神经外科个病种临床路径

1、实用文档颅骨凹陷性骨折临床路径（2010年版）一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10: S02.902）行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术（ICD-9-CM-3 : 02.02-02.06）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编 著，人民卫生生版社）、临床技术操作规范-神经外科分册 （中华医学会编著，人民军医生版社）、王忠诚神经外科学 （王忠诚主编，湖北科学技术生版社）、神经外科学（赵继宗主编，人民卫生生版社）。1 .临床表现:（1）病史：多有头部外伤病史；（2）头皮血肿：在受力点有头皮血肿或

2、挫伤；（3）局部下陷：急性期可检查由局部骨质下陷；（4）局灶性症状：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑 膜，损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等相应症状。2 .辅助检查：（1）头颅X线平片：包括正位、侧位和骨折部位切线 位平片，后者可显示骨折片陷入颅内深度；（2）头颅CT扫描（含骨窗像）：凹陷骨折征象，平扫 可除外有无继发颅内异常；（3）血常规。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编 著，人民卫生生版社）、临床技术操作规范-神经外科分册 （中华医学会编著，人民军医生版社）、王忠诚神经外科学 （王忠诚主编，湖北科学技术生版社）、神经外科学（赵继宗主编，人

3、民卫生生版社）。1 .颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度1cm,临床由现局灶性症状或颅内压增高症状者，需行凹陷骨折整复 术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铳（或锯）下 骨瓣，将其整复成形再复位固定；粉碎性凹陷骨折，手术摘 除游离骨片，保留带有骨膜的骨片，缩小日后需修补的面积， 需向家属交待病情及围术期可能由现的并发症。2 .大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折，如无明显临床症 状，即使下陷较深仍可观察，待充分准备后择期手术；重要 功能区的凹陷骨折，当骨折片压迫导致神经功能障碍，如偏 瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。3 .合并脑损伤或凹陷面积大，导致颅内压增高、CT显示中线结构移位、由现脑疝征

4、象者，行开颅去骨瓣减压术。4 .开放性粉碎性凹陷性骨折者，行手术清创及骨片清除 术。5 .手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾 病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分 告知风险，履行签字手续，并予严密观察。6 .对于严密观察、保守治疗的患者，如由现颅内压增高 征象应行急诊手术。（四）标准住院日为 9天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断符合ICD-10: S02.902颅骨凹陷性骨折疾病 诊断编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特 殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。3 .当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死

5、状态，不进入此路径。（六）术前准备（适于急诊手术）。1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线平片；（4）头颅CT扫描（含骨窗像）。2 .根据患者病情，建议选择的检查项目：（1）颈部CT扫描、X线平片；（2）腹部B超;（3）年龄65岁的患者，行心肺功能评估、超声心动图。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药。根据伤口有无污染和感染决定抗菌药物 使用时间。（八）手术日为入院当天行急诊手术。1 .麻醉方式：全身麻醉

6、。2 .手术方式：颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术。3 .手术内置物：颅骨、硬脑膜修复材料、颅骨固定材料等。4 .术中用药：抗菌药物、脱水药。5 .输血：根据手术失血情况决定。（九）术后住院恢复w 8天。1 .必须复查的检查项目：术后当日和术后第7天复查头标准文案颅CT （加骨窗像）（如患者病情发生急剧变化，随时安排复 查）；血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。2 .根据患者病情，建议可选择的检查项目： 头颈部MRI、 胸腹部X线平片、腹部B超。3 .术后用药：抗菌药物、脱水药，有严重脑挫裂伤者可 使用抗癫痫药7天。（十）由院标准。1 .患者病情稳定，体温正常，手术切口愈

7、合良好；生命体征平稳。2 .没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。（十一）变异及原因分析。1 .术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤和颅内高压等， 严重者需要再次开颅手术， 导致住院时间延长，费用增加。2 .术后切口、颅骨或颅内感染，内置物排异反应，由现严重神经系统并发症，导致住院时间延长与费用增加。3 .伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。4 .非急诊患者不纳入本路径。、颅骨凹陷性骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10: S02.902）行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术（ ICD-9-CM-3 :02.02

