物流企业管理创新战略措施

1、管理创新究竟需要通过什么路径才能实现？现有的理论研究和管理实践并没有给出确切的答案，主要是对现有经验和内容的总结。在诸多影响我国物流行业发展滞后的因素中，信息化是关键的影响因素。但我国绝大多数物流服务企业尚不具备运用现代信息技术处理物流信息的能力，造成供应链中上下游企业之间的物流活动难以得到有效的协调等诸多问题。2004 等发现，信息系统不仅对企业过程绩效有着积极影响，而且对企业结果绩效也有着积极影响4 。目前，大量研究表明， 企业信息化建设的地位正向支持企业战略的选择 5 ，甚至塑造企业战略的战略性地位转变。但信息战略在企业中能推行成功的却很少。已有研究表明，企业中推行的活动，最终大部分都失

2、败了 6 。针对中国物流企业当前管理创新的现实状况， 本文认为，从战略切入，研究物流企业管理创新的适配路径机理具有很强的现实意义。与 1992， 1993 在规范战略适配概念的基础上，提出了企业战略适配理论模型 7 ，并进一步提出了战略一致性战略适配模型 8 。我国学者也展开了大量研究，如俞东慧等2005 通过案例对比研究并验证了模型 9 。迄今为止，国内外研究虽涉及到管理创新的路径及选择机理的研究，但呈现以下特点其一， 在研究主题上，未曾聚焦企业家驱动下的管理创新适配路径的选择机理， 如企业家驱动型管理创新在企业内部的适配路径等研究问题；其二，在理论使用上，未曾从适配理论的视角讨论企业内部管

3、理创新的适配路径，揭示企业内部管理创新的发生路径和过程选择；其三，在研究方法上，目前主要使用的是理论分析或统计调查法，缺乏使用多案例研究法。基于现有理论的缺口，本文认为，企业家驱动视角下，物流企业管理创新的适配路径机理研究在一定程度上能充实管理创新路径理论。本文在实践和理论两层面分析的基础上， 借助适配理论， 采用多案例研究法探讨企业家驱动型管理创新方案的选择机理。首先，对采取的研究设计进行描述；其次，运用适配理论，构建了以企业家为核心的环境战略资源绩效 - 适配路径模型，在此基础上提出四种适配途径， 并对适配路径选择机理进行了阐释； 最后，通过多案例的研究方法， 对第三方物流企业管理创新的适

4、配路径进行了研究和验证， 进而揭示其适配路径的选择依据， 阐释物流企业管理创新适配路径的选择机理。1 研究设计本文采用多案例的研究手法，不仅是由于多案例研究更有利于构建和论证新的理论 10 ，也是由于管理创新研究本身所具有的复杂性及其内在属性的差异和新奇， 故采用适宜理论构建的研究方法 11 。为了确保研究结论能科学地揭示出物流企业管理创新的一般规律，按以下三个步骤顺序开展研究 1 典型样本案例的选取。为了使研究更具行业代表性并在论证上具备较强的说服力， 本研究选取了中远， 宝供以及物流等三家物流公司作为案例样本， 研究所采用的第三方物流企业案例样本， 从资产类型上涵盖了所有类型的企业。中远作

5、为大型的跨国企业， 综合实力居世界前列属于大型第三方物流企业，宝供物流企业集团和辽宁国际货运有限公司都属于中小型第三方物流企业。案例样本的共同特征第一， 案例的样本企业行业属性相同， 均属第三方物流；第二，尽管案例样本的资产类型不同，但案例样本企业所遇到的信息化问题是相同的。因此，本文所提出的适配路径模型的细分战略为第三方物流企业的战略。2 案例数据的收集。多案例研究要增加案例的信度和效度就需通过不同证据源进行三角测量 12 。提出的证据三角形，包括四种类型，分别是不同的证据来源、研究者的构成、资料的维度以及方法等13 。本文收集的证据符合第一类，不同的证据来源， 以企业家作为物流企业管理创新

