 酸劑與管灌飲食必須間隔至少二個小時。表一、藥物與營養成分的交互作用1. 藥物所引起A. 影響營養成分吸收：如ano retie、 cytotoxic、prokinetic drugs、 hi

4、stamin H2 antagonists antacidsB. 營養成分的流失：an tacids2. 營養成分所引起影響藥物血中濃度：如digox in、phe ny toin、warfari n形成毒性：女口 anticoagulants形成藥物與營養成分交互作用的要因：患者個體的差異、營養成分與藥物的性質 是影響交互作用的潛在因素。患者方面：交互作用的危險因子決定於病患個體的差 異，包括年齡、營養狀態與疾病狀態，幼兒、 兒童與老年皆是高危險群。年輕與年老的人對 於藥物代謝的能力有顯著的不同，特別是治療 指數狹窄的藥物常常產生無法預期的毒性。老 年人服用藥物機率大且品項繁多，相對產生交

5、互作用的機率也增大。肝腎的功能會影響藥品 的動力學。慢性疾病如高血壓心臟病與糖尿病 患者所服用的藥品眾多且營養成分需求也特殊 ，這些都增加了發生交互作用的風險。營養成分：管灌飲食提供了患者之能量所需，因此， 營養成份組成與灌食的過程關係著交互作用的 發生。管灌裝置：pH值會影響藥物的吸收，進而影響其生體 可用率。由於胃與十二指腸的pH值截然不同，因此，灌食末端所在位置會影響藥物的吸收 。另外灌管之材質、內徑、長度等皆會造成影 響。營養配方特性：配方的多樣性與複雜程度是形成交互作用 風險因子之一。影響所及常造成藥物治療的失 效。尤其是咼蛋白成分易造成管路的凝集形成 阻塞。藥物性質：一般而言，治療

6、指數狹窄之藥物如 theophylli ne phe ny toin digox in 等，易成為交互 作用之標的藥物。還有劑量-效應曲線較陡峭之 藥物（即增加小劑量則能引起較大之治療效應 者）女口 corticosteroids rifampin、 carbamazepin等 亦然。除此之外，抗凝血劑（anti-coagulan）因 其藥效強度，也會增加交互作用的危險性。藥物與營養成分交互作用的型式經常性的交互作用型式分為兩類：一者 為藥物動 力學交互作用（pharmacokinetic interactions），另者為藥物藥效學交互作用（ pharmacod yn amic in ter

7、actions 女口表二所示。另 吸收的作用機轉則列於表三。藥物動力學交互 作用影響藥物或營養成分在體內的吸收、分佈 、代謝以及排泄。而藥物藥效學交互作用則與 藥物活性有關。表二、藥物與營養成分交互作用的型式藥物動力學 交互作用吸收(absorption)理化性質的不相容性胃腸道的酸鹼值、蠕動、分泌狀態 黏膜的狀態及功能分佈(distribution)蛋白質結合（如高脂質或低蛋白飲食）代謝(metabolism)配方組成：macronutrient與電解質的平衡： corticosteroids cyclosporine diuretics 維生素代謝：isoniazid vs. pyrido

8、xinphenytoin vs. folic acid/vitamin D；methotrexate/phenobarbital vs. folic acid furosemide vs. thiamine cimetidine/ranitidine/omeprazole vs. cyanocobalamine排泄(Excretion)尿液的酸鹼值（如鹼性：nitrofurantoin > allopurinol。酸性：amitriptyllin ）藥物藥效學 交互作用 藥理活性拮抗作用(antagonism)(女口 warfarin) 細胞傳遞系統(cellular transport