8、-02.06）。患者姓名： 性别： 年龄： _ 门诊号： 住院号： 住院日期： 年_月_日出院日期： 年月 日标准住院日：9天时间住院第1日 （手术当日）住院第2日 （术后第1天）主 要 诊 疗 工 作病史采集，体格检查，完成病历书写相关检查上级医师查看患者，制订治疗方案，完善术前准备向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书安排急诊手术术后观察切口敷料情况； 观察神经功能恢复情况完成手术记录及术后记录向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项临床观察神经功能恢复情况 伤口换药，观察伤口敷料情况 复查术后头颅CT 复查血常规及血生化 完成病程记录重 点 医 嘱长期医嘱（术前）： 术前禁食水临时

9、医嘱（术前）：备皮抗菌药物皮试急查血常规、凝血功能、 肝肾功能、血电解质、血 糖，感染性疾病筛查 头颅X线平片、CT扫描 心电图、胸部X线平片长期医嘱（术后）： 一级护理 禁食水 生命体征监测 术中用抗菌约物 补液治疗临时医嘱（术后）： 根据病情需要卜 达相应医嘱长期医嘱：一级护理术后流食补液治疗生命体征监测抗菌约物抗癫痫治疗（酌情）临时医嘱：头颅CT血常规肝肾功能+电解质换药主要护理工作入院护理评估及宣教、手术前宣教 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 元成术前准备遵医嘱给药术后心理护理及生活护理完成护理记录观察患者一般状况及神经系统功能恢 复情况观察记录患者神

10、志、瞳孔、生命体征以 及手术切口后无渗血渗液遵医嘱给药预防并发症护理术后心理、基础护理遵医嘱留取化验标本，监测指标变化 完成护理记录病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第3日 （术后第2天）住院第4日（术后第3天）住院第5日 （术后第4天）主 要 诊 疗 工 作临床观察神经功能恢复情况完成病程记录拔除引流（酌情）伤口换药（根据内尢引流定）临床观察神经功能恢复情 况完成病程记录停抗菌药物临床观察神经功能恢复情况上级医师查房完成病程记录重 点 医 嘱长期医嘱：普食一级护理临时医嘱：根据病情需要卜达相应 医嘱长期医嘱：普食一级护理临时医嘱：根据病情

11、需要卜达相应医 嘱长期医嘱：普食一级护理临时医嘱：根据病情需要卜达相应 医嘱主要护理工作观察患者一般状况及神 经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳 孔、生命体征以及手术切 口后无渗血渗液 预防并发症护理 完成用约及术后宣教 术后心理、基础护理 完成护理记录观察患者一般状况及神经 系统功能恢复情况观察记录患者神志、 瞳孔、 生命体征以及手术切M 无渗血渗液预防并发症护理术后心理、基础护理根据患者病情需要完成护 理记录观察患者一般状况及切 口情况观察神经系统功能恢复 情况预防并发症护理 协助患者进行肢体活动 根据患者病情需要完成 护理记录病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.

12、2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第6日 （术后第5天）住院第7日 （术后第6天）住院第8日 （术后第7天）住院第9日（术后第8天）主 要 诊 疗 工 作临床观察神经功能 恢复情况伤口换药，观察切 口敷料情况完成病程记录 查看化验结果临床观察神经功 能恢复情况 完成病程记录临床观察神经功 能恢复情况 复查头颅CT 完成病程记录根据切口情况予 以拆线或延期门 诊拆线确定患者能否出 院向患者交代出院 注意事项、复查 日期通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录重 点 医 嘱长期医嘱：普食二级护理临时医嘱：换药血常规、肝肾功能+ 电解质长期医嘱： 普食 二级护理长期医嘱：普食二级护

13、理临时医嘱：头颅CT通知出院 出院带药主要护理工作观察患者一般状况 及切口情况观察神经系统功能 恢复情况预防并发症护理协助患者进行肢体活动根据患者病情需要 完成护理记录观察患者一般状 况及切口情况 观察神经系统功 能恢复情况 协助患者进行肢 体活动出院指导 根据患者病情需 要完成护理记录观察患者一般状 况及切口情况 观察神经系统功 能恢复情况 协助患者进行肢 体活动根据患者病情需 要完成护理记录完成出院指导 帮助患者办理出 院手续病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径（2010年

