曲靖市职工医疗保险特殊慢性病门诊补助申报程序

1、曲靖市职工医疗保险特殊慢性病门诊补助申报程序曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病有32个病种，其 中（一）特殊病有6个：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、异体 器官移植后抗排异医治、系统性红斑痕疮、再生障碍性贫血、 血友病；（二）慢性病有26个：神经病（精神割裂症、情感 性精神障碍）、癫痫、帕金森氏病（震颤麻痹）、冠心病、支 气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、 脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性 前列腺增生n。、nr、慢性肾小球肾炎、原发或继发性 高血压、类风湿关节炎、甲状腺性能亢进（消退）、阿尔茨 海默病、系统性硬化症、干燥症综合症、重症肌无力、强直 性脊柱炎、原发

2、性青光眼、运动神经元病、活动性肺结核病、 肾病综合症。参保职工患上述病种之一需申报享受特殊慢性病门诊 补助的人员，依照曲靖市人力资源和社会保障局转发云南 省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇职工大体医 疗保险特殊病慢性病病治理工作的通知（曲人社12021） 10号）文件的规定，按如下程序办理申报手续：一、患有特殊慢性病的参保职工申报特殊慢性病时，应 当到本人所在单位或曲靖市人力资源和社会保障局网（选 择：医疗保险）下载曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病 申报表，由本人或家眷按该表所列栏目填写大体信息及病 史陈述；由其检查医治的医院填写检查诊断报告，专科医生 签署意见，并加盖医院医务处印章；由

3、所在单位签署单位意 见后加盖单位印章。二、曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表填 写完必后，将相关病种的检查、查验资料附在表后，交单位 经办人统一报曲靖市人力资源和社会保障局医疗保险生育 科。申报人员应当提供的检查、查验资料须是原件，假设提 供的资料是复印件的，应加盖提供复印件医院的印章；三、特殊慢性病按季度申报，经专家认定，从认定后的 下月起享受特殊慢性病待遇；四、经审核、认定符合享受特殊慢性病的人员，由本人 在规定范围内确信自己的特殊慢性病定点医院或定点药店、 并交一张1寸免冠近照给单位经办人到市医保中心办理特殊 慢性病认定后的相关手续；五、患两种以上慢性病的参保人员申报增加病种的需别

4、离按病种填写申报表及提供相应的检查、查验资料；六、经认定享受特殊慢性病门诊医疗补助的人员，门诊 医疗费用实行限额治理，不设起付线。门诊特殊病医药费用 视同住院医疗费用报销所发生的医药费用由定点医院垫付。 门诊特殊病（不需放化疗的恶性肿瘤、再生障碍性贫血，系 统性红斑痕疮）患者，按统筹基金每人每一年报销限额5000 元，在报销限额内，每次发生的医药费用统筹基金报销90%, 个人自付10%o门诊单一慢性病患者统筹基金每人每一年报 销限额2000元,每增加一个病种，报销增加1000元,统筹 基金每一年最高报销5000元，在报销限额内。每次发生医 药费统筹基金报销80%,个人自付20%o特殊慢性病患者

5、住 院期间不享受门诊医疗补助待遇；特殊慢性病患者全年住院 费用总额超过年度大体医疗保险统筹基金最高支付限额，昔 时不享受特殊慢性病门诊医疗补助待遇。附：各病种准入标准、所需资料、条件一、特殊病准入标准（一）恶性肿瘤审核依据：一、有病理诊断报告（包括细胞学诊断结果），或三级医院诊断 恶性肿瘤的影像学报告（CT、MRT或PE的影；二、有近五年内放、化疗或手术医治的记录；3、有近五年内因本病住院史或门诊抗肿瘤医治史；4、须有三级医院临床确诊“恶性肿瘤”的证明资料。审核标准：具有一、二、4或一、3、4条。所提资料属复件的，加盖提 供复印件的部门印章，用药范围:（1）药品目录西药部份4镇痛药物6维生素及