9、 system)(女口 levodopa)營養成分與藥物交互作用常見的實例如下 表所示。基本上，只要將服用時間區隔即可將 交互作用影響降至最低。將灌食時間作一規劃 並配合藥物服用時間是防範交互作用發生的基 本原則。常見營養成分與藥物之交互作用營養成分-藥物交互作用結果可能機轉處置飲食纖維-amoxicillinamoxicillin 吸收減少高纖食物會增 加胃排空速率 及小腸蠕動藥物於灌 食前一小 時服用鋅、鐵、鈣、鎂tetracycline quinolone、 antacids微量元素吸收減少形成複合物Phosphat antacids磷吸收減少制酸劑成分鎂 鋁會與磷形成 磷酸鹽複合物Ir

10、on Levodopa影響 Parkinson' disease控制形成螯合物Protein-sucralfate藥物療效降低形成不溶性複 合物thiamine、 cyanocobalamine 、iron antacids 、-antagonist proton pump inhibitors維生素與鐵質 吸收減少藥物升高胃內 pH值間隔至少2小時服 用phenytoin calcium 及 phenytoin protein warfarin protein營養成分攝取 降低形成複合物減 少胃腸吸收高脂肪飲食-griseofulvin增加griseofulvin 之吸收量高蛋白或低

11、碳水 化合物飲食- theophylline影響代謝Protein、glucose corticosteroids營養攝取降低pid cyclosporine脂質攝取降低電解質一diuretics 、amphotericin B、captopril、 cisplatin電解質攝取失 衡pyridoxine isoniazidpyridoxine 攝取 降低維生素D葉酸一phenytoin營養攝取降低影響代謝間隔至少2小時服 用葉酸一phenobarbitone primidone、 sulphasalazine trimethoprim > methotrexate (高 劑量)葉酸吸收

12、降低藥物為葉酸拮 抗劑低蛋白食品(low protein diets) n itrofurantoin藥物療效降低提高尿液pH 值增加藥物排 泄低蛋白食品一quinidine藥物毒性增加增加藥物於腎 小管再吸收低蛋白食品一allopurinol藥物毒性增加增加活性代謝 藥物於腎小管 再吸收咼蛋白食品一amitriptylline藥物療效降低增加尿液pH 值加速藥物排 泄咼蛋白食品一glucagonglucagon增加腎血流及 腎小球過濾率維生素K 抗凝血齊寸warfarin維生素K吸收減 少藥物療效降低拮抗作用服用抗凝 血劑時維 生素K建 議含量可 超過75-80mg /1000KcalNeu

13、tral amino acids (valine eucine、isoleucine 、tyrosine tryptophan) evodopa藥物療效降低競爭通過血腦 障壁( blood-brain barrier)的傳遞 者(carrier)至少間隔 兩小時服 用其他實例：件高至白粘櫃度天之液體询延翌1S1排空5使 藥物之吸收速率減少吸收量減少。pH值會改變離子與非離子藥物之比率，而 影響藥物之吸收。富含瑞物賢會羅山螯全作E '減少樂物之吸 收量。E(> 400IU)會增加抗凝血劑 的效用，增加出血危險性。s-3脂肪酸之深海魚油會增強抗凝血劑之 藥效。杭仝索會破憊厂常視穴菌製

14、造維二紊k,而 引起維生素k缺乏，造成出血。chloramphe nical會抑制肝臟蛋白合成，減少鐵質建構heme而使血紅素降低。曰I，朮自furosemide bumetanid、ethacrynic acid等會增加鉀、鎂及鋅排泄，造成體內電解質 失衡。表三、藥物與營養成分交互作用中影響兩者吸收的機轉理化作用的不相容性吸附作用：fiber/pectin 與 amoxicillin / paracetamol / lovastati n形成複合物：dietary mineral 與 tetracycline,quinolon es, an tacids phosphate 與 antaci

15、ds levodopa 與 iron sucralfate 與 protein胃腸道酸鹼值酸性環境中會增加吸收者：thamine cyanocobalamine、iron、isoni azid、sucralfate、ketoc on azole 鹼性環境中會增加吸收者：ciprofloxacin、omeprazole、didanosine胃腸道蠕動疾病狀態：營養不良( malnutrition )、頭部或其他部 位嚴重創傷、心肌梗塞(myocardial infarction )、盲腸炎(appendicitis)、萎縮 性胃炎(atrophic gastritis) >糖尿病性胃 輕癱

