半肩关节置换术治疗老年肱骨近端粉碎性骨折-精选文档

1、半肩关节置换术治疗老年肱骨近端粉碎性骨折The Surgery Treatment of Semi-shoulder Arthroplasty in Elderly Patients with Proximal Humerus Comminuted FractureTANG Zheng-wu, CHEN Zhi-wei, FAN Wei-jie, DAI Zhu(Department of Orthopaedics,The First Affiated Hospital, University of South China, Hengyang 421001, Hunan ,China)： Ob

2、jectiveTo observe the effect of proximal humerus fractures in ederly patients with semi-shoulder arthroplasty. MethodsFrom december 2012 to january 2014,12 patients with proximal humerus comminuted fractures were treated with semi-shoulder arthroplasty. ResultsAll patients were treated effectively i

3、n the durations of follow-up ranged from 2 months to 15 months (average of 8.5months).According to neer rating system,good were found in 83.3%.The results are satisfied. Conclusion The surgery treatment of semi-shoulder arthroplasty in elderly patients had the advantage of early functional training

4、and was proved to be an effective method in treatment of elderly proximal humerus comminuted fractures.肱骨近端骨折占全身骨折的 4%5%，在老年人群中占的比例更高，随着我国老龄化的进程，其发病率逐渐上升 1 ，对于移 位的肱骨近端粉碎性骨折患者， 非手术治疗效果差， 同时因老年 患者常合并不同程度的骨质疏松， 传统的切开复位内固定的手术 方式常导致一些并发症的出现，影响了手术效果 2 。近年来， 半肩关节置换术 3 以其能明显改善肩关节功能等优势，在治疗 老年肱骨近端粉碎性骨折中的应用逐渐增

5、多，我院自2012年 12月2014年1月，对 12例老年肱骨近端粉碎性骨折的患者采用 半肩关节置换手术，取得良好疗效。1 资料与方法1.1 一般资料本组共 12 例患者，其中男 7 例，女 5 例，年 龄6079岁，平均72.8岁。左侧9例，右侧3例。其中患有 高血压 9 例，糖尿病 2 例；按 Neer 分型，三部分骨折 4例，四 部分骨折 8例。 11例患者在伤后 7d10d 内行手术治疗， 1例 患者因合并脑外伤在伤后第 18d 行手术治疗， 所有患者术前均行 三维CT重建检查。1.2 方法所有患者均采用全身麻醉，取仰卧位，患侧肩部垫 高，采用三角肌、胸大肌入路，逐层切开皮肤、皮下组织

6、，游离 头静脉并将其向外侧牵开， 以此保护头静脉三角肌分支， 分离显 露肱二头肌长头腱并以此为标志，将其游离牵开，显露骨折端， 注意保护旋肱前动静脉， 清除骨折端的积血及软组织， 仔细辨认 结节间沟及大小结节，修整骨折断端，小心取出肱骨头（受伤时 间长的患者肱骨头取出有一定难度，注意保护腋神经），测量其 周径，对于肱骨头已碎裂的， 应尽量恢复肱骨头各骨折块的解剖 形态后再评估其大小， 选择合适的肱骨头假体并置入试模， 以大 结节及胸大肌止点为标志调整假体的高度， 复位后肱骨头顶端高 于大结节顶端23mm以结节间沟及肱骨内外侧髁为标志辅助确 认后倾角，使其保持在 30°40°

7、左右，标志其位置，必要时在 肱骨近端近及大小结节处用克氏针钻孔留线备用， 检查肩关节假 体试模的位置及肩关节的活动度、 假体松紧度后， 扩髓后置入髓 腔栓，冲洗髓腔、填充骨水泥后插入假体并固定，用爱惜康缝合 线将大小结节固定于假体上， 取肱骨头的松质骨植于大、 小结节 下方与肱骨近端结合处， 修复肩袖及周围软组织， 复位人工关节， 再次检查并适当活动肩关节， 确认其稳定性后缝合关节囊， 冲洗 伤口，留置一根引流管，逐层缝合伤口，加压包扎。图 1 半肩关节置换术治疗肱骨近端粉碎性骨折（a:术前X片;b,c:术前三维CT;d:术后复查X片）1.3 术后处理术后使用 1d 抗生素，合并内科疾病者继续