6、矿物质缺乏症用药物8激素及调剂内分泌功能药免疫抑制药物生物反映调剂药物10抗肿瘤药物止血药物及抗纤维蛋白溶解药物抗贫血药物18. 4升白细胞药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物造影剂23生物制品（限1247, 1248）（2）药品目录中成药部份扶正剂温领导气活血散结剂（限885）3肿瘤用药（3）符合本病种医治的中药饮片诊疗范围:一、肿瘤的放疗、化疗;二、放、化疗期间及放、化疗后必需的相关检查。复审时刻：五年复审（-）慢性肾功能衰竭审核依据:一、有肾功能衰竭的相关检查化验报告（血肌酢 ml或 133umol/L ,肌酎清除率 50ml/分，贫血W 90g/L,血压 140/90mmHg, B超检

7、查肾脏缩小等）;二、有引发肾功能衰竭基础疾病（慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、阻 塞性肾病、慢性尿酸性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化等） 的记录;3、有长期透析记录。审核标准：具有1条，加二、3任意一条。所提资料属复件 的，加盖提供复印件的部门印章,用药范围:（1）药品目录西药部份6维生素及矿物质缺乏症用药物7营养医治药物8激素及调剂内分泌功能药16循环系统药物（限制钙拮抗药物，血管紧张素转换酶抑制药物，血管紧张素H受体拮抗药物，其他降压药物，调血脂药物）17泌尿系统药物（前列腺疾病用药物除外）18血液系统药物（限18. 2. 1抗凝血药物，抗贫血药物，18. 4升白细胞药物，抗血小板药物）19

8、调剂水、电解质及酸碱平稳药物其他解毒药物（限1201）（2）药品目录中成药部份扶正剂1. 12. 1益气活血剂（Pg 464）1. 12. 3养血活血剂1. 12. 6补肾活血剂1. 16. 5消肿利水剂1.16. 7化淤通淋剂（限786）1.17. 8 扶正祛湿剂（限 796 797 799 800）肿瘤辅助用药（限909）（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：五年复审（三）器官移植后抗排异医治审核依据：一、有活体器官移植并存活的记录二、有效抗排异药物医治史。审核标准：同时具有一、2两条。所提资料属复件的，加 盖提供复印件的部门印章，所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章，用药范围：（

9、1）药品目录西药部份1抗微生物药物（限抗生素类药物，合成抗菌药物，抗真菌药物） 肾上腺皮质激素类药物免疫抑制药物利胆药物813）16循环系统药物（限硝酸脂类药物，钙抗结药物，血管紧张素 转换酶抑制药物，血管紧张素II受体拮抗药物，其他降压药物） 18血液系统药物（限抗贫血药物，18. 4升白细胞药物） 19调剂水、电解质及酸碱平稳药物（2）药品目录中成药部份1内科用药扶正剂肿瘤辅助用药（限909）（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：免于复审（四）系统性红斑狼疮审核依据：一、有三级医院诊断“系统性红斑狼疮”的报告；二、有除皮肤之外的一个以上器官损害检查报告；3、有一次住院病史。审核标准：同时

10、具有一、二、3条所提资料属复件的，加 盖提供复印件的部门印章，用药范围：（1）药品目录西药部份1抗微生物药物（限抗生素类药物，合成抗菌药物，1.抗病毒药 物）2.2. 2 其他（限 175）解热镇痛及非密留体抗炎药（减缓伤风病症的复方OTC制剂）6. 2. 1钙剂肾上腺皮质激素类药物钙代谢调剂药物细胞毒药物抗酸药物及抗溃疡病药物18血液系统药物（限抗贫血药物，18. 4升白细胞药物）19调剂水、电解质及酸碱平稳药物20.1. 3肾上腺皮质激素类药物（2）药品目录中成药部份扶正剂补肾壮骨剂（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：五年复审（五）再生障碍性贫血审核依据：一、有三级医院明确诊断的病情证

