冠状动脉性心脏病规范化诊治

1、冠状动脉性心脏病简称冠心病。 指由于脂质代谢不正常， 血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，称为动脉粥样硬化病变。这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。疾病分类一、隐匿型患者有冠状动脉硬化，但病变较轻或有较好的侧支循环，或患者痛阈较高因而无 疼痛症状。二、心绞痛型在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、短暂的缺血与 缺氧的临床综合征。三、心肌梗死型在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断， 使相应的心肌严 重而持久地急性缺血导致心肌坏死。四、心力衰竭型（缺血性心肌病）心肌纤维化,

2、心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或大面积心肌梗死后，以致纤维组织增生所致。五、猝死型分类标准患者心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉 痉挛或栓塞，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失致病原因冠心病的主要病因是冠状动脉粥样硬化，但动脉粥样硬化的原因尚不完全清楚， 可能是多种因素综合作用的结果。 认为本病发生的危险因素有：年龄和性别（45 岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性），家族史（父兄在 55岁以前，母 亲/姐妹在65岁前死于心脏病），血脂异常（低密度脂蛋白胆病醇LDL-C过高， 高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过低），高血压,尿糖病

3、，吸烟，超重，肥胖，痛风， 不运动，等。发病机制由于脂质代谢异常,血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上， 在动脉内膜一 些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄， 使血流受阻，导致心脏缺血,产生心绞痛。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂、 就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少见发病机制是冠状动脉痉挛 (血管可以没有粥样硬化)，产生变异性心绞痛，如果痉挛超过30分钟，也会导致急性心肌梗死(甚至猝死)。1疾病症状临床分为隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型(缺血性心肌病)、猝死 型五个类型。其中最常见的是心绞痛型，最严重的是心

4、肌梗死和猝死两种类型。心绞痛是一组由于急性暂时性心肌缺血、缺氧所起的症候群：(1)胸部压迫窒息感、闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛，一般疼痛持续1-5分钟，偶有长达15分钟，可自行缓解；(2)疼痛常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指；(3)疼痛在心脏负担加重(例如体力活动增加、过度的精神刺激和受寒)时出现，在休息或舌下含服硝酸甘油数分钟后即可消失；(4)疼痛发作时，可伴有(也可不伴有)虚脱、出汗、呼吸短促、忧虑、心悸、 恶心或头晕症状。心肌梗塞是冠心病的危急症候，通常多有心绞痛发作频繁和加重作为基础， 也有 无心绞痛史而突发心肌梗塞的病例(此种情况最危险，常因没有防备而造成猝死) 心肌梗塞的表现为

5、:(1)突发时胸骨后或心前区剧痛，向左肩、左臂或他处放射，且疼痛持续半小时以上，经休息和含服硝酸甘油不能缓解；(2)呼吸短促、头晕、恶心、多汗、脉搏细微；(3)皮肤湿冷、灰白、重病病容；(4)大约十分之一的病人的唯一表现是晕厥或休克一典型症状冠心病的诊断主要靠临床表现(病人症状)。当一个具有冠心病发病基础(年龄 较大，多重危险因素)的患者出现具有下列特征的胸痛时，要高度怀疑冠心病。(1)疼痛部位：胸骨后；(2)放射：向下颌、左上肢、左肩；(3)性质：压榨性，烧灼样；(4)持续时间：1-5分，不超过15分；(5)诱因：劳累、寒冷或饱餐；(6)缓解方式：休息、舌下含化硝酸酯类(1-3分)。辅助检查

6、一、普遍心由图大部分耐心病病人,没有症状发作时的心电图都是正常的，或基本正常。所以， 心电图正常不能排除耐心病那么，冠心病心绞痛的心电图特点是什么呢？一一当出现心绞痛症状时，发生暂时的 T波倒置，或ST段压低（下移）；当症状消 失后（经过休息或含化硝酸甘油片），心电图恢复正常。当然，少数情况下发生较严重的缺血（如时间超过十五分钟），心电图异常可以持续较长时间（数天）。 相反，病人没有明显的症状，而心电图长期的异常（多数为T波倒置，或伴ST段压低），多数不是冠心病，可能为心肌病，高血压性心脏病,也常见于正常人。 有些人心电图T波倒置30多年，也没有发现什么器质性的心脏疾病。一些基层医院，把体检发