14、版）一、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10: S06.501） 行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9CM-3: 01.3101 ）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编 著，人民卫生生版社）、临床技术操作规范-神经外科分册 （中华医学会编著，人民军医生版社）、王忠诚神经外科学 （王忠诚主编，湖北科学技术生版社）、神经外科学（赵继宗主编，人民卫生生版社）。1 .临床表现:（1）病史：一般都有外伤史，临床症状较重，并迅速 恶化，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，伤后短时间内可 发展为濒死状态；（2）意识障碍：

15、伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷 相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少由现中间清醒期；（3）颅内压增高表现：颅内压增高症状由现较早，其 间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显（ Cushing' s反 应）；(4)脑疝症状：生现较快，尤其是特急性创伤性硬脑 膜下血肿，一侧瞳孔散大后短时间内由现对侧瞳孔散大，并 由现去脑强直、病理性呼吸等症状；(5)局灶症状：较多见，早期即可因自脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。2 .辅助检查：(1)头颅CT扫描(带骨窗像)：是诊断的主要依据，表 现为脑表面的新月形高密度影；(2)头颅X线平片：半数患者可见颅骨骨折，包括线 性骨折或凹线性骨折，部位可与血

16、肿部位不一致。(三)选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册(中华医学会编 著，人民卫生生版社)、临床技术操作规范-神经外科分册 (中华医学会编著，人民军医生版社)、王忠诚神经外科学 (王忠诚主编，湖北科学技术生版社)、神经外科学(赵继宗主编，人民卫生生版社)。1.手术治疗：创伤性急性硬脑膜下血肿诊断明确，有以 下情况者应行硬脑膜下血肿清除术：(1)有明显颅内压增高症状和体征，意识障碍或症状 进行性加重，或由现新的阳性体征、再昏迷。(2) CT扫描提示脑受压明显，大脑中线移位5mm(3)幕上血肿量30ml或幕下血肿量 10ml。2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾 病

17、），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分 告知风险，履行签字手续，并予严密观察。（四）标准住院日为W 14天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断符合ICD-10: S06.501创伤性急性硬脑膜下 血肿疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特 殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。3 .当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。（六）术前准备（入院当天）。1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性 疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心

18、电图、胸部X线平片；（4）头颅CT扫描（含骨窗像）。2 .根据患者病情，建议选择的检查项目：（1）颈部CT扫描、X线平片。（2）腹部B超，心肺功能评估。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药。建议使用第一、二代头抱菌素，头抱曲 松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（八）手术日为入院当天。1 .麻醉方式：全身麻醉。2 .手术方式：硬脑膜下血肿清除术。3 .手术内置物：硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流 系统等。4 .术中用药：抗菌药物、脱水药、止血药，酌情应用抗 癫痫药和激素。5 .输血：根据手术失血情况决定。（九）术后

19、住院恢复w 13天。1 .必须复查的检查项目：24小时之内及由院前根据具体 情况复查头颅 CT 了解颅内情况；血常规、尿常规、肝肾功 能、血电解质。2 .根据患者病情，建议可选择的检查项目：颈部 CT （加 骨窗像）、胸腹部X线平片或CT,腹部B超。3 .术后用药：抗菌药物、脱水药，酌情应用预防性抗癫 痫药及激素。4 .每2-3天手术切口换药1次。5 .术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。（十）由院标准。1 .患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。2 .体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。3 .仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不 能短时间恢复者，没有需

20、要住院处理的并发症和/或合并症,可以转院继续康复治疗。（十一）变异及原因分析。1 .术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑 内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间 延长，费用增加。2 .术后切口、颅内感染、内置物排异反应，生现严重神 经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。3 .伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单适用对象：第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10: S06.501 ）行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9-CM-3: 01.3101 ）患者姓名： 性别： 年龄: _ 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日

21、而£日期：年 月 后宿隹住院日：W 14天时间住院第1日 （手术当天）住院第2日 （术后第1天）住院第3日 （术后第2天）主 要 诊 疗 工 作病史采集，体格检查，完成病历书写术前相关检查上级医师查看患者,制定治疗方家，兀善木前准备向患若和/或家属交代病馆, 签署手术知情同意书全麻下硬脑膜卜血肿清除术 完成手术记录及术后记录临床观察神经系统功能变化情况术后观察引流液性状及记录 引流量（有引流管者）完成病程记录复查头颅CT,评价结果并及时 采取相应措施临床观察神经系统功能变化情 况观察切口敷料情况观察引流液性状及引流量（有 引流管者）完成病程记录重 点 医 嘱长期医嘱：一级护理禁食水临