16、(diabetic gastroparesis)幽門狹窄(pyloric stenosis)等皆會減低胃排空速 率。夕卜科手術：剖腹術(laparotomy)、迷走神經切斷術(vagotomy)灌食成分營養成分的濃度、灌食情形與組成分皆與胃腸排 空速率有關藥物本身作用機轉降低胃腸蠕動藥品：atropine、antihistamines、tricyclic antidepressants、 sympathomimetics (dopam ine、dobutam ine)、an aesthetic an tacids with alumi nium增加胃腸蠕動藥品：proki netics(cis

17、apride、metoclopramide、domperidone)、erythromicin、 bisacodyl、senna lactulose、neostigmn胃腸道分泌胰臟酵素與膽鹽：影響藥物-griseofulvin、atovaquona胃腸道正常菌叢臨床徵狀與藥物 (antibiotics、histamine H2 blockers、 proton pump inhibitors)關係胃腸道正常菌叢之生長黏膜的狀態與功能臨床情況與藥物(NSAIDs)管灌飲食中併服藥物的基本認知藥師在評估逢着處方與藥物治療結杲為需具備專業素養。藥物絕對不可苴接加入管養方屮併JG “ 不可將藥物與灌

18、食溶液一起皿扎灌管屮 將藥物與營養成分的交互作用影響盡可能降 至最低且應及早預防。a. 規劃一天中營養灌食的時間表，與藥物服 用時間最好有2小時的間隔。b. 密切注意偵測藥物血中濃度，特別是治療 指數狹窄之藥物。c. 注意病患在臨床反應上非預期的改變。儘可能使币液劑藥物因為港離悬藥物玻收 的決定步驟。但是，許多液劑是針對幼兒設 計，成人服用液劑常因劑量需求而服下大量 賦型劑，反而形成其他副作用。如山梨糖醇(sorbitol)若服用過量會引起下痢。隨诗檢測藥物處方 如高張性、刺激性或納 稠性藥品則必須使用30毫升水作稀釋處理，以避免腸道刺激引起下痢。但並非所有情 況皆適用，應該再與藥師詳細討論。

19、經確認可磨粉之藥物在灌食酬可匿成紐粉混合再併水服用。明膠膠囊所含藥物，不可連同膠囊強灌於 灌管中，必須打開膠囊將藥物與水併服。 Omeprazole膠囊也必須打開服用，但是顆粒 不可研磨使用。乜K可管灌的甕期劑型包推：揚溶錠、持 續釋放錠或膠囊、舌下錠、咀嚼錠以及發泡 錠。30毫升開 水沖洗。為避免藥物與骥物之問交互作用每次給樂應 與10毫升水併服。仃細胞虫性蔡桝必須經市特珠疏埋。結論在管灌食中，若充分瞭解藥物與營養成分 的交互作用，對於患者的健康照護，提昇了更 進一步的醫療品質與成本效益。藥師在營養支 持小組中對於藥物與營養成分於藥理學上的專 知是最佳的專業諮詢與專業知識提供者。對於 交互作

20、用機轉認知、防範，並將之影響降至最 低是藥師責無旁貸的責任。最完善的營養照護 是每位醫療成員共同努力的成果。雖然藥物與營養成份的交互作用在學理上 的認知仍有許多不明之處。然而，當我們於營 養照護治療過程中。若有非預期結果出現，則 是否出現交互作用？給予我們另一思考的空 間。參考文獻1. Cha ndler M H, Bloui n R A. Dietary in flue nces on drugdispositi on. In Evans W E, Sche ntage JJ, Jusko W J, Relli ngM V(eds) Applied pharmacok-i netics.Principl