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文档简介

1、司法鉴定人登记审核表 (样表) 司法鉴定人执业登记申请表 (新申请执业登记) 申 请 人 张三 拟执业机构 福建司法鉴定所 (盖章) 申 请 日 期 2021 年 10 月 10 日 福建省司法厅监制 姓 名 张三 性别 男 出生年月 二寸 近期 免冠 彩照 身份证号 是否 首次登记 是 毕业院校 大学 专业 法医学 学历 本科 专业技术 职称 副主任法医师 行业执业 资格 执业医师 健康状况 良好 申请执 业类别 法医临床鉴定、法医物证鉴定（亲权鉴定、个体识别） 专职/兼职 专职 相关 专业 工作 经历 2021 年 5 月2021 年 6 月 在工作 职务：法医助理 申 请 书 本人 20

2、21 年毕业于大学，取得法医学本科学历。年月取得执业医师资格；年月评为副主任法医师。本人长期从事法医类鉴定工作，具有丰富的实践经验和较强的专业技能，拟专职从事司法鉴定工作。 本人符合全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定第四条规定的条件，身体健康，故申请从事 司法鉴定业务。 本人承诺：本人不存在因犯罪受过刑事处罚、被开除公职等不得从事司法鉴定业务的情形，保证所提交的申请材料真实有效。若存在虚假情形，本人愿意自行承担法律责任。 申请人（签名）： 年 月 日 兼职鉴定人所在单位意见 本单位同意张三同志在福建司法鉴定所担任兼职司法鉴定人，并愿意为其参与相关司法鉴定活动和业务培训提供便利。 单位（盖章） 年 月 日 拟 执 业鉴 定 机构意见 本机构同意张三同志担任本所司法鉴定人，保证其提交的申请材料真实有效，不存在禁止从事司法鉴定业务的情形。 单位（盖章） 年 月 日 市司法局初审 意见 单位（盖章） 年 月 日 省司法 厅意见 单位（盖章） 年 月 日 填 表 说 明 1.申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写，所填内容要真实、准确、完整。 2.本申请表应采用 a4 规格纸印制，可自行双面复印。

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