11、明；二、有骨髓诊断为“再生障碍性贫血”的报告（A.全血细胞减 少，网组织红细胞绝对值减少；B.骨髓检查至少一个部位增生 减低或重度减低）；3、除外其他引发全血细胞减少的疾病（如阵发性睡眠性血红蛋 白尿症、骨髓增生异样综合症中的难治性贫血、急性造血功能 停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等）。审核标准：同时具有一、二、3条所提资料属复件的，加 盖提供复印件的部门印章，用药范围：（1）药品目录西药部份1抗微生物药物（限抗生素类药物，合成抗菌药物，1.抗病毒药 物）抗真菌药物6维生素及矿物质缺乏症用药物7营养医治药物肾上腺皮质激素类药物雄激素、抗雄激素及同化激素类药物其他激素及调剂内分泌功

12、能药物9调剂水、电解质及酸碱平稳药物（2）药品目录中成药部份扶正剂（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：五年复审（六）血友病审核依据：一、有三级医院明确诊断的病情证明；二、相关病史资料男性，有或无家族史（有家族史复合性联隐性遗传规律，女性 纯合子型极少见）；关节、肌肉、深部组织出血，术后（包括小 手术）出血史，关节反复出血引发的关节畸形。3、相关的血液检查符合血友病的诊断标准。血友病甲（A）（1）凝血时刻（试管法）重型延长，中型可正常，轻型、亚临 床型正常；（2）活化的部份凝血活酶时刻（APTT）中重型明显延长，能被 正常血浆及新鲜吸附血浆纠正。轻型稍延长或正常。亚临床型正常；（3）血小板计

13、数、出血时刻、血块收缩时刻正常；（4）凝血酶原时刻（PT）正常;（5）因子VIII促凝活性（VIII： C）减少或极少；（6）血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）正常，Vffl： C/ vWF:Ag 明显降低。血友病乙（B）（1）凝血时刻、血小板计数、出血时刻、血块收缩时刻及凝血酶原时刻（PT）同血友病甲;（2）部份凝血活酶时刻（APTT）延长，能被正常血清纠正，但 不能被吸附血浆纠正，轻型可正常。亚临床型亦正常；（3）血浆IX： C测定示因子IX： C减少或缺乏。审核标准：同时具有一、二、3条 所提资料属复件的，加 盖提供复印件的部门印章，用药范围：（1）药品目录西药部份维生素类药物下丘脑垂

14、体激素及其类似物（限制326, 328, 334）肾上腺皮质激素类药物止血药物及抗纤维蛋白溶解药物18. 6升血小板药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物（2）药品目录中成药部份1. 10. 5重症安神剂（限438）止血剂4. 1. 3止血剂（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：免予复审（七）神经病审核依据：A、精神割裂症1,必需有二级及其以上医院（含二级）精神专 科“精神割裂症”的病情证明；诊断必需符合以下标准；A.病症学标 准在下述病症中，至少要确信具有两条，如不确信至少要具有三条； 联想障碍；特点性妄想：情感冷淡、倒错或痴笑；特点性幻听；行为 障碍；意志消退；被动体位；思维插入、被夺或中

15、断。B、严峻程度 标准：严峻阻碍以下能力之一时：工作学习能力；生活自理能力；有 效的彼此交流能力；对自己疾病的熟悉能力（自知力）。C、病程标准: 持续病程至少有三个月。D、排除标准：排除器质性、病症性、中毒 性及情感性精神障碍。二、有住神经病院或综合医院精神科的病史。审核标准：同时具有一、2条 所提资料属复件的，加盖 提供复印件的部门印章，B、 情感性精神障碍（包括躁狂症、抑郁症、双相情感障碍）一、必需有近两年以上医院（含二级）精神专科“情感性精神障 碍”的病情证明，抑郁症病程应在两年以上和具有一年以上的就医记 录；躁狂症的核心病症是情绪高涨，伴思维敏捷和言语动作增多。抑 郁症的病症与躁狂症恰

16、恰相反即情绪低落、思维迟缓和言语作减少。 双相情感障碍；过去有躁狂发作，本次表现为抑郁发作者或过去有抑 郁发作，本次表现为躁狂发作者。二、有住院神经病或综合医院神经病的病史审核标准：同时具有一、2条所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章,用药范围：（1）药品目录西药部份12.1. 2抗胆碱类药物抗癫痫药物镇定催眠药物13医治精神障癌药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物（2）药品目录中成药部份安神剂L 12. 10祛淤化痰剂1. 13. 1疏肝解郁剂L 15.4化痰熄风剂1. 15.5化瘀祛风剂L 15. 6养血祛风剂（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：三年复审（八）癫痫审核依据:1、二