22、时医嘱：备皮（剃头）抗菌药物皮试急查血常规、血型、凝血功能、 肝肾功能、电解质、血糖，感 染性疾病筛查头颅CT扫描心电图、胸部X线平片长期医嘱：一级护理禁食水抗菌约物脱水药输液治疗临时医嘱：头颅CT长期医嘱：一级护理术后流食/鼻饲抗菌约物脱水药输液治疗临时医嘱：放置胃管复查血常规、肝肾功能、凝血 功能主要护理工作入院护理评估及宣教观察患者一般状况及神经系统状况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征元成术前准备观察患者一般状况及神经系 统状况观察记录患者神志、瞳孔、生 命体征及切口敷料情况观察引流液性状及记量（有引 流管者）遵医嘱给药并观察用约后反应 预防并发症护理进行心理护理及基础护理 完成术后指导

23、及用药宣教 完成护理记录观察患者一般状况及神经系统 功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、生 命体征及切口敷料情况观察引流液性状及记量（有引 流管者）遵医嘱给药并观察用约后反应 遵医嘱完成化验检查进行心理护理及基础护理 预防并发症护理完成护理记录病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第4日 （术后第3天）住院第5日 （术后第4天）住院第6日 （术后第5天）住院第7日 （术后第6天）主 要 诊 疗 工 作临床观察神经系统功 能变化情况切口换药、观察切口情 况观察引流液性状及引 流量（有引流管者）有引流管者复查头颅 CT,根据结

24、果决定是否 拔除引流管完成病程记录根据病情停用抗菌药 物临床观察神经系统功 能恢复情况完成病程记录 根据病情停用抗菌药 物临床观察神经系统 功能恢复情况观察切口敷料情况 完成病程记录 查看化验结果 根据病情改脱水药 物临床观察神经系统功 能恢复情况观察切口敷料情况 完成病程记录 查看化验结果 根据病情调整脱水药 物重 点 医 嘱长期医嘱：一级护理术后流食/鼻饲抗菌药物（酌情停用）输液治疗临时医嘱：头颅CT长期医嘱：一级护理术后半流食/鼻饲抗菌药物（酌情停用）临时医嘱：血常规、肝肾功能、凝血功能长期医嘱：一级护理术后半流食/鼻饲 输液治疗长期医嘱：一级护理术后半流食/鼻饲 输液治疗主要护理工作观

25、察患者一般状况及 神经系统功能恢复情 况观察记录患者神志、瞳 孔、生命体征及切口敷 料情况有引流管者观察引流 液性状及记量遵医嘱给药并观察用 药后反应进行心理护理及基础 护理预防并发症护理完成护理记录观察患者一般状况及 神经系统功能恢复情 况观察记录患者神志、瞳 孔、生命体征及手术切 口敷料情况遵医嘱给药并观察用 药后反应遵医嘱完成化验检查 做好基础护理预防并发症护理完成护理记录观察患者一般状况 及切口情况观察神经系统功能 恢复情况及手术切 口敷料情况遵医嘱给药并观察 用约后反应做好基础护理 预防并发症护理 完成术后康复指导 协助患者肢体功能 锻炼观察患者一般状况及 切口情况观察神经系统功能恢

26、 复情况及手术切口敷 料情况遵医嘱给药并观察用 药后反应做好基础护理预防并发症护理 完成术后康复指导 协助患者肢体功能锻 炼病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第8日 （术后第7天）住院第9日 （术后第8天）住院第10日 （术后第9天）住院第11日（术后第10天）主要诊疗工作临床观察神经系统功 能恢复情况观察切口，根据情况予 以拆线根据病情停用脱水药完成病程记录复查头颅CTT,评价结果临床观察神经系统功能恢复情况观察切口，根据情况予 以拆线根据病情停用脱水药完成病程记录临床观察神经系统 功能恢复情况

