中医内科学课件脾胃病证-5噎膈

1、脾胃病证脾胃病证第五节第五节 噎膈噎膈概概 述述 一、定义：一、定义：是由于食管狭窄或食管干涩而造成的以是由于食管狭窄或食管干涩而造成的以吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，或食而复出的疾吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，或食而复出的疾患。噎即患。噎即噎塞，指吞咽之时哽噎不顺；膈为格噎塞，指吞咽之时哽噎不顺；膈为格 拒，指饮食不下。噎虽可单独出现，而又每为膈拒，指饮食不下。噎虽可单独出现，而又每为膈的前驱表现，故临床往往以噎膈并称。的前驱表现，故临床往往以噎膈并称。二、历史沿革二、历史沿革 （一）病因病机（一）病因病机1.1.膈之病名，首见于膈之病名，首见于内经内经。素问素问阴阳别论阴阳别论云：云：“三阳结

2、，谓之膈。三阳结，谓之膈。” ” 2.2.素问素问通评虚实论通评虚实论曰：曰：“隔塞闭绝，上下不通，隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。则暴忧之病也。”明确指出了发病脏腑与大肠、小肠、明确指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病膀胱有关，精神因素对本病 的影响甚大。的影响甚大。 3.3.隋隋巢元方将噎膈分为气、忧、食、劳、思五噎；巢元方将噎膈分为气、忧、食、劳、思五噎； 4.4.叶天士叶天士临证指南医案临证指南医案噎膈反胃噎膈反胃又明确指出噎膈又明确指出噎膈的病机为的病机为“脘管窄隘。脘管窄隘。”这些理论对指导临床实践具有这些理论对指导临床实践具有重要意义。重要意义。5.5.丹溪在丹

3、溪在脉因证治脉因证治噎膈噎膈中提出中提出“润养津血，降润养津血，降火散结火散结”的治疗大法。的治疗大法。6.6.明代张景岳的明代张景岳的景岳全书景岳全书对噎膈的病因病机进行对噎膈的病因病机进行了全面论述并指出其证候特征。了全面论述并指出其证候特征。三、范围三、范围根据噎膈的临床表现，西医学中的食道癌、贲根据噎膈的临床表现，西医学中的食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食管憩门癌、贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食管憩室、食道炎、食道狭窄、胃神经官能症等，均室、食道炎、食道狭窄、胃神经官能症等，均可参照本节内容辨证论治。可参照本节内容辨证论治。 病因病机病因病机病病 因因 1 1饮食不节饮食

4、不节2 2七情内伤七情内伤3 3、久病年老、久病年老饮食不节饮食不节脾失健运脾失健运湿聚为痰湿聚为痰七情内伤七情内伤气失调达气失调达气滞血瘀气滞血瘀气郁化火气郁化火久病年老久病年老肾阴不足不能濡肾阴不足不能濡养肾阳不足不能养肾阳不足不能温煦温煦气滞、痰阻、血瘀气滞、痰阻、血瘀食管狭窄、胃失通降、津液干涸食管狭窄、胃失通降、津液干涸噎嗝噎嗝二、病机二、病机 病因病机小结 1、噎膈的基本病变与发病机理总属气、痰、瘀 交结，阻隔于食道、胃脘而致 。 2、病位在食道，属胃所主。 3、病变脏腑与肝、脾、肾三脏有关 。 4、病性：本虚标实。诊查要点诊查要点 一、诊断依据 1轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感

5、或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感。 2重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。 3病人常有情志不畅、酒食不节，年老肾虚等病史。二、病证鉴别二、病证鉴别相同点：相同点： 两者皆有食入即吐的症状。两者皆有食入即吐的症状。 病机：病机： 噎膈多系阴虚有热噎膈多系阴虚有热 反胃多属阳虚有寒反胃多属阳虚有寒 症状特点：噎膈主要表现为吞咽困难，阻塞不下，症状特点：噎膈主要表现为吞咽困难，阻塞不下，旋旋 食旋吐，或徐徐吐出；食旋吐，或徐徐吐出； 反胃主要表现为食尚能人，但经久复出，反胃主要表现为食尚能