6、适配机制的线索与主轴，重点关注企业的官方网站，年度报告以及企业高层管理者的演说陈述等相关记录，并从外界的报道、网络资料、 论述专著以及各种媒体文章、采访及各种期刊数据库如龙源数据库、等中获得企业的情况。3 案例分析与研究结论提炼。本文在单案例分析的基础上， 将单案例所得到的研究结论相互比较，进行跨案例的比较分析，最终实现对理论框架的论证，并得出研究的结论。2 物流企业管理创新适配路径研究 21 物流企业管理创新适配路径研究框架构建从文献回顾可以看出， 与管理创新适配路径相关的研究领域存在局限， 由于创新自身所独有的复杂性， 造成管理创新适配路径对资源的依赖关系不同。因此，相关的研究还需要对适配

7、所需资源开展细化研究 14 ，在创新取代了古老的比较优势， 成为世界经济竞争的基础条件下， 熊彼特、德鲁克以及陈伟等国内外学者对企业家精神进行了大量深入的研究，但目前相关研究中对企业家在适配中的特殊作用以及外部环境对企业影响的考虑还不够。整个适配路径始于企业家的适配感知， 但感知不能脱离创新的外部情境而存在。管理创新需要同市场互动， 在与市场的互动过程中， 对重要的市场机会进行认知、 选择及决策等， 这些机会代表着非均衡市场上存在着的可以给企业带来盈利的市场潜在价值 15 。而企业家感知的异质性， 导致企业家所发现的问题有差异， 在企业外部环境影响和企业内部资源约束下， 产生不同的管理创新行为

8、战略，从而产生不同的适配路径。本文基于以上研究结合已有研究成果， 通过专家访谈及调研实际情况，构建了环境战略资源绩效管理创新的适配路径模型， 以探究不同资源、环境约束下，管理创新的适配路径。该机理框架可从几个方面进行阐述1 管理创新适配路径的选择除了受企业家的行为和特质影响外，还会受到组织内、 外部环境等因素的影响。2 企业家对、的适配行为，驱动着管理适配路径的选择，即企业家适配感知行为与组织外部环境、 企业战略及组织内部环境适配的考察，此种适配行为是一种非线性的，复杂的创新行为。3 适配路径的选择行为，是一种区别于企业惯例性行为的创新行为。企业家处于支配性的地位，在其中发挥了主导性作用。熊彼

9、特认为，创新是对生产要素的重新组合， 组合的过程通过企业家来完成。德鲁克进一步认为， 企业管理的核心内容， 是企业家在经济上的创新行为 16 。适配路径的选择是涉及企业战略的内部资源配置， 因此，不属于企业惯例行为。22 物流企业管理创新适配路径框架的进一步阐释221 适配路径的框架模型适配路径框架模型主要由企业家、组织战略、组织资源以及组织绩效等部分构成，各部分详细构成如下1 外部环境。企业外部环境是存在于组织边界之外，直接或间接影响组织绩效的事务。根据、和 1997 及其后续研究 17 ，将环境分为复杂性、动态性和敌对性三个维度。复杂性指在决策过程中所考虑的因素与问题的增长与多样性异质性以

10、及环境因素的可预测性18 ；动态性即环境因素的变化或改变程度 19 ；敌对性主要从环境因素及其变化反映对企业的稀缺程度；从约束程度、造成危害的程度等不利影响的方面对环境变量进行衡量。2 企业家。处于支配地位， 起到核心作用， 适配创新路径的实现过程在企业家直接或间接的控制之下，并在不同的资源、环境约束下，做出不同的创新行为与过程。主要包括机会的识别、资源需求的评价与获取等行为。3 组织战略组织目标。组织战略分为两类，分别是组织总战略与分战略。组织的总战略是指组织在竞争激烈的市场环境中， 为求得生存和发展，做出的全局性、长远性以及纲领性目标的规划。总战略作为企业的整体战略， 是指导和控制组织一切

11、行为的最高行动纲领。组织的分战略是组织实现总战略的一种定位选择，分战略作为组织局部的战略，是指导和控制组织该局部行为的最高行动纲领。4 组织的资源与流程。组织的资源及流程根据支撑的战略分类不同， 被分为两类，分别是支撑组织总战略和支撑组织分战略的资源包括基础硬件设施等有形资源与组织资源、 人力资源、技术资源以及关系资源等无形资源与流程。5 组织绩效。是管理创新取得成功的标志性成果。222 达成适配路径分析麻省理工学院教授希普提出，用户、制造商以及供应商常常能提供有价值的创新概念。企业家作为创新主体的统帅， 为达成新的适配， 从对组织外部环境的考察出发，包括市场变化、技术变化、对需求的认识以及竞