8、内 科方面的治疗，使用前臂吊带悬吊固定，术后即可行腕、肘、掌 指关节的早期活动以改善循环、减轻肿胀；术后拔除引流管后， 同日复查X片，如果患者对疼痛的耐受程度许可、术后复查X片示人工关节位置良好者， 可适当行肩关节被动功能锻炼以预防关 节僵硬，术后 1w 开始行包括肩关节主动钟摆样运动及肩关节被 动前后屈伸、外展等锻炼，术后 68w后X片证实大结节处有明 显骨痂形成后可进一步加强肩关节的活动， 术后一般于 14d 左右 拆除缝线， 出院后每 1 个月来院复查 1次，观察人工关节的位置 及指导康复锻炼。1.4 疗效评定标准按 Neer 肩关节评分标准进行疗效评估4 。2结果本组 12 例老年肱骨

9、近端粉碎性骨折患者均采用半肩关节置 换手术，手术时间90125min,平均115min，术中出血150250ml, 本组所有患者均获随访，时间为 215个月，平均8.5个月，所 有病例无感染及内植物松动的发生，肩关节活动稍受限者 2 例， 术后根据 Neer 肩关节功能评分系统进行疗效评估并随访其功 能，优：8例，良：2 例，可：2例，优良率达 83.3%，应用半肩 关节置换术治疗老年肱骨近端粉碎性骨折疗效满意。3 讨论随着我国人口老龄化的进程， 肱骨近端骨折在老年人中的发 病率越来越高 1 ，对于骨折移位不明显、高龄的患者可采取保 守治疗，但是对于 Neer 分型的三、四部分骨折而言非手术治

10、疗 的效果差， 容易产生肱骨头坏死、 肩关节僵硬等诸多并发症 2 ， 严重影响患者的生活质量， 因此对于身体条件允许的患者应尽量 选择手术治疗 5 ，在手术方式的选择上， 对于部分 Neer 分型为 三部分骨折且骨质较好的患者可采取PHILOS钢板螺钉固定6，但是对于大多数 Neer 分型的三、四部分骨折患者而言，近年来 使用逐渐增多的半肩关节置换术可以明显改善其肩关节功能7老年肱骨近端骨折患者大部分都存在一些的内科疾病8 ，在本组的 12例病例中就有 9 例高血压患者， 2 例糖尿病患 者，所有病例术前均常规行血液学检查及心肺功能、骨密度、 X 片、三维CT检查，入院后行患肢皮肤牵引以减轻疼

11、痛及消肿， 会同相关科室协助处理内科疾病。 本组的12例病例，按Neer分 型，三部分骨折 4例，四部分骨折 8 例。所有患者术前均嘱其吹 气球、雾化吸入等以锻炼肺功能、预防肺部感染，等局部肿胀消 退后再行手术治疗，11例患者在伤后7d10d内行手术治疗，1 例患者因合并脑外伤在伤后第 18d行手术治疗，超过2w的骨折， 出血量会明显增加 9 ，手术风险相应增加。在行半肩关节手术的过程中应注意以下几个方面的问题。 首 先要选择合适大小的假体： 取出肱骨头后测量其大小， 即使是粉 碎的肱骨头也应尽量将其骨折块复位后评估头的大小， 依此选择 大小接近的肱骨头假体， 过小的假体会导致肱骨头假体与关节

12、盂 的接触面积相对变小， 肩关节的稳定性受到影响， 脱位风险增加； 过大的肱骨头假体使肩关节周围软组织张力过大， 限制了肩关节 的活动，影响术后肩关节的功能恢复， 因此大多数学者认为 10 ： 在两种假体均可满足的前提下选择小号的假体有利于术后肩关 节功能的恢复。其次，假体要置于合适的深度及角度：肱骨头假 体最理想的高度应位于大结节上方约23mn处，通过临时复位大小结节以确定假体的置入深度来定位肱骨头假体的高度， 同时通 过触及肱骨内外髁的位置来使肱骨头假体维持 30°40°左右的 后倾， 这对于维持肩周软组织的张力、 恢复肩关节的最大功能非 常重要。术后合理的康复锻炼对于肩关节的功能恢复非常重要， 应根 据不同的患者制定个性化的治疗方案 11 ，对于一些对疼痛耐受 力好的患者， 术后拔除引流管后即可鼓励行患肢钟摆样运动， 术 后 1w 开始行肩关节被动前后屈伸、外展等锻炼，术后 68w 后 X 片证实大结节处有明显骨痂形成后可进一步加强肩关节的活动， 术后一般于14d左右拆除缝线，积极的康复锻炼能够避免肩关节 的粘连， 最大限度的恢复肩关节功能。 患者出院后每 1 个月来院 复查一次，观察人工关节的位置及指导康复锻炼。此外，老年患者大多术后精神、食欲欠佳，在积极治疗内科 疾病的同时应维持水电解质的平衡，注意适当补液及营养支持