6、人，但经久复出， 朝食暮吐，暮食朝吐。朝食暮吐，暮食朝吐。 1 1、噎膈与反胃、噎膈与反胃相同点：两者皆可有食人即吐的症状相同点：两者皆可有食人即吐的症状 病机：噎嗝为气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘而致病机：噎嗝为气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘而致 梅核气则系气逆痰阻于咽喉，多为肝郁而致梅核气则系气逆痰阻于咽喉，多为肝郁而致 症状特点：噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困难。症状特点：噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困难。 梅核气则系气逆痰阻于咽喉，为无形之气，梅核气则系气逆痰阻于咽喉，为无形之气， 无吞咽困难及饮食不下的症状。无吞咽困难及饮食不下的症状。 2 2、噎膈与梅核气、噎膈与梅核气辨证

7、论治辨证论治 一、辨证要点一、辨证要点 1 1、辩虚实、辩虚实 2 2、辩病邪虚实、辩病邪虚实二、治疗原则本病的治疗应权衡本虚标实的程度，酌情处理。1、初期重在治标，宜理气、化痰、消瘀、降火为主；2、后期重在治本，宜滋阴润燥，或补气温阳为主。3、噎膈之病，病机复杂，虚实每多兼夹，当区别主 次兼顾。三、证治分类三、证治分类 1 1、痰气交阻证、痰气交阻证 主证：吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅主证：吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎；时稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎； 兼证：口干咽燥，大便艰涩；兼证：口干咽燥，大便艰涩；

8、舌脉：舌质红，苔薄腻，脉弦滑。舌脉：舌质红，苔薄腻，脉弦滑。 证机概要：肝气郁结，痰湿交阻，胃气上逆。证机概要：肝气郁结，痰湿交阻，胃气上逆。 治法：开郁化痰，润燥降气。治法：开郁化痰，润燥降气。 代表方：启膈散加减。代表方：启膈散加减。 2 2津亏热结证津亏热结证 主证：食人格拒不下，入而复出，甚则水饮难进，主证：食人格拒不下，入而复出，甚则水饮难进，心烦口干，脘灼热，大便干结如羊矢；心烦口干，脘灼热，大便干结如羊矢； 兼证：形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤；兼证：形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤； 舌脉：舌质光红，干裂少津，脉细数。舌脉：舌质光红，干裂少津，脉细数。 证机概要：气郁化火，阴津枯竭，

9、虚火上逆，胃失证机概要：气郁化火，阴津枯竭，虚火上逆，胃失润降。润降。 治法：滋阴养血，润燥生津。治法：滋阴养血，润燥生津。 代表方：沙参麦冬汤加减。代表方：沙参麦冬汤加减。 3 3瘀血内结证瘀血内结证 主证：饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤主证：饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移；豆汁，胸膈疼痛，固着不移； 兼证：肌肤枯燥，形体消瘦；兼证：肌肤枯燥，形体消瘦； 舌脉：舌质紫暗，脉细涩。舌脉：舌质紫暗，脉细涩。 证机概要：蓄瘀留着，阻滞食道，通降失司，肌肤失证机概要：蓄瘀留着，阻滞食道，通降失司，肌肤失养。养。 治法：滋阴养血，破血行瘀。治法：滋阴养血，破血行瘀。 代表方：通幽汤加减代表方：通幽汤加减 4 4气虚阳微证气虚阳微证 主证：水饮不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足肿，主证：水饮不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足肿，面色咣白，形寒气短；面色咣白，形寒气短； 兼证：精神疲惫，腹胀；兼证：精神疲惫，腹胀； 舌脉：舌质淡，苔白，脉细弱。舌脉：舌质淡，苔白，脉细弱。 证机概要：脾肾阳虚，中阳衰微，温煦失职，气证机概要：脾肾阳虚，中阳衰微，温煦失职，气不化津。不化津。 治法：温补脾肾。治法：温补脾肾。 代表方：补气运脾汤加减。代表方：补气运脾汤加减。 预防调护预防调护 1改善不良饮食