27、观察切口，根据情况 予以拆线根据病情停用脱水药完成病程记录临床观察神经系统功 能恢复情况复查血常规、血生化 完成病程记录重 点 医 嘱长期医嘱：一级护理术后半流食/鼻饲输液治疗临时医嘱：头颅CT长期医嘱：一级护理术后半流食/鼻饲 输液治疗长期医嘱：一级护理术后半流食/鼻饲 输液治疗长期医嘱： 二级护理 饮食/鼻饲主要护理工作观察患者一般状况及 切口情况观察神经系统功能恢 复情况及手术切口敷 料情况遵医嘱给药做好基础护理预防并发症护理完成术后康复指导协助患者肢体功能锻 炼观察患者一般状况及 切口情况观察神经系统功能恢 复情况遵医嘱给药并观察用 药后反应做好基础护理预防并发症护理协助患者肢体功能锻

28、 炼观察患者一般状况 及切口情况观察神经系统功能 恢复情况遵医嘱给药 做好基础护理 预防并发症护理 协助患者肢体功能 锻炼观察患者一般状况及 切口情况观察神经系统功能恢 复情况做好基础护理预防并发症护理协助患者肢体功能锻 炼病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第12日 （术后第11天）住院第13日 （术后第12天）住院第14日 （术后第13天）主要诊疗工作临床观察神经系统功 能恢复情况复查血常规、血血生化 完成病程记录临床观察神经系统功能恢复情况复查血常规、血生化完成病程记录确定患者能否出院向患者交

29、代出院注意事项、复查日期通知出院处开出院诊断书完成出院记录重 点 医 嘱长期医嘱： 二级护理 饮食/鼻饲长期医嘱： 二级护理 饮食/鼻饲通知出院主要护理工作观察患者一般状况及 切口情况观察神经系统功能恢 复情况做好基础护理预防并发症护理协助患者肢体功能锻 炼观察患者一般状况及切口 情况观察神经系统功能恢复情 况遵医嘱完成化验检查做好基础护理协助患者肢体功能锻炼进行出院指导完成出院指导帮助患者办理出院手续病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径（2010年版）一、创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径标准住院流程

30、（一）适用对象。第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿（ICD-10: S06.401）行硬脑膜外血肿清除术（ICD-9-CM-3: 01.245 ）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编 著，人民卫生生版社）、临床技术操作规范-神经外科分册 （中华医学会编著，人民军医生版社）、王忠诚神经外科学 （王忠诚主编，湖北科学技术生版社）、神经外科学（赵继宗主编，人民卫生生版社）。1 .临床表现:（1）病史：一般均有外伤史，临床症状较重，并迅速 恶化，尤其是特急性创伤性闭合性硬膜外血肿，伤后短时间 内可发展为濒死状态；（2）意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷 相重叠，或昏迷

31、的程度逐渐加深；较少由现中间清醒期；（3）颅内压增高表现：颅内压增高症状由现较早，呕 吐和躁动较常见，生命体征变化明显（ Cushing' s反应）；(4)脑疝症状：生现较快，尤其是特急性创伤性闭合 性硬膜外血肿，一侧瞳孔散大后短时间内由现对侧瞳孔散 大，并由现去脑强直、病理性呼吸等症状；(5)局灶症状：较多见，早期即可因脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。2 .辅助检查：(1)头颅CT扫描(含骨窗像)：典型CT表现为颅骨内 板与脑表面间有一双凸镜形或梭形高密度影。CT检查可明确诊断、确定血肿部位、评估血肿量。骨窗像对诊断颅骨骨折 具有重要意义；(2)头颅X线平片：约90%勺病例合并有

32、颅骨骨折；(3)实验室检查：血常规。(三)选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册(中华医学会编 著，人民卫生生版社)、临床技术操作规范-神经外科分册 (中华医学会编著，人民军医生版社)、王忠诚神经外科学 (王忠诚主编，湖北科学技术生版社)、神经外科学(赵继宗主编，人民卫生生版社)。1 .创伤性闭合性硬膜外血肿诊断明确，选用骨瓣开颅血 肿清创术：(1)临床有颅内压增高症状或局灶性症状；(2)幕上血肿30mL融区血肿20mL幕下血肿10ml；（3）患者意识障碍进行性加重或由现昏迷者。2 .需向家属交待病情及围术期可能由现的并发症；3 .手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾

33、病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分 告知风险，履行签字手续，并予严密观察。4 .对于严密观察保守治疗的患者，如由现颅内压增高征 象、意识障碍进行性加重或新发神经系统局灶性症状，应当 立即复查头颅CT,并重新评价手术指征。（四）标准住院日为W 14天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断符合ICD-10: S06.401创伤性闭合性硬膜外 血肿疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特 殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。3 .当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。（六）术前准备（入院当天）。1 .必

34、需的检查项目：（1）血常规、尿常规，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性 疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等） ；（3）心电图、胸部X线平片；（4）头颅CT扫描（含骨窗像）。2 .根据患者病情，建议选择的检查项目：（1）颈部CT扫描、X线平片；（2）腹部B超，心肺功能评估。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药。建议使用第一、二代头抱菌素，头抱曲 松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（八）手术日为入院当天。1 .麻醉方式：气管插管全身麻醉。2 .手术方式：硬脑膜外血肿清除术。3 .手术内置物

35、：硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流 系统等。4 .术中用药：抗菌药物、脱水药、止血药，酌情应用抗 癫痫药物和激素。5 .输血：根据手术失血情况决定。（九）术后住院恢复w 13天。1 .必须复查的检查项目：24小时之内及由院前根据具体 情况复查头颅 CT 了解颅内情况；血常规、尿常规、肝肾功 能、血电解质。2 .根据患者病情，建议可选择的检查项目：颈部CT （加骨窗像）、胸腹部X线平片或CT,腹部B超。3 .术后用药：抗菌药物、脱水药，酌情应用预防性抗癫 痫药及激素。4 .每2-3天手术切口换药一次。5 .术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆 线时间。（十）由院标准。1 .患者病情稳

36、定，生命体征平稳，无明显并发症。2 .体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。3 .仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不 能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症,可以转院继续康复治疗。（十一）变异及原因分析。1 .术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑 内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间 延长，费用增加。2 .术后切口、颅骨或颅内感染、内置物排异反应，由现 严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。3 .伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。二、创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径表单适用对象：第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿（ICD

37、-10: S06.401 ）行硬脑膜外血肿清除术（ICD-9-CM-3: 01.245 ）患者姓名： 性别： 年龄: 门诊号： 住院号： 住院日期： 年_月_日 出院日期： 年月 日标准住院日：14天时间住院第1日 （手术当天）住院第2日 （术后第1天）住院第3日 （术后第2天）主 要 诊 疗 工 作病史采集，体格检查，完成病 历书写术前相关检查上级医师查看患者，制定治疗 方案，完善术前准备向患若和/或家属交代病馆, 签署手术知情同意书安排全麻卜骨瓣开颅血肿清除术临床观察神经功能恢复情况 完成手术记录及术后记录临床观察神经系统功能恢复情况切口换药观察切口情况观察引流液性状及引流量（有引流时）复

38、查头颅CT,评价结果并及时采取相应措施完成病程记录临床观察神经系统功能恢复情况观察切口敷料情况观察引流液性状及引流量， 决定是否拔除引流管（有引流时） 完成病程记录重 点 医 嘱长期医嘱：一级护理临时医嘱：备皮（剃头）抗菌药物皮试急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖感染性疾病筛查头颅CT扫描心电图、胸部X线平片长期医嘱：一级护理术后流食/鼻饲抗菌药物预防感染补液治疗临时医嘱：血常规、肝肾功、电解质、血糖头颅CT长期医嘱：一级护理术后流食/鼻饲补液治疗主要护理工作入院护理评估及宣教元成术前准备遵医嘱完成术前化验检查 观察患者一般状况及神经系 统状况观察记录患者神志、瞳孔、生 命体征及切口敷

39、料情况遵医嘱给药完成护理记录观察患者一般状况及神经系 统状况观察记录患者神志、瞳孔、 生命体征及切口敷料情况 观察引流液性状及记量（有 引流时）遵医嘱给药遵医嘱完成化验检查进行心理护理及基础护理预防并发症护理完成术后指导及用药宣教 完成护理记录观察患者一般状况及神经系统 功能恢复情况观祭记录患旧神志、口里孔、生叩体征及切口敷料情况观察引流液性状及记量 （有引流 时）遵医嘱给药进行心理护理及基础护理预防并发症护理完成护理记录病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第4日 （术后第3天）住院第5日 （术后第4天）住院