12、争对手的举动等，感知组织所面临的问题后，依据组织战略、资源约束组织本身的资源， 决定了组织利用潜在创新机会的能力， 形成四条达成适配并取得管理创新标志性成果组织绩效的适配路径。1 第一条适配路径，始于组织外部环境一般来说，组织外部市场因素是引发创新的主要因素， 此外，新的科学技术进步和机会等也可引发创新，企业家对环境考察后， 从组织分战略到支撑组织分战略实现的资源及流程， 再到支撑组织总战略实现的资源及流程， 最终实现组织绩效，该路径立足于组织的分战略为组织的总战略提供战略支撑。2 第二条适配路径，始于组织外部环境，企业家对环境考察后，从组织的分战略出发到组织的总战略， 再到支撑组织总战略实现

13、的资源及流程，主要考虑通过新的企业战略， 获得新的战略优势创新过程就是形成战略优势的过程， 进而确定支撑组织总战略实现的资源及流程等，最终实现组织绩效。组织总战略作为轴心， 围绕组织总战略展开活动， 并对支撑组织总战略实现的资源及流程做出调整。3 第三条适配路径，始于组织外部环境，企业家对环境考察后，从组织占据主导地位的既定总战略出发， 设计出适合组织的人力、 组织、技术、关系等资源及流程等，然后把新的内部资源整合到组织中，最终实现组织绩效，该路径中组织的分战略不占主要地位， 不是轴心，主要是对组织原有战略的贯彻执行。4 第四条适配路径，始于组织外部环境，企业家对环境考察后，从组织的总战略到组

14、织的分战略， 再到支撑组织分战略实现的资源及流程，最终实现组织绩效，完成战略的转型。在该路径中，组织的分战略占据主要位置， 主要是通过战略的转换，完成适配创新，提升组织竞争力。3 多案例分析案例研究的类型有很多划分标准，最常见的是单案例研究和多案例研究。通常，在需要系统构建新的理论框架时大多采用多案例研究的方法。而在多案例研究中， 可以依托于同一研究主旨， 先在单案例内分析基础上，进行跨案例分析并得出研究结论。以为代表的学者提出， 案例研究的有效性，在多案例结论趋同时，将显著提高。因此，本文采用多案例研究的方法， 对研究框架及相关研究问题展开研究。31 适配路径的多案例验证 311 大型第三方

15、物流模拟实验企业适配路径中远公司大型企业， 中远集团主要是采取第四条管理创新的适配路径，完成企业的管理创新，即立足于通过战略的转换，完成适配创新，提升组织竞争力。1 组织外部环境发生剧烈变化。随着业务量增加、 经济形势恶化以及竞争加剧， 企业外部环境的复杂性、不确定性及敌对性不断增加， 原有的信息系统已不能适应公司业务拓展的需要，造成业务处理效率下降，从 1996 年开始公司经营状况连续 4 年陷入低谷，亏损严重。在组织与市场互动的过程中， 中远公司总经理觉察到集团发展的瓶颈是管理信息系统。2 企业家对环境考察后，在企业总战略的驱动下，对组织分战略进行定位，进而识别支撑组织分战略实现的资源及流

16、程， 完成组织战略的转型，借以实现组织战略优势的确立。中远总经理首先停止了系统的研发， 其次，通过引进、二次开发、研发以及购买等一系列的探索，最终引进了 -2 这个全球航运管理信息集成系统，组织的信息化问题最终得以解决。3 通过支撑组织战略实现的资源及流程整合实现企业战略，通过战略的转换，完成适配创新，提升组织竞争力。2000 年 11 月，公司与东方海外公司签订了-2 系统的购买协议，最终以 10 亿元人民币引进了这套系统，并在中远总经理的支持下，从 2001 年开始实施 -2 系统。但在系统的实施过程中， 也遇到了很多棘手的问题， 为了让集团的业务顺利地规范到 -2 系统中去，中远总经理制

