急性冠脉综合征诊断精选幻灯片

1、1 急性冠脉综合征的诊断 .2概论 急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征3STEMI NSTEMI45定义和分类定义和分类2诊断新标准诊断新标准3生物标志物生物标志物4核心与问题核心与问题6提出和推荐提出和推荐1心电图标准心电图标准520072007年年1010月月20122012年年8 8月月全球四大组织全球四大组织AHAAHA、ACCFACCF、ESCESC和和WHFWHF专家专家共识文件共识文件心肌梗死心肌梗死的再定义的再定义20082008年年1010月月 中华心血管病杂中华心血管病杂志志发表（发表（“分会分会”和和“编委会编委会”对策研对策研究文章）究文章）推

2、荐在我推荐在我国采用心肌梗死全球国采用心肌梗死全球统一定义统一定义8定义o AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。91.1. 【1】 【1/5】诊断标准诊断标准 2.2.突发心脏死亡缺血证据或心电图缺血改变、突发心脏死亡缺血证据或心电图缺血改变、LBBBLBBB 3.PCI 3.PCI术生物标志物术生物标志物3 3倍上限倍上限 4.CABG4.CABG术标志物术标志物5 5倍倍ECG/ECG/影像影像/ /冠造冠造 5.5.有AMI的病理学发现。 1 1项缺血证据：项缺血证据：

3、症状症状 新缺血新缺血ECGECG（STST或或LBBBLBBB）新新Q Q波波 影像影像( (丧失丧失/ /运动异常运动异常) )造影造影标志物标志物（上限（上限）101979年WHO标准 2000年ESC/ACC标准 症状症状标志物标志物+ 1/3 ECG+ 1/3 ECG 介入介入 缺血症状缺血症状 ECGECG演变演变 心肌酶学心肌酶学 症状症状标志物标志物+1/5 ECG+1/5 ECG 新新 Q Q 2012年新标准 11分类分类 12 由原发性冠状动脉由原发性冠状动脉事件事件（斑块侵蚀和（斑块侵蚀和/ /或破裂、裂隙或或破裂、裂隙或夹层）夹层）引起引起13( (继发缺血的继发缺血

4、的MI)MI) 由心肌供氧减少或需氧由心肌供氧减少或需氧增加引起增加引起（冠状动脉痉（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压血、心律失常、高血压或低血压）或低血压）。14突发心脏性死亡突发心脏性死亡 常伴心肌缺血症状常伴心肌缺血症状/ /新发新发STST段抬高或段抬高或LBBB/LBBB/冠冠脉造影或病理证实的新脉造影或病理证实的新鲜血栓证据鲜血栓证据。154a4a型型： 伴发于伴发于PCIPCI的心肌梗死的心肌梗死 4b4b型型： 冠脉造影或尸检证实冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的伴发于支架血栓形成的心肌梗死的心肌梗死16 伴发于伴发于CABGCABG

5、的心肌梗死的心肌梗死17病理生理1.血管病变与不稳定斑块的演变 稳定斑块 不稳定斑块18稳定动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽( (平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质) )脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞( (修复型修复型) )中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞( (收缩型收缩型) )外膜19不稳定动脉粥样硬化斑块 斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓外膜20病理生理2.急性血栓形成 研究发现： 男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉 狭窄50%的病例 女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄50%的病例 21AMI

6、 临床和实验室评价、危险分层临床和实验室评价、危险分层22病史采集o 典型胸痛和非典型胸痛23怎么回事，真难受！24体格检查o 切注意生命体征，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊肺部罗音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、心包摩擦音和奔马律；25体格检查o Killip分级法，I级：无明显的心力衰竭；II级：有左心衰竭，肺部罗音50肺野，可出现急性肺水肿；IV级：心原性休克，有不同阶段和程度的血液动力学障碍。26实验室检测o 敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死。建议于入院即刻、24 h、69 h、1224 h测定血清心脏标志物。肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的

7、首选标志物，AMI症状发生后24 h开始升高，1024 h达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI。o 肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间(714 d)，CK-MB适于诊断再发心肌梗死。连续测定CK-MB还可判定溶栓治疗后梗死相关动脉开通，此时CKMB峰值前移(14 h以内)。27实验室检测cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠脉性心肌损伤（例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等

8、疾病），应注意鉴别。28心肌损伤标志物及检测时间时间时间肌红蛋白肌红蛋白cTnCK-MBcTnTcTnI开始升高时间（h）1-22-42-46峰值时间（h）4-810-2410-2418-24持续时间（d）0.5-1.010-217-143-429o 首选首选: :肌钙蛋白（肌钙蛋白（T T或或I I）：至少至少1次正常上限次正常上限 （首次（首次、69h后，必要后，必要1224h）o 次选次选: CK-MB: CK-MB：至少至少1次正常上限次正常上限 （首次（首次、69h后，必要后，必要1224h）o 再梗死再梗死:再次出现症状，检测较前升高再次出现症状，检测较前升高20 且正常上限（且正

9、常上限（ 即测、即测、36h复测）复测） 30心电图心电图oST段抬高对诊断的特异性段抬高对诊断的特异性为为 91 % ,敏感性为敏感性为 46 %。50病人不表现病人不表现ST抬高。抬高。31心电图o 心电图：对疑似STEMI胸痛患者，应在到达急诊室后10 min内完成心电图检查,需加做V3RV5R和V7一V9。如早期心电图不能确诊时，需510 min重复测定。T波高尖可出现在STEMI超急性期。与既往心电图进行比较，有助于诊断。左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。32心肌梗死心电图特征性演变3334353637

10、38图示左冠状动脉主干左回旋支左前降支右冠状动脉 1.冠状动脉分为左冠脉系统和右冠脉系统； 2.左冠脉主干（LM）粗短，起于左冠脉窦、长约2-3cm，分为左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）；3.临床常将左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脉（RCA）视为三大主支 。 39广泛前壁AMI LAD近端病变介入治疗后40LAD中段病变 前壁AMI V3-6导联ST， ST 、aVL无, ST 、aVF无 介入治疗后41 下壁AMI RCA远端闭塞 介入治疗后 42 右室+下壁AMIRCA近端病变 介入治疗后 43多支或左主干病变、aVL、aVF、V2-V6导联ST，aVR、 V1导联ST 且aVR V1 左主干病变 介入治疗后 44TV2