40、第6日 （术后第5天）住院第7日 （术后第6天）主 要 诊 疗 工 作临床观察神经系 统功能恢复情况 观察切口敷料情 况完成病程记录 根据病情停用抗 菌药物临床观察神经系统功 能恢复情况切口换药、观察切口 情况完成病程记录临床观察神经系统功能 恢复情况观察切口敷料情况完成病程记录查看化验结果临床观察神经系统功 能恢复情况根据切口情况予以拆 线或延期门诊拆线 完成病程记录重 点 医 嘱长期医嘱：一级护理术后半流食/鼻饲 抗菌药物（酌情停 用）补液治疗长期医嘱：一级护理术后半流食拔除引流管后，患者 情况允许，可停用抗 菌药物补液治疗长期医嘱：一级护理术后半流食补液治疗临时医嘱：复查血常规、肝肾功能

41、、 凝血功能长期医嘱：一级护理 术后普食补液治疗主要护理工作观察患者一般状 况及神经系统功 能恢复情况观察记录患者神 志、瞳孔、生命体 征及切口敷料情 况遵医嘱给药遵医嘱完成化验 检查进行心理护理及 基础护理预防并发症护理 完成护理记录观察患者一般状况及 神经系统功能恢复情 况观察记录患者神志、 瞳孔、生命体征及观 察切口敷料情况 遵医嘱给药预防并发症护理 基础护理完成护理记录观察患者一般状况及观 察切口敷料情况观察神经系统功能恢复 情况协助患者肢体功能锻炼 遵医嘱给药遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 基础护理观察患者一般状况及 观察切口敷料情况 观察神经系统功能恢 复情况协助患者肢体功能锻

42、 炼遵医嘱给药预防并发症护理基础护理病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第8日 （术后第7天）住院第9日 （术后第8天）住院第10日（术后第9天）住院第11日（术后第10天）主要诊疗工作临床观察神经系统 功能恢复情况根据切口情况予以 拆线或延期门诊拆 线复查头颅CT 完成病程记录临床观察神经系统 功能恢复情况评估复查CT结果临床观察神经系 统功能恢复情况临床观察神经系 统功能恢复情况重 点 医 嘱长期医嘱：一级护理术后普食补液治疗临时医嘱：头颅CT长期医嘱：一级护理术后普食长期医嘱：

43、一级护理术后普食长期医嘱：一级护理术后普食主要护理工作观察患者一般状况 观察切口敷料情况观察神经系统功能 恢复情况协助患者肢体功能锻炼遵医嘱给药预防并发症护理基础护理观察患者一般状况 及切口情况观察神经系统功能 恢复情况协助患者肢体功能锻炼预防并发症护理基础护理观察患者一般状 况及切口情况观察神经系统功 能恢复情况协助患者肢体功 能锻炼预防并发症护理基础护理观察患者一般状 况及切口情况观察神经系统功 能恢复情况协助患者肢体功 能锻炼预防并发症护理基础护理病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时

44、间住院第12日 （术后第11天）住院第12日 （术后第11天）住院第14日 （术后第13天）主要诊疗工作临床观察神经系统功能恢 复情况临床观察神经系统功能恢复 情况确定患者能否出院向患者交代出院注意事项、复查日期通知出院处开出院诊断书完成出院记录重 点 医 嘱长期医嘱：二级护理术后普食长期医嘱：二级护理术后普食通知出院主要护理工作观察患者一般状况及切口 情况观察神经系统功能恢复情 况协助患者肢体功能锻炼基础护理出院指导观察患者一般状况及切口情 况观察神经系统功能恢复情况 协助患者肢体功能锻炼 基础护理完成出院指导完成护理记录帮助患者办理出院手续病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口

45、有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名颅骨良性肿瘤临床路径(2010年版)一、颅骨良性肿瘤临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为颅骨良性肿瘤(ICD-10: D16.4)行单纯颅骨肿瘤切除术或颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术(ICD-9-CM-3 : 02.04-02.6 )。(二)诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册(中华医学会编 著，人民卫生生版社)、临床技术操作规范-神经外科分册 (中华医学会编著，人民军医生版社)、王忠诚神经外科学 (王忠诚主编，湖北科学技术生版社)、神经外科学(赵继宗主编，人民卫生生版社)。1 .临床表现:(1)病史：病程较长，常