17、定了严格的系统不变原则。中远总经理提出，以系统为中心，改造业务流程、组织架构以及公司员工并在货运和代理体制上进行了一系列的改革。4 实现组织绩效，完成战略的转型，适配达到成功。2003 年 12 月-2 全球航运管理系统布网的实施工作基本完成。系统的成功实施，使企业获得了高度集中、 即时共享的数据信息。不仅使企业业务处理的集中与优化成为可能，而且理顺了中远业务的处理体制， 提高了业务的处理效率和监控力度，极大地提高了组织绩效。312 中小型企业适配路径宝供物流集团第一，宝供信息化初始阶段的适配路径研究。宝供在信息化初期对管理创新的探索 , 主要采用了第三条适配路径，从组织占据主导地位的既定总战

18、略出发， 主要是通过对组织原定战略的贯彻执行，完成管理创新。1 宝供外部环境发生剧烈变化。宝供立足于发展专业第三方物流的战略，不断延伸业务。随着业务量的逐年增加、经济形势恶化、跨国企业进入等原因，导致市场不确定性增加，使原有信息系统不能满足业务的发展需求。宝供和竞争对手以及客户企业都拥有各自的内部业务处理信息系统，系统之间的互通与兼容问题成为企业需要克服的障碍。宝供总经理意识到与客户在数据对接上的重要性。2 在宝供总战略驱动下，公司进行了内部资源的重新组合，力图成为专业的企业。面对与客户数据对接的问题， 宝供总经理通过建立跨企业数据交换平台来解决这个问题。3 宝供在 2000 年建起平台并采用

19、了技术，实现了数据的无缝交换与连接，摆脱了传统的人工操作，实现了信息化。基于先进的信息平台， 公司可以为客户提供量身定制的物流服务。4 实现组织绩效，完成原定战略的贯彻执行，适配成功。对接工作完成， 实现了客户电子订单和一体化运作， 极大地提高了宝供客户的满意度。宝供的阶段性电子商务目标得到实现并极大地简化了组织业务处理流程，提高了业务处理效率。第二，宝供信息化高级阶段的适配路径研究。宝供在信息化高级阶段管理创新的完成主要采用了第二条适配路径，它立足于考虑通过新的企业战略，获得新的战略优势。1 宝供外部环境发生剧烈变化。随着外资企业进入、本土企业成熟，市场环境的敌对性、复杂性及动态性不断增加。

20、而公司业务的递增使公司信息化问题，再次凸显出来。宝供已有系统是围绕组织部门的业务需求出发的，由于各个部门处理流程各异、部门利益冲突等原因，造成组织内部信息不能共享，致使业务处理效率低。2 战略的制定，通过新的企业战略，获得战略优势，进而确定组织的资源和架构等。面对企业环境的变化， 宝供总经理决定建立一套真正适用、 有效，并能够起到统筹和支撑作用的物流信息系统， 从新的战略中获取竞争优势。最初，技术部门试图采取全部外购的方式， 但市场上成熟的系统主要是针对制造企业开发的。因此，在软件市场上并不存在适用于中国企业具体国情的现成系统。于是，宝供自主开发建设了以全面订单管理为核心平台的系统。该系统以订

21、单为中心，借助技术变革、流程变革以及组织变革，实现了企业信息化水平的跨越， 从而使信息系统更符合企业业务处理需求，企业从新的战略上获得了新的竞争优势。3 在具体战略的决定下，企业组织结构进行相应地调整。为推动系统实施， 在宝供总经理的推动下， 公司打破了传统组织结构的部门边界， 围绕重组的业务流程建立组织机构， 实现了企业组织结构从金字塔向网络化、扁平化的转变。4 实现组织绩效，获得新的战略优势，适配成功。系统成功上线后，宝供运作效率得到极大的提高。在财务结算上实现了完全自动化， 大大简化了原有的业务处理流程，实现了公司业务状况信息的实时共享，为公司带来了显著的经济效益。313 中小型企业适配

22、路径辽宁国际货运有限公司辽宁国际货运有限公司物流管理创新获得成功主要是采用了第一条适配路径， 该路径立足于组织的分战略为组织的总战略提供战略支撑， 进而完成管理创新。1 公司外部环境发生剧烈变化。随着金融危机的爆发带来经济形势的恶化， 企业间业务同质化造成的竞争加剧以及跨国竞争者对本土市场的不断侵蚀，对企业都产生了不利影响。特别是随着企业业务量的增加，导致管理复杂程度不断增加。公司总经理认识到， 阻碍企业业务发展和日常管理的是管理信息系统。2 制定战略，识别实现战略所需的资源及流程等。为解决企业的问题，公司总经理经过了长时间的探索、搜寻、评估及选择。首先，与东软金石开展初步的前期合作， 但由于