7、现的心电图的轻微异常（T波的低平或倒置）诊断为“立 肌缺血”。如果这些所谓的异常与胸痛、胸闷症状没有关联，一般没有临床意义。 千万不能随意扣帽子“心肌缺血”。二、平板运动试验（心电图运动试验） 它诊断冠心病的准确性在70%右。当然，运动试验有一定风险，有严格的适应 证和禁忌症。如急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、没有控制的高血压、心力衰竭、 急性心肺疾病等属于运动试验的绝对禁忌症。三、心肌核素灌注扫描（核医胃 它诊断冠心病（心绞痛）的准确性也是70%但确诊心肌梗死的准确性接近 100% 四、冠状动脉CTA它诊断冠心病的准确性达90犯上，可以检测出其他检查无法发现的早期动脉硬 化症。五、动态心电图（

8、Holter ）（1）记录各种心律失常；十二导联HOLTER:记录无痛性心肌缺血；比较胸痛时有无S-T段压低，以明 确胸痛的性质；（3）胸痛时伴S-T段抬高，有助于确诊冠状动脉痉挛（变异型心绞痛）。六、超声心动图是诊断心脏疾病极其有价值的一项检查。（1）确诊或排除多种器质性心脏病（先心病，风心病，心肌病）；（2）冠心病心绞痛：绝大多数病人超声心动图是正常的；（3）急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死：有明确的室壁运动异常，超声心动图可 以确诊这两类疾病。疾病鉴别心绞痛与急性心肌梗死、肋间神经痛及肋软骨炎相鉴别。心肌梗死与心绞痛、急性心包炎、急性肺栓塞及主动脉夹层相鉴别。3急救措施 休息和舌下含化硝酸甘

9、油。一旦发生了心绞痛的症状，要立即休息，同时要舌下 含化一片硝酸甘油，一般经休息或含化硝酸甘油，通常一两分钟内心绞痛就可以 缓解。也可含化或服用中药复方丹参滴丸或救心丸， 但其缓解心绞痛需要的时间 较长。如果含化硝酸甘油五分钟仍不缓解， 可再含化一片硝酸甘油。如果是初次 发生了心绞痛，无论药物能否缓解，均需尽快到医院去就医，因为初次发生心绞 痛，有发牛心肌梗塞的危险性。疾病治疗 药物治疗硝酸酯类，如硝酸甘油，消心痛，欣康，长效心痛治。他汀类降血脂药,如立普妥，舒降之，洛伐他丁，可延缓或阻止动脉硬化进展。抗血小板制剂，阿司匹林每日100-300mg终生服用。过敏时可服用抵克立得或 波立维。B-受

10、体阻滞剂，常用的有倍他乐克，阿替乐尔，康可。钙通道阻滞剂，冠状动脉痉挛的病人首选，如合心爽，拜心同。手术治疗（冠状动脉搭桥术 主动脉-冠状动脉旁路移植手术）冠状动脉搭桥术是从患者自身其他部位取一段血管， 然后将其分别接在狭窄或堵 塞了的冠状动脉的两端，使血流可以通过“桥”绕道而行，从而使缺血的心肌得 到氧供，而缓解心肌缺血的症状。这一手术属心脏外科手术，创伤较大，但疗效确切。主要用于不适合支架术的严 重冠心病患者（左主干病变，慢性闭塞性病变，糖尿病多支血管病变）。介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（PCI）:支架术）介入治疗不是外科手术而一种心脏导管技术，具体来讲是通过大腿根部的股动脉或手腕上的槎