46、偶然发现；(2)无痛或局部轻度疼痛及酸胀感包块；(3)部分较大的内生型肿瘤可产生脑组织受压引发的 局灶性症状如偏瘫、失语、同向性偏盲、癫痫发作等；(4)极少数巨大肿瘤可产生颅高压表现，如头痛、恶 心、呕吐、视物模糊等；(5)部分位于颅底的肿瘤可产生颅神经压迫症状，如 眼球运动障碍、面部感觉减退、听力减退等。2 .辅助检查：（1） 头颅CT扫描（加骨窗像检查）：表现为骨质增生 或破坏；如侵犯颅底，必要时可行三维 CT检查或冠状位扫 描；（2） X线平片检查：可表现为骨质增生或骨质破坏；（3） MRI检查可了解肿瘤侵入颅内程度。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会

47、编 著，人民卫生由版社、临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医生版社）、王忠诚神经外科学 （王忠诚主编，湖北科学技术生版社）、神经外科学（赵继宗主编，人民卫生生版社）。1 .对于肿瘤较大而影响外观、内生型肿瘤由现颅压高或 局灶性症状者应当行颅骨肿瘤切除术。术式包括单纯颅骨肿 瘤切除术、颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术。2 .手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾 病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分 告知风险，履行签字手续，并予严密观察。（四）标准住院日为W 14天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断符合ICD-10 : D16.4颅骨良性肿瘤疾病编码。

48、2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特 殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。（六）术前准备2天。1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等） ；（3）心电图、胸部X线平片；（4）头颅CT扫描（含骨窗像）、头颅X线平片、MRU2 .根据患者病情，建议选择的检查项目：DSA SPECT心肺功能评估（年龄65岁者）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1 .按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药。建议使用第一、二代头抱菌素，头抱曲 松等；明

49、确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2 .预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。（八）手术日为入院第 35天。1 .麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉。2 .手术方式：单纯颅骨肿瘤切除术、颅骨肿瘤切除术加 一期颅骨成形术（颅骨缺损大于3cm直径时）。3 .手术内置物：颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料4 .术中用药：抗菌药物、脱水药。5 .输血：根据手术失血情况决定。（九）术后住院恢复 710天。1 .必须复查的检查项目： 头颅CT,化验室检查包括血常 规、尿常规、肝肾功能、血电解质。2 .根据患者病情，建议可选择的复查项目：头颅MRU3 .术后用药：抗菌药物、脱水药、激素，根据病情可用 抗

50、癫痫药等。（十）由院标准。1 .患者病情稳定，生命体征平稳，体温正常，手术切口 愈合良好。2 .没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。（十一）变异及原因分析。1 .术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑 内血肿等并发症，严重者需要再次行开颅手术，导致住院时 间延长，费用增加。2 .术后切口、颅骨或颅内感染、内置物排异反应，由现 严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。3 .伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间 延长。、颅骨良性肿瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为颅骨良性肿瘤(ICD-10: D16.4)行单纯颅骨肿瘤切除术或颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术(ICD-9

51、-CM-302.04-02.6)患者姓名： 性别： 年龄： _ 门诊号： 住院号： 住院日期： 年_月_日出院日期： 年_月 日标准住院日：W 14天时间住院第1日住院第2日住院第3日/ zzpMz 十 (手木T天)主 要 诊 疗 工 作病史采集，体格检查，完 成病历书写术前相关检查上级医师查看患者，制定 治疗方家，兀善木前准备术前相关检查完善术前准备向患者和/或家属交代病 情，签署手术知情同意书安排次日手术安排全麻卜颅骨肿瘤切除 术临床观察神经系统功能情 况完成手术记录及术后记录 有引流者观察引流性状及 引流量长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：二级护理二级护理术前禁食水临时医嘱：备皮抗菌药物皮试一级护理重 点 医 嘱临时医嘱：血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查头颅CT扫描心电图、胸部X光片必要时行MRI及头部X线平片检查手术当大禁食水补液治疗临时医嘱