23、系统不能适应公司业务发展的需求，导致合作失败；接着，又与国内多家著名公司进行了商谈，但均不能达到公司要求； 公司总经理在一个偶然的机会发现了 - 系统的强大功能，该系统不仅集成了全部物流业务管理系统，还可以通过对业务依存关系的分析， 协同部门间的业务关联， 消除信息屏障，提高业务处理效率，增强客户满意度。该系统包括了各种企业所需的强大功能， 公司总经理发现该系统可以实时地掌控业务信息并能解决相关问题， 而系统可消除部门间屏障、强化组织内部沟通并实现对企业的精确管理。公司总经理开始组织人员收集相关信息，在比较分析后选定了金和的 6 系统。3 通过适当的战略支持资源及流程整合实现组织的战略，立足组

24、织的分战略为组织的总战略提供战略支撑。公司分别于 2004 年和 2007 年，引进了和信息系统， 并先后在公司内部应用。系统唯一遇到的问题就是员工对系统使用不够熟练， 但经过培训后，该问题被顺利解决；系统的应用遇到了障碍，由于公司早已习惯纸质单据处理流程与系统设计存在较大差距， 导致系统流程无法整合到企业中。面对实施过程中出现的问题， 公司立即撤换了负责人， 并对组织业务流程的合理性进行了会议讨论，对业务流程进行了重新设计。随着系统在公司内部的全面应用， 公司的流程和组织结构也作了相应地组合与修改，如在管理部下新增了部。由于新系统的应用，使公司的组织结构趋于扁平化。4 实现组织绩效，为组织的

25、总战略提供战略支撑，适配成功。和信息系统成功实施后， 公司不仅提高了劳动生产率， 而且简化了复杂的管理程序， 理顺了组织结构配置， 提高了公司内部管理效率与客户满意度，给公司带来显著的经济效益。32 跨案例分析与结果讨论本文所构建的 - 框架模型，不仅揭示了各种类型企业实现适配创新的路径， 而且阐释了企业采取不同适配路径完成管理创新的选择依据与机理。对于大型的第三方物流企业， 面对日趋激烈的组织外部竞争环境，建立战略，要从企业总体战略出发并结合组织内部资源做出反应。此外，中远管理创新适配途径， 对于国有企业及采取集权管理的非国有企业具有重要的启示作用， 该种方式物流管理创新主要适用于采取官僚式

26、组织结构的企业， 由于组织结构上的权威性， 使其管理创新战略得以顺利推广。而对于中小型第三方物流企业而言， 通过不同类型战略的管理创新，可以实现组织的分战略为总战略提供支撑， 并力图从组织的分战略中获取中小型企业的竞争优势，进而提高组织的竞争力。中小型企业管理创新的适配路径是在企业家驱动下完成的， 但是，在适配创新路径的不同发展阶段， 企业家的考察效果是不同的， 在企业家主导作用的驱动下， 所走的适配路径也是不同的， 这不仅取决于对企业外部环境的复杂性、 动态性及敌对性的适应， 也取决于组织内部在管理创新不同阶段具体资源配置及战略的情况。4 结论本文建立了以企业家为核心的环境战略资源绩效适配路

27、径模型，讨论了企业适配路径的选择机理、 适配路径的选择依据及企业家的主导作用。并通过中远公司、宝供公司及辽宁国际货运有限公司的跨案例分析，初步验证了该模型， 得出初步结论如下对于大型或重型的第三方物流企业和中小型或轻型的第三方物流企业而言， 尽管不同企业管理创新的适配路径不同， 但企业家在实现适配的过程中的主导作用是相同的，当组织在环境约束和资源支撑的交互作用影响下， 企业家或组织的不满程度和其所获得机会可能达到一定的限度时， 就会发生适配创新。企业家从某个点出发，可能是信息，也可能是战略等，开始创新的适配过程，该过程呈现出扩散状态， 并从该点扩散到企业内所持有的其他资源、战略及其他环节等。企