11、动脉，经过血管穿刺把支架或其它器械放入冠状动脉里面，达到解除冠状动脉狭窄的目的。介入治疗的创伤小，效果确切，风险小（1%）普通金属裸支架的再狭窄率为 15%-30%药物涂层支架的应用进一步改善了支架术的长期疗效，一般人群再狭 窄率3%糖尿病/复杂病变约为10%其效果可与冠状动脉搭桥手术相媲美。其他治疗运动锻炼疗法谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的发展，提高体力活动的耐受量而改善症状。14编辑本段疾病预后本病的预后随病变的部位、程度、血管狭窄发展速度、受累器官受损情况和有无 并发症而不同。有相关研究显示1,通过对冠心病患者的教育和管理，可以明显改善冠心病等心 血管疾病的预后，也就是强

12、调“心脏康复”的重要性。心脏康复要求保证使心脏病人获得最佳的体力、精神及社会状况的总和，从而使 病人通过自己的努力在社会上重新恢复尽可能的正常位置，并能自主生活。心脏康复的目标是使患者恢复到最佳生理、 心理和职业状态，防止冠心病或有高 度易患因素的患者动脉粥样硬化的进展，并且减少冠心病猝死或再梗塞的危险性， 缓解心绞痛。心脏康复的最终目的是尽量延长患者的寿命，并恢复患者的活动和 工作能力。因此，指导院外患者的用药及生活方式，进而控制血压、血脂、血糖等风险因素， 从而降低冠脉的冉狭窄率，降低医疗成本就显得十分重要。编辑本段疾病预防预防方法预防冠心病首先要从生活方式和饮食做起， 主要目的是控制血压

13、、血脂、血糖等， 降低心脑血管疾病复发的风险。(1)起居有常。早睡早起，避免熬夜工作，临睡前不看紧张、恐怖的小说和电 _ 规。(2)身心愉快。忌暴怒、惊恐、过度思虎以及过喜。(3)控制饮食。饮食且清淡，易消化，少食油腻、脂肪、糖类。要用足够的蔬 菜和水果，少食多餐，晚餐量少，为宜喝浓茶、咖啡。(4)戒烟少酒。吸烟是造成心肌硬塞、中风的重要因素，应绝对戒烟。少量饮 啤酒、黄酒、葡萄酒等低度酒可促进血脉流通,气血调和，但不能喝烈性洒。(5)劳逸结合。避免过重体力劳动或突然用力，饱餐后不宜运动。(6)体育锻炼。运动应根据各人自身的身体条件、兴趣爱好选择，如打太极拳、 乒乓球、健身操等。要量力而行，使

14、全身气血流通，减轻心脏负担。预防药物用药预防也是冠心病的疾病管理中的一部分，主要指冠心病二级预防的ABCDE所谓二级预防、指在有明确冠心病的患者(包括支架术后和搭桥术后)，进行药 物和非药物干预，来延缓或阻止动脉硬化的进展。甚语国家总结为ABCDE1方面: A:血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与阿司匹林(Aspirin )。B: B 阻滞齐1J ( B blocker )与控制血压(Bloodpressurecontrol )。C:戒烟(Cigarettequitting )与降胆固醇(Choles terol lowering )。D:合理饮食(Diet )与控制糖尿病(Diabetesc

15、ontrol )。E: 运动(Exercise ) 与教育(Education )。阿司匹林的作用是抗血小板聚集。服用阿司匹林的患者，心血管病发生率和死亡 率均显著下降。每5000例接受阿司匹林治疗的患者中，会出现 1例呕血的副作 用，但每年可阻止95例严重心血管事件发生。痛风病人不宜使用阿司匹林，因阿司匹林会抑制尿酸排泄。对痛风病人和其他各种原因确实不能耐受阿司匹林者,改为波立维 75mg每日一次。阿司匹林每天服75150毫克用于冠心病二级预防；对急性心肌梗死、急性缺血性卒中和不稳定心绞痛急性发作期，可把剂量增至每日150300毫克。1并发症一、乳头肌功能失调或断裂二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂 并关闭不全。二、心脏破裂常在心肌梗死1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压 塞