17、级以上医院（含二级）专科诊断“癫痫”的病情证明;二、有癫痫发作史，或半年以上服抗癫痫药物记录。3、脑电图诊断“癫痫”的报告（脑电图有棘-慢复合波、多棘-慢复合波或尖慢复合波等异样放电）。审核标准：同时具有一、2或一、3条 所提资料属复件的, 加盖提供复印件的部门印章，用药范围：（1）药品目录西药部份抗癫痫药物脑血管病用药物镇定催眠药物抗焦虑药物抗抑郁药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物（2）药品目录中成药部份开窍剂安神剂1. 13. 1疏肝解郁剂祛瘀剂治风剂（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：三年复审（九）帕金森氏病审核依据：1、有服用多巴胺类药物史；二、病史半年以上，有病历记录，具有震颤

18、、肌强直、运动徐缓、姿势维持障碍等临床病症;O3、有因帕金森氏症病住院病史（头部CT或MRI扫描等检查支持 本病诊断）。审核标准：具有1条、加二、3条任意一条。所提资料属复 件的,加盖提供复印件的部门印章,用药范围：（1）药品目录西药部份其他激素及调剂内分泌功能药物（限409）抗帕金森病药物脑血管病用药物镇定催眠药物抗焦虑药物抗抑郁药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物（2）药品目录中成药部份开窍剂安神剂祛瘀剂治风剂（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：免予复审（十）冠心病审核依据：1、冠状动脉造影、冠脉CT检查有冠状动脉狭小的结果；二、心肌梗死的病历记录，心肌坏死标志物检查（Tnl、TnT、

19、CK、 CKMB）； o3、二级以上医院冠心病住院史；4、三次以上（含三次）心电图ST、T明显缺血性改变，或运动 实验阳性；五、有典型的心绞痛病症。审核标准：具有1或2中任意一条，或具有3、5中的任意一 条加4条。所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章，用药范围：（1）药品目录西药部份1. 5. 1胰岛素（373除外）抗焦虑药物16循环系统用药18. 2. 1.2 其他（限 984）抗血小板药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物（2）药品目录中成药部份1.1 .2回阳救逆剂开窍剂扶正剂安神剂祛瘀剂1.13 . 8扶正祛湿剂化浊降脂剂（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：三年复审（十一）支气

20、管扩张审核依据：1、胸部CT （高分辨CT）诊断为“支气管扩张”；二、一次住院病史;。3、具有两年的病程（咳嗽、咳浓痰、反复咯血）。审核标准：具有1条，加二、3中的任意一条。所提资料属 复件的，加盖提供复印件的部门印章，用药范围：（1）药品目录西药部份1抗微生物药物（限抗生素类药物，合成抗菌药物，抗真菌药物, 抗病毒药物）5. 3. 2其他辅助药物（fg 280）肾上腺皮质激素类药物11抗变态反映药物14呼吸系统药物止血药物及抗纤维蛋白溶解药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物（2）药品目录中成药部份解表剂清热剂化痰、止咳、平喘剂扶正剂L 13. 2疏肝和胃剂（限615）肿瘤辅助用药（限909）

21、7. 1.1 内服药(fg 1073, 1077, 1080, 1084)（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：两年复审（十二）支气管哮喘审核依据:1、有住院史，或一年内两次以上门诊医治史（有反复发作喘息,呼吸困难，胸闷或咳嗽多以接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激 物有关）;二、支气管激发实验（或运动激发实验阳性），支气管舒张实验 阳性，日夜PEF （最高呼气流量）变异率220%。审核标准：同时具有一、2两条。所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章,用药范围:（1）药品目录西药部份1抗微生物药物（限抗生素类药物，合成抗菌药物，抗真菌药物, 抗病毒药物）5. 3. 2其他辅助药物（限280）肾上腺皮质激素类药物11抗变态反映药物14呼吸系统药物止血药物及抗纤维蛋白溶解药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物（2