28、业家或组织在开始适配创新后，为其推动、检验了适配过程，并通过内部努力行为如内部资源的重新配置、 内部能力的提高努力等改善了企业创新的适配过程。围绕创新的组织变革如企业新增机构等， 通常是由于外部干预如技术变革，新技术应用等引起。尽管，有研究者认为，在根本的创新过程中是存在次序性的，但创新的过程演变呈现出复杂的方式。凡德范曾将创新的基本结构比作创新旅程， 在这一过程受到一系列因素的影响， 当这些因素发生作用的时候， 就会出现不同的适配创新路径模式。在管理创新的不同阶段， 企业家对企业组织外部环境、 内部环境考察的效果不同， 在企业家主导作用的驱动下， 所走的适配路径是不同的，这不仅取决于对企业外

29、部环境的复杂性、 动态性及敌对性的适应，也取决于组织内部在管理创新不同阶段具体资源配置及战略的情况。研究结论在某些方面体现出适配路径模型的参考价值，但未来研究工作的案例样本还应当扩大，并可采取质分析工具， 结合组织的生命周期理论对企业管理创新的适配路径进一步开展验证性研究，对概念模型进行修正、补充和完善，以增强研究成果的适用范围与说服力。作者王鹤春苏敬勤曹慧玲工作单位沈阳师范大学管理学院大连理工大学管理与经济学部本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症肺炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总

30、死亡率中排第56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重症监护病房 (intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康护理( 医疗 ) 相关性肺炎 (health careassociated pneumonia ,HCA

31、P)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、 风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU 综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】 首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住

32、院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括:新近出现的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰 ; 伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和 (或 ) 湿性啰音。 WBC > 1099× 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU 的肺炎。 关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现 :意识障碍 ;呼吸频率 >30 次 /minPaO25d 、机械通气 >4d) 和存在高危因素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。美国胸科学会 (ATS) 2001 年对重症肺炎的

33、诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气 ; 入院 48h 内肺部病变扩大 50%; 少尿 ( 每日 177 mol/L( 2mg/dl) 。次要标准 :呼吸频率 >30 次 /min; PaO2/FiO22007 年 ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的社区获得性肺炎治疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：需要创伤性机械通气需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括： 呼吸频率 >30 次/min; 氧合指数 ( PaO2/FiO2) 20 mg/dL） 白细胞减少症 （ WBC计数 4×109/L） 血小板减少症（血小板计数 1

34、00 × 109/L） 体温降低（中心体温压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3 项次要标准可诊断。36） 低血重症医院获得性肺炎 （ SHAP）的定义与 SCAP相近。2005 年 ATS 和美国感染病学会( IDSA)制订了成人 HAP, VAP, HCAP 处理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范围 :在 90d 内因急性感染曾住院 2d; 居住在医疗护理机构 ; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗 ; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和 VAP 的范畴内

35、。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外， 可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、 肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。 也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是 HCAP患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占 30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌

36、物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、 低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4， 多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症者高9 倍。金葡菌肺炎为重症 CAP

37、的一个重要病原体。在流行性感冒时期， CAP中金葡菌的发生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为 64%。胸部线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔， 可见肺气囊， 病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP 中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌CAP 重症 CAP 中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占 1%5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、 慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症

38、状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达 40%50%。非典型病原体在 CAP中非典型病原体所致者占3%40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原体占6%22%，嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。 肺炎衣原体培养、DNA 检测、 PCR、血

39、清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症 CAP病例的 12%23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、 心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别

40、诊断。军团菌肺炎的胸部线表现特征为肺泡型、斑片状、 肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。 此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎约占 CAP 病例的8%20%，老年人和COPD 病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢， 急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。 COPD 病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀， 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音， 但大片实变体征者少见。 胸部 X 线表现为支

41、气管肺炎， 约 1/4 呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。6 卡氏孢子虫肺炎（ PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎， 特别是 HIV 感染的病人。 PCP常常是诊断 AIDS 的依据。 PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为 4 周， PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。 PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少， CD4 淋巴细胞减少，低氧血症，胸部 X 线片显示双侧间质浸润，有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但30%的胸片可无明显异常。 PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。【辅助检查】1.病原学：诊断方法包括血